Oppsummering av en toårig undersøkelse av selvmordssaker i psykisk helsevern

I årene 2005 og 2006 foretok Statens helsetilsyn en systematisk registrering av selvmord som ble begått av pasienter innskrevet i psykisk helsevern og som ble kjent for Helsetilsynet i fylkene.

Vi fant at virksomhetene ikke overholdt sin lovpålagte meldeplikt til tilsynsmyndighetene i nesten en av fem tilfeller, og hendelsene ble i liten grad brukt til kvalitetsforbedrende arbeid. Virksomhetene sviktet i å utarbeide rutiner/prosedyrer for selvmordsforebyggende arbeid, opplæring av sine ansatte, journalføring og i å ivareta etterlatte mv. Vi fant videre store ulikheter i Helsetilsynet i fylkenes håndtering av selvmordssaker.