Risikobildet av norsk kreftbehandling
Rapport fra Helsetilsynet 4/2010
Risikobildet av norsk kreftbehandling
Statens helsetilsyn har som målsetting å styrke tilsynet med spesialisthelsetjenesten. Som et ledd i denne styrkingen har Statens helsetilsyn besluttet å gjennomføre risikoanalyser på nasjonalt nivå av diagnosegrupper eller medisinske fagområder. Det er første gang Statens helsetilsyn gjennomfører en slik risikoanalyse, og norsk kreftbehandling ble valgt til å være pilot.
Denne forenklede risikoanalysen av norsk kreftbehandling hadde som hovedmål å identifisere minst 15 av de viktigste uønskede hendelser/forhold i norsk kreftbehandling, og rangere disse i en risikomatrise.
Helsetilsynets forberedelser ble sammenstillet i et notat som beskrev 50 aktuelle, uønskede hendelser/forhold. Et arbeidsseminar bearbeidet dataene og drøftet risikobildet. Det var 23 deltakere, 21 fagfolk med stor variasjon i faglige ståsteder både fra helseforetak og kommunehelsetjeneste, og 2 deltakere fra regionale foretak. Gjennom en trinnvis prosess identifiserte arbeidsgruppen de 16 viktigste uønskede hendelser / forhold i norsk kreftbehandling. Dette ble sammenfattet i en risikomatrise som det var konsensus om.
Denne risikoanalysen, sammenholdt med det informasjonsbildet Helsetilsynet har fra før, viser at risikonivået i norsk kreftbehandling er for høyt. Helsetjenesten bør bruke resultatene som underlag for å prioritere tiltak for å eliminere eller redusere mulige årsaker til risiko. De viktigste risikoområdene som er påvist i denne analysen er utredningslogistikk (sen diagnostikk), informasjonsflyt, mangel på kontinuitet og komplikasjonsovervåkning. Utvikling av nye risikoindikatorer i kreftbehandling er også helt nødvendig for å kunne tallfeste og følge utviklingen bedre på mange risikoområder.
Resultatene er vurdert i lys av relevante nederlandske og danske undersøkelser.
Helsetilsynet takker deltakerne og dataleverandører for gode bidrag til denne risikoanalysen av norsk kreftbehandling.
- Risikobildet av norsk kreftbehandling. Hva har skjedd i etterkant? Oppfølgende undersøkelse våren 2012. (pdf) Publisert 3.1.2013.
- Hannisdal E, Arianson H, Braut GS, Schlichting E, Vinnem JE
A risk analysis of cancer care in Norway. The Top 16 Patient Safety Hazards
Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2013; 39(11): 511-516.
[publisert med tillatelse fra Joint Commission Resources] Publisert 27.10.2013. - Hvilke steiner er fortsatt ikke snudd? Oppfølgende undersøkelse i 2012 (pdf) Publisert 3.12.2013.