De fleste sykehus har system for rapportering av skader, uhell og avvik, men bruken må bedres

Fylkeslegene gjennomførte i 2000 og i første halvdel av 2001 felles systemtilsyn med kvalitetsutvalg i sykehus. Tilsynet viste at det er innført system for melding av skader, uhell, nestenuhell, feil og avvikshendelser i de fleste sykehus. Det råder allikevel mye uklarhet når det gjelder hva som skal meldes og hvordan avviksbehandlingen videre skal skje. Spesielt er det behov for bedre tilbakemelding til de som melder avvik, og for at meldinger om skader, uhell og andre avvik blir brukt i det forebyggende arbeidet.

- Få institusjoner har foretatt kartlegging av områder med risiko og sårbarhet. Et generelt inntrykk er også at de somatiske sykehusene har kommet lengre enn de psykiatriske når det gjelder oppfølgingen av avvikshendelser, sier avdelingsdirektør Jørgen Holmboe i Statens helsetilsyn.

Oppgaven for det felles tilsynet var å klarlegge om de myndighetskrav som gjelder for kvalitetsutvalg i sykehuset, er kjent og blir etterlevd. Det skulle videre klarlegges om behandlingen av skader, uhell og andre avvikshendelser foregår i samsvar med myndighetskravene, og om informasjonen analyseres og brukes i forebyggende tiltak.

Det ble lagt opp til tilsyn ved minst ett somatisk sykehus og ett psykiatrisk sykehus i hvert fylke, alternativt en somatisk og en psykiatrisk enhet. På bakgrunn av til sammen 50 rapporter fra alle landets fylkesleger kan det generelt konkluderes med at det er opprettet kvalitetsutvalg i stort sett alle institusjonene, men funksjonen varierer fra sted til sted. Det er innført system for melding av avvik i de fleste sykehus, men det er mye uklarhet når det gjelder hva som skal meldes og hvordan avviksbehandlingen videre skal skje. Den systematiske tilbakemelding til de som har meldt avvik, og bruk av meldingene i forebyggende hensikt er de områder hvor det er størst rom for forbedring.

Dette felles tilsynet har vist at man ikke har nådd målet om helhetlige og effektive internkontrollsystemer/kvalitetssystemer i helsetjenesten innen år 2000, slik det er formulert i ”Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten”. Selv om det ved tilsynet bare er påvist et fåtall avvik fra myndighetskrav, er det funnet områder hvor det er rom for forbedringer ved flertallet av institusjonene. De viktigste områdene er:

• bedre kjennskap til kvalitetssystemer hos ledelse og ansatte
• klarere fordeling av ansvar og oppgaver for melding og behandling av avvik
• mer systematisk tilbakemelding til melder og avdeling i avviksbehandlingen
• bedre kartlegging av områder med stor risiko og sårbarhet
• større bevissthet og tydeliggjøring av hvilke myndighetskrav som gjelder
• bedre systematisering av avvikshendelser for bruk i kvalitetsforbedrende arbeid
• videre utvikling og implementering av internkontrollsystemet

Noen av sykehusene, spesielt de store, har kommet langt i dette arbeidet på et generelt plan. På enkelte avdelinger gjenstår imidlertid en god del før forholdene kan sies å være tilfredsstillende.

Tilsynet med kvalitetsutvalgene avdekker et stort behov for en forskrift om internkontroll. Statens helsetilsyn anbefaler at en forskrift blir utviklet. Helsetjenesten har utvilsomt et behov for en nærmere presisering av hva internkontrollplikten innebærer.

Helsetilsynets sammenfattende rapport kan lese på Helsetilsynets hjemmesider.

For mer informasjon: avdelingsdirektør Jørgen Holmboe