Sammendrag av: Meldesentralen – årsrapport 2005

For 2005 er det registrert 1 902 hendelser som utløste meldeplikten til Helsetilsynet i fylket etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven (registrert pr. 1. september 2006).

Fra 2001 til 2004 økte antall meldinger med 59 prosent. Økningen fra 2003 til 2004 var på 19 prosent, mens det har vært en nedgang på cirka 6 prosent fra 2004 til 2005.

Cirka en tredjedel av meldingene (34 prosent) gjelder betydelig personskade mens over halvparten av meldingene (52 prosent) gjelder forhold som kunne ha ført til betydelig personskade.

Det er registrert 191 meldinger om unaturlig dødsfall. I 51 prosent av disse meldingene er det registrert at dødsfall skjedde under utøvelse av helsehjelp, og i 26 prosent er dødsfallet registrert som følge av selvpåførte skader.

Sju prosent av meldingene omhandlet hendelser knyttet til fødsler. I 79 prosent av de meldingene som gjaldt fødsler, omhandlet hendelsen moren, og i 21 prosent omhandlet hendelsen barnet.

Bare én prosent av meldingene omhandlet hendelser knyttet til blod, blodprodukter og blodtransfusjon. Ingen av disse sakene gjaldt unaturlig dødsfall.

Fjorten prosent av meldingene omhandlet hendelser fra psykisk helsevern, og 63 prosent av disse gjaldt hendelser knyttet til selvpåførte skader, det vil si selvskading, selvmord og selvmordsforsøk.

Mange meldepliktige hendelser blir fortsatt ikke meldt. Åpenhet rundt uønskede hendelser, skader og nestenuhell og systematisk bruk av informasjon om disse er en forutsetning for et godt pasientsikkerhetsarbeid. Dette fordrer en god meldekultur, og at ledelsen fokuserer på og etterspør det systematiske arbeidet.