Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i hjemmetjenesten, Asker kommune 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn med hjemmetjenesten i Asker kommune 19. juni 2014. Sluttmøte ble gjennomført 23. juni 2014.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre brukere i hjemmetjenesten
• om kommunen sikrer oppfølging av eldre brukere i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

Det ble ikke gitt merknader og ikke funnet avvik fra myndighetskrav ved tilsynet.

Dato: 25. september 2014

Maria Øien
revisjonsleder

Kristin Ekbråthen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Asker kommune i perioden 10. april 2014 -

25. september 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Asker kommune har litt mer enn 58.000 innbyggere, hvor 12,5 % av innbyggerne over 80 år bor på institusjon.

Kommunen er organisert med 6 direktører med ansvar for hvert sitt tjenesteområde i linje til rådmannen. Hjemmesykepleien og Vedtakskontoret er to av 12 virksomheter under tjenesteområdet Helse og omsorg. Praktisk bistand og renhold er en av tre virksomheter under tjenesteområdet Eiendom. Hjemmetjenestene er dermed fordelt på to tjenesteområder og to virksomheter, i to forskjellige linjer til rådmannen.

Virksomheten Hjemmesykepleien har 128 årsverk. Demensteam, kreftkoordinator, forsterket sykepleieteam og Bondi boligsenter er også organisert under virksomheten. De tradisjonelle hjemmesykepleietjenestene er organisert i tre soner etter geografiske områder: nord, sør og øst. Under virksomhetsleder er det to mellomledere i hver sone. Per dags dato er det rundt 760 innbyggere i Asker kommune som har vedtak om hjemmesykepleie. Hver bruker har en primærkontakt som har et helhetlig ansvar for oppfølgingen av brukeren.

Virksomheten Vedtakskontoret har ansvar for tildeling av vedtaksbaserte tjenester innenfor helse- og omsorg området. Virksomheten har ca 19 årsverk. 4-5 medarbeidere har spisskompetanse på områdene hjemmesykepleie, hjemmehjelp og kortidsopphold.

Virksomheten Renhold og praktisk bistand er delt inn i en enhet for renhold og en for praktisk bistand i hjemmet. Enheten Praktisk bistand i hjemmet ledes av en teamleder og har 15 ansatte hjemmehjelpere. Per dags dato er det rundt 500 innbyggere i Asker kommune som har vedtak om hjemmehjelp (inkludert de som får hjemmehjelp via private selskaper).

Asker kommune bruker kartleggingsverktøyet ”Malnutrition Universal Screening Tool” (MUST) for å identifisere og forebygge ernæringsmessig risiko og underernæring hos brukere med hjemmesykepleie. MUST har vært i bruk siden slutten av april 2014.

Asker kommune bruker et elektronisk avvikssystem, AskerDialogen, hvor avvik kan registreres av ansatte, brukere og pårørende. Risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS) fremgår også av avvikssystemet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. april 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19. juni 2014.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23. juni 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet var hvordan hjemmetjenesten i Asker kommune gjennom systematisk styring og kontroll:

• sikrer vurdering av ernæringsmessig risiko samt underernæring hos brukere over 67 år i hjemmetjenesten (Hjemmesykepleien og enheten Praktisk bistand i hjemmet)
• sikrer oppfølging av brukere over 67 år i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Det ble ikke funnet noen avvik fra lovverket på området eller gitt noen merknader.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det fremgår av felles strategisk kompetanseplan 2013-2014 for helse- og omsorgstjenestene i Asker kommune at kommunen skal implementere nasjonale retningslinjer for ernæring i tjenestene. Videre fremgår det av planen at det skal utvikles kvalitetsindikatorer for ernæring.

Hjemmesykepleien har hatt internundervisning i temaet og har ”Fokus på ernæring hos eldre” som ett tiltak for å nå målene i virksomhetsplanen for 2014. I kompetanseutviklingsplan 2014 for Hjemmesykepleien fremgår det at ernæring er et satsningsområde fra 1. mars 2014 frem til utgangen av år 2015. 40 % av de ansatte i virksomheten skal bli superbrukere, blant annet på dette fagområdet.

I slutten av april ble det utarbeidet nye prosedyrer for å forebygge, identifisere og behandle underernæring hos alle brukere i Hjemmesykepleien. Nye brukere blir førstegangskartlagt av Vedtakskontoret. Hjemmesykepleien skal følge opp med nye kartlegginger av brukere som er i ernæringsmessig risiko eller som er underernært. Det ble opplyst under tilsynsbesøket at alle nye brukere i Hjemmesykepleien nå er screenet gjennom MUST kartlegging. Det ble videre opplyst at Hjemmesykepleien enda ikke har startet opp med MUST kartlegging på allerede eksisterende brukere, men dette arbeidet skulle prioriteres. Det fremgår av de nye prosedyrene at Hjemmesykepleien månedlig skal screene brukere som ligger i ernæringsmessig risiko. Underernærte brukere skal screenes hver måned eller oftere. Det er gjennomført internundervisning i temaet.

Tilsynsteamet gjennomgikk 23 journaler under tilsynet, og tiltak i forhold til ernæring var utarbeidet i nesten alle. Det gjaldt også tiltak som var igangsatt før kommunen tok i bruk nye prosedyrer i forhold til ernæring, i månedsskiftet april/mai 2014.

Hjemmehjelperne i enhet for Praktisk bistand utfører oppdragene i henhold til vedtak fra Vedtakskontoret. Tilsynsteamet opplevde hjemmehjelperne som observante i forhold til brukernes ernæringsmessige status og enheten har rutiner for hvordan bekymringsmeldinger meldes videre til Vedtakskontoret og Hjemmesykepleien.

Tilsynsteamet opplevde at det er et godt samarbeid mellom Vedtakskontoret, Praktisk bistand i hjemmet og Hjemmesykepleien. Hjemmesykepleien har skriftlige prosedyrer for samarbeid med Vedtakskontoret samt Praktisk bistand i hjemmet. Tiltak blir startet opp umiddelbart der dette er nødvendig, selv før vedtakene er ferdig utformet.

6. Regelverk

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Pasient- og brukerrettighetsloven
• Internkontrollforskriften i helsetjenesten
• Kvalitetsforskriften
• Verdighetsgarantien
• Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon fra virksomheten knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen og har blitt brukt i tilsynet:

• 4.4.1 Hjemmesykepleie – ansvar og myndighet
• Virksomhetsplan 2014 for hjemmesykepleien
• Årsrapport for Asker kommune 2013
• Oversikt over reglement for ledere av virksomheter i Asker kommune
• Lederavtale 2014 for virksomhetsleder i hjemmesykepleien
• Hjemmesykepleiens organisasjonskart
• 4.4.1 Innholdsfortegnelse rutiner og prosedyrer i Hjemmesykepleien
• 4.4.1 Avvikshåndtering, AskerDialogen, i Hjemmesykepleien
• Retningslinjer for fag- og kvalitetsarbeid i FOU modellen
• Funksjonsbeskrivelse for sykepleier i Hjemmesykepleien
• Funksjonsbeskrivelse for hjelpepleier i Hjemmesykepleien
• Funksjonsbeskrivelse for rådgiver i Hjemmesykepleien
• Funksjonsbeskrivelse for primærkontakt i Hjemmesykepleien
• Funksjonsbeskrivelse for ansvarsvakt sykepleier dag
• Ansattlister for alle soner i Hjemmesykepleien
• Ansattliste for administrasjon og ambulant team
• Retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring for tjenesteområde Helse og omsorg
• Prosedyre ved underernæring for tjenesteområde Helse og omsorg
• Prosedyre for dokumentasjon for tjenesteområde Helse og omsorg
• Prosedyre for grunnleggende behov for tjenesteområde Helse og omsorg
• Prosedyre for medisinsk oppfølging for tjenesteområde Helse og omsorg
• Prosedyre for samarbeid mellom hjemmetjenesten og fastlege for tjenesteområde Helse og omsorg
• Samarbeidsrutiner mellom Hjemmesykepleien og Praktisk bistand
• Strategisk kompetanseplan for helse- og omsorgstjenestene i Asker kommune
• Kompetanseutviklingsplan 2014 for Hjemmesykepleien
• ROS analyse for Hjemmesykepleien datert 30. januar 2014
• Rapport fra internrevisjon av Hjemmesykepleien 16. mai 2013
• Brukerundersøkelse i Hjemmesykepleien 2012 og 2013
• Avvik på ernæring
• Klage fra pårørende datert 10. januar 2014
• Svar på klage fra pårørende datert 17. januar 2014
• Organisasjonskart for Praktisk bistand
• Ansvar og myndighet – Praktisk bistand
• Samarbeidsrutiner mellom Praktisk bistand og Vedtakskontoret

Brukerjournaler som ble gjennomgått i forbindelse med revisjonsbesøket:

- 9 journaler fra sone Nord
- 7 journaler fra sone Sør
- 5 journaler fra sone Øst
- 2 journaler fra ukjent sone

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

• varsel om tilsyn datert 10. april 2014
• oversendelse av etterspurt dokumentasjon i brev av 19. mai 2014
• e-post datert 5. juni 2014 til virksomhetsleder i Renhold og praktisk bistand
• e-post datert 6. juni 2014 til virksomhetsleder i Vedtakskontoret
• e-post datert 5. juni 2014 fra virksomhetsleder i Renhold og praktisk bistand med
• vedlagt organisasjonskart og relevante prosedyrer
• program for tilsynet utsendt i e-post datert 16. juni 2014
• foreløpig rapport sendt 25. juni 2014
• e-poster med rettelser fra Asker kommune datert henholdsvis 27. og 30. juni 2014
• endelig rapport sendt 25. september 2014

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kristin Ekbråthen, sykepleier/revisor
Torgunn Stensrud, sykepleier/revisor
Maria Øien, jurist/sykepleier/revisjonsleder
Yngvild Emblem Bentdal, lege/observatør