Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Akershus universitetssykehus HF 2018

Tidsrom for tilsynet:

2. januar 2018 – 4. juli 2018

Fylkesmannen i Oslo og Akershus 08.08.2018

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har sammen med Fylkesmannen i Buskerud gjennomført tilsyn med Akershus universitetssykehus HF, Divisjon for psykisk helsevern, DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D, i perioden 2. januar - 4. juli 2018.

Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten som blir gjennomført i 2017 og 2018 og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som fylkesmennene gjennomfører i inneværende år.

Denne rapporten beskriver funn og avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Akershus universitetssykehus HF gjennom sin ledelse og styring, har lagt til rette for og følger opp at pasienter over 18 år med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
kvalitet og fremdrift i arbeidet
tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet
nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivå

Ved tilsynet ble det avdekket ett avvik:

Akershus universitetssykehus HF sikrer ikke gjennom systematisk styring og ledelse, at alle pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D, får forsvarlig utredning, diagnostisering, behandling og avslutning av behandling.

Dato: 04.07.2018

Med hilsen

Lene Haugen
revisjonsleder

Ingvild Stokke Engerdahl
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus universitetssykehus HF, Divisjon for psykisk helsevern, DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D, i perioden 2. januar – 4. juli 2018. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten som blir gjennomført i 2017 og 2018 og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Oslo og Akershus sammen med Fylkesmannen i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mm. (helsetilsynsloven) § 2, og skal etter helsetilsynsloven § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akershus universitetssykehus HF, heretter kalt Ahus, sitt opptaksområde utgjør alle kommunene i Follo, Romerike (bortsett fra Nes kommune innen somatiske tjenester), Rømskog i Østfold samt de tre nordligste bydelene Alna, Grorud og Stovner i Oslo.

Ahus er et helseforetak innenfor det regionale helseforetaket Helse Sør-Øst RHF. Som lokal og områdesykehus leverer helseforetaket spesialisthelsetjenester til ca. 500.000 mennesker og er ett av de største helseforetakene i landet. Virksomheten foregår på Nordbyhagen i Lørenskog, Ski og ved ulike behandlingssteder for psykisk helsevern og rusbehandling.

Sykehusledelsen består av administrerende direktør, viseadministrerende direktør, stabsdirektører og klinikk/divisjonsdirektører. Det er åtte klinikker/divisjoner, som ledes av hver sin direktør (nivå 2).

Avdeling DPS Groruddalen er organisert i Divisjon for psykisk helsevern. Avdeling rus og avhengighet (ARA) som har ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), er også organisert i denne divisjonen.

Avdeling DPS Groruddalen ledes av en avdelingsleder (nivå 3). Avdelingsleder har det overordnede personal-, budsjett- og driftsansvar for avdelingen. Avdelingen er organisert med et akutteam, en døgnseksjon, en merkantil seksjon, en gruppeterapiseksjon, spesialpoliklinikk og fire allmennpoliklinikker. Avdelingen har i tillegg inntaksteam og stab. Staben i avdelingen består ved tilsynsgjennomføringens tidspunkt av en førstekonsulent og en psykologfaglig rådgiver. Avdelingen koordinerer og har faste deltakere i samhandlingsteam med bydelene/kommune og ARA. Allmennpsykiatrisk poliklinikk seksjon C og D som dette tilsynet omfatter, ledes av hver sin seksjonsleder (nivå 4). Seksjonslederne har delegert personal-, budsjett- og driftsansvar for sine seksjoner. Seksjon C og D har behandlingsmøter en gang per uke, i tillegg til ukentlige seksjonsmøter. Ved behandlingsmøtene deltar alle behandlerne og møtene er således tverrfaglig sammensatt med hovedvekt av psykologfaglig kompetanse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut den 2. januar 2018.

Spørreskjema om samhandling mellom DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D og TSB ble besvart av Avdeling rus og avhengighet (ARA). Spørreskjemaet ble sendt samtidig som varselet og svaret ble mottatt 21. februar 2018.

Journalgjennomgang fant sted den 27. og 28. februar 2018. Det ble initialt gjennomgått 153 pasientjournaler og deretter gått videre med 133 av disse. 18 pasientjournaler der det var blitt spurt, kartlagt og identifisert rusproblematikk ble gransket nærmere. I tillegg ble 14 pasientjournaler gjennomgått til kontrollformål.

Samtale med pasienter fant sted 21. og 22. mars 2018. Det ble avtalt og gjennomført samtaler med sju pasienter.

Åpningsmøte ble holdt den 24. april 20 18.

Intervjuer ble foretatt av 12 ansatte og ledere, 24. og 25. april 2018.

Sluttmøte ble holdt den 27. april 2018.

Oversikt over dokumenter virksomheten oversendte på forhånd, dokumenter som ble mottatt underveis og oversikt over deltakere ved tilsynet er gitt i kapittel 8 om Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og mulig rusmiddelproblematikk.

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler menes alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Akershus universitetssykehus HF legger til rette for og følger opp at disse pasientene får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
kvalitet og fremdrift i arbeidet
tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter faser i et behandlingsforløp:

Utredning
Vi undersøkte om eventuelle rusmiddelproblem, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende /nettverk - herunder mindreårige barn, bolig, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold og overdose), var kartlagt. I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.

Diagnostisering
Vi undersøkte om diagnostiseringen bygger på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående er satt innen tre måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert.

Behandling
Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.

Avslutning av behandling
Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse og om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

5. Funn

Det ble avdekk et ett avvik:

Avvik fra:

Lov om spesialisthelsetjenester §§ 2-2 og 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6-9.

Avviket bygger på:

DPS Groruddalen har i prosedyre, «DPS - utredning av pasienter», fastsatt at alle pasienter skal kartlegges for rusmiddelmisbruk. Journalgjennomgangen viser at det for 36 av 133 pasienter ikke er dokumentert at det er spurt om alkohol, illegale rusmidler, vanedannende legemidler eller anabole steroider med tanke på å avdekke rusmiddelproblematikk. Det er ikke innført noen systematiske kontrollrutiner på ledernivåene for å påse at dette gjennomføres.

DPS Groruddalen har i prosedyre, «DPS - utredning av pasienter», fastsatt at alle førstegangshenviste pasienter bør kartlegges med standardisert diagnostisk intervju, I.N.I. Journalgjennomgangen for 18 pasienter med identifisert rusmiddelproblematikk viser at M.I.N.I. er benyttet for sju av dem. Resultatet fremkommer ikke alltid av journal. Det er ikke innført noen systematiske kontrollrutiner på ledernivåene for å påse at dette gjennomføres.

Journalgjennomgangen og intervjuene viser at det ikke er en enhetlig praksis for hvordan rusmiddelproblematikk kartlegges. Journalene viser videre at det i liten grad avklares alvorlighetsgrad og behov for videre behandling av den samtidige rusproblematikken. Mengden rusmidler som inntas, frekvens, rusens funksjon og virkning for den enkelte pasient tematiseres i liten grad. I prosedyren «DPS - utredning av pasienter» og frasene «oppsummering etter utredning» og «epikrise mal» er ikke rusmiddelbruk/stimulantia noe av det som skal dokumenteres i journal.

Av prosedyre «DPS - utredning av pasienter» tilligger det legespesialist å avgjøre om pasienten er tilstrekkelig somatisk utredet. Journalgjennomgangen og intervjuene avdekker en sprikende praksis ved DPS Groruddalen om hvordan dette skal gjøres. Ikke-medisinskfaglig personell må ofte vurdere om det foreligger somatiske problemstillinger eller behov for vurdering av legemidler hos pasientene. I en del journaler er somatisk helse ikke tematisert og medikamentlister mangler også. I et flertall av journalene mangler det vurderinger av somatisk helse der pasienten har psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Både av intervjuene og journalgjennomgang fremgår det at det er uklar ansvarsfordeling mellom DPS Groruddalen og fastlege når det gjelder oppfølging av somatisk helsetilstand.

Ahus har fem forskjellige prosedyrer for arbeid med og oppfølging av mindreårige barns omsorgssituasjon. DPS Groruddalen har definert området «barn som pårørende» som et eget fagområde med tilknyttet ressursgruppe og fagkoordinator. Seksjonene har hver sin barneansvarlige og barns omsorgssituasjon er også tema under behandlingsmøter og i nyansattopplæring.

Journalgjennomgangen og intervjuene avdekker en sprikende praksis og oppfatning om hvordan kartlegging og oppfølging av mindreårige barns omsorgssituasjon skal gjennomføres. Det er uavklart om det skal benyttes ett eller flere kartleggingsskjemaer for barns omsorgsituasjon, eller om slike skjema finnes. Journalgjennomgangen og intervjuene viser at kartleggingsskjema i liten grad er tatt i bruk og at barn som pårørende i varierende grad registreres i pasientopplysninger/F5- bildet i DlPS.

Omsorgssituasjonen til mindreårige barn kartlegges ikke nødvendigvis. Omsorgspersoners psykiske lidelse og mulige ruslidelses innvirkning på mindreårige barns omsorgssituasjon problematiseres i liten grad. Journalgjennomgangen har avdekket mangelfull oppfølging av forhold knyttet til mindreårige barns omsorgssituasjon.

Ledernivåene har gjennom iverksatte tiltak i liten grad sørget for å sette de ansatte i stand til å følge opp mindreårige barns omsorgssituasjon. Det er ikke iverksatt systematisk kontroll for å avdekke dette.
I prosedyre «PHV - Selvmord - Vurdering av selvmordsrisiko» fremkommer det at alle pasienter skal kartlegges for selvmordsrisiko. Journalgjennomgangen viser at det for flere pasienter konkluderes angående selvmordsrisiko uten at det fremkommer hvilke risikofaktorer som er vektlagt og hvordan disse er vurdert. I seks av 18 gjennomgåtte journaler er selvmordsrisiko ikke dokumentert tematisert.
I prosedyre «DPS - Voldsrisiko 1.1 - Veileder til innledende kartlegging av voldsrisiko» fremkommer det at det for alle pasienter skal kartlegges indikatorer for vold og at alle pasienter skal spørres om vold. I ni av 18 av de gjennomgåtte journalene er voldsrisiko tematisert.
DPS Groruddalen har prosedyrer som skal sikre spesialistmedvirkning. I intervjuene fremkom det at spesialistmedvirkning gjøres på mange måter, ved åta opp saker i behandlingsmøter, ved individuell klinisk veiledning, tildelt spesialist og pasientlistegjennomgang ved seksjonsleder. Journalgjennomgangen viser at det ikke er dokumentert om spesialist har medvirket slik som beskrevet over. Det er ikke innført noen systematiske kontrollrutiner på ledernivåene for å påse at spesialistmedvirkning skjer.
Journalgjennomgangen viser at utredningene av rusproblematikk er mangelfull hos flere av pasientene. Det gjør at man dermed ikke har tilstrekkelig grunnlag for å stille rusdiagnoser der dette muligens kunne vært gjort. Dermed får DPS Groruddalen gjennomgående ikke gitt en integrert eller samordnet behandling av psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Det fremkommer også at differensialdiagnostiske vurderinger i liten grad gjøres der det framgår at pasienten har en psykisk lidelse og et identifisert rusmiddelproblem.
DPS Groruddalen har prosedyre for behandlingsplanlegging. Journalgjennomgangen viser få behandlingsplaner. Rusmiddelproblematikk er i liten grad hensyntatt i behandlingsplanleggingen. I om lag halvparten av de 18 gjennomgåtte journaler med identifisert rusproblematikk er det ikke dokumentert at pasientens motivasjon for behandling er tematisert.

Når det gjelder aktuelle samarbeidspartnere viser journalgjennomgangen og intervjuer at det fortsettes å samarbeide med de samarbeidspartnere som allerede er identifisert (som NAV), men det er usikkert i hvilken grad nye relevante samarbeidspartnere (som psykisk helse i bydel/kommune) identifiseres og involveres.

Under intervjuene fremkom ulike kapasitetsutfordringer knyttet til gjennomføringen av forsvarlige behandlingsforløp. Behandlerbytter, enten når behandler slutter eller skal i permisjon, ble trukket frem som særlig sårbart. DPS Groruddalen har vært uten medisinskfaglig rådgiver i over to år og det har ført til mangelfull medisinskfaglig støtte og belastning på medisinskfaglig personell. I «strategiplan for DPS avdelingene for 2017 - 2021» fremkommer at «avdelingene har betydelige utfordringer knyttet til å rekruttere og beholde spesialister».

I samarbeid med ARA arrangeres det fast halv årlig, to-timers, introduksjons- og oppfriskningskurs med tema «Kartlegging og vurdering av rusmiddelproblemer». Kurset er obligatorisk for nyansatte og åpent for alle ansatte. Utover dette er det i liten grad organisert systematisk opplæring og veiledning av personalgruppen innen kartlegging og vurdering av rusmiddelproblematikk. Rusmiddelbruk er heller ikke definert som et eget fagområde med tilknyttet ressursgruppe og fagkoordinator. Ledelsen ved DPS Groruddalen har ikke utarbeidet en strategisk kompetanseplan ved DPS Groruddalen og følger i liten grad med på om kompetansen i personalgruppen er tilstrekkelig for å avdekke, utrede, diagnostisere og behandle samtidig rusproblematikk/ruslidelse.

Det er etablert flere forskjellige felles møtepunkter mellom DPS Groruddalen og ARA. Det er ikke skriftliggjorte rutiner som angir ansvars- og oppgavefordeling mellom DPS Groruddalen og ARA. Av intervjuene fremkom at det ikke er en enhetlig praksis for hvordan ARA involveres.

Det er en stor mengde prosedyrer på overordnet nivå, divisjonsnivå og DPS-nivå. I intervjuene beskrives det som vanskelig å ha oversikt over prosedyrene og det ble opplyst at det ikke har vært en helhetlig tilnærming til utformingen av disse. Det pågår et prosjekt ved Ahus med å gjennomgå, revidere og redusere antall prosedyrer. Utfordringene er kjent på alle nivåer i ledelsen uten at tilstrekkelig kompenserende tiltak er iverksatt.

Prosedyrer knyttet til avvikshåndtering er i liten grad gjort kjent i personalgruppen. Det gis mangelfull opplæring i hva som skal meldes som avvik og hvordan avvik skal meldes. I personalgruppen er det manglende kunnskap og usikkerhet om hva som skal meldes som avvik. Intervjuer med ansatte og ledelsen bekrefter at det er få avvik som meldes. Lang behandlingstid for meldte avvik og manglende aktualitet når tilbakemelding kommer, beskrives å føre til manglende tiltro til at det å melde avvik har effekt. Når det meldes få avvik blir informasjon om potensielle risikoområder heller ikke brukt til kontinuerlig forbedringsarbeid på de ulike ledernivåene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Journalgjennomgang og intervjuer viser at det ikke er en enhetlig praksis for hvordan rusmiddelproblematikk kartlegges ved DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D. Prosedyren knyttet til utredning tilsier at alle pasienter skal kartlegges for rusmiddelbruk, men i de gjennomgåtte pasientjournalene fremgår det at 27 prosent av pasientene ikke er dokumentert spurt om dette. I de tilfellene der rusmiddelproblematikk er spurt om, videre kartlagt og ident ifisert, avklares det i liten grad alvorlighetsgrad og behov for videre behandling av den samtidige rusproblematikken. Det foreligger dermed ikke tilstrekkelig grunnlag for å stille rusdiagnoser der dette muligens kunne vært gjort. Når rusproblematikken også i liten grad hensyntas i behandlingsplanleggingen øker både risikoen for svikt og faktisk svikt ved at pasientene ikke gjennomgående far en integrert eller samordnet behandling av psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk i tråd med god praksis. Derved øker også risikoen for at behandlingen avsluttes uten at dette er tatt hensyn til. Dette er ikke avdekket fra ledelsens side og der.med heller ikke fulgt opp.

Ifølge prosedyren om utredning skal en legespesialist avgjøre om pasientene ved DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D er tilstrekkelig somatisk utredet. Tilsynet har avdekket en sprikende praksis for hvordan dette gjøres. Behandlere uten medisinskfaglig kompetanse må ofte gjøre selvstendige vurderinger og ta stilling til om det foreligger somatiske problemstillinger eller behov for vurdering av legemidler. Det er også uklarhet knyttet til ansvarsfordelingen mellom DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D og fastlege når det gjelder oppfølging av pasientenes somatiske helsetilstand. Dersom pasientene hovedsakelig skal følges opp av fastlege for somatisk sykdom eller medisinering, må det etter tilsynsmyndighetens vurdering sikres entydig ansvars- og oppgavefordeling og utveksling av nødvendig informasjon. DPS Groruddalen har vært uten medisinskfaglig rådgiver i over to år, hvilket har ført til mangelfull medisinskfaglig støtte. Til sammen medfører det ovennevnte sårbarhet og risiko for at svikt kan skje gjennom at pasientenes somatiske helse og mulig medikamentbruk ikke i tilstrekkelig grad blir vurdert og hensyntatt i pasientforløpene. Det ovennevnte er ikke i tilstrekkelig grad avdekket og dermed heller ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp eller sikret fra ledelsens side. Under intervjuene fremkom det at en medisinskfaglig rådgiver skal ansettes i disse dager.

Spesialistmedvirkning er beskrevet i prosedyrer ved DPS Groruddalen. Spesialistmedvirkningen skjer gjennom åta opp saker i ukentlige behandlingsmøter med tverrfaglig kompetanse til stede, gjennom klinisk individuell veiledning, tildelt spesialist og pasientlistegjennomgang av seksjonsleder. Det er opp til den enkelte behandler å prioritere hvilke saker vedkommende ønsker åta opp til drøfting på behandlingsmøtene, og ikke. I praksis innebærer dette at ikke alle pasientene drøftes der. Ledelsen sikrer ikke at spesialistmedvirkning skjer i alle saker. Samlet finner tilsynsmyndigheten at de systemene og strukturene som skal ivareta kvalitetssikring gjennom spesialistmedvirkning tidlig i forløpet, underveis og ved avslutning av et behandlingsforløp ikke er tilstrekkelig for å sikre at rusproblematikk avdekkes og behandles der det er behov for dette.

I samarbeid med ARA arrangeres det et fast halvårig, to-timers, introduksjons- og oppfriskningskurs med tema «Kartlegging og vurdering av rusmiddelproblemer». Utover dette har ikke ledelsen tatt stilling til hva slags kompetanse behandlerne som et minimum må ha for å kunne kartlegge og identifisere rusproblematikk og dermed sikre et videre forsvarlig behandlingstilbud. Med dette menes eksempelvis kjennskap til de mest brukte rusmidlene, bruksmåter, kliniske kjennetegn ved rusmiddelmisbruk, hvordan psykisk lidelse og rusmidler gjensidig påvirker hverandre og rusens funksjon. Samtaler om rusmiddelbruk eller andre temaer som mindreårige barns omsorgssituasjon, selvmord og vold kan i endel tilfeller være utfordrende og kreve øvelse og erfaring. Ledelsen har i liten grad iverksatt tiltak for å avhjelpe dette.

Det er etablert flere forskjellige felles møtepunkter mellom ARA og DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D, men det er ikke skriftliggjorte rutiner som angir ansvars- og oppgavefordeling mellom disse. En enhetlig praksis for hvordan ARA involveres og hvordan samhandling skal skje der rusproblematikk avdekkes underveis i et behandlingsforløp er heller ikke tilstrekkelig innarbeidet. Rammer for dette samarbeidet og oppfølging fra ledelsens side underveis er nødvendig for å sikre gode forløp for pasienter med psykiske lidelser og samtidige ruslidelser. Tilsynet har avdekket at dette ikke i tilstrekkelig grad er avdekket og fulgt opp fra ledelsens side.

Helseforetaket har et avvikssystem som er kjent ved DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D. Opplysningene om avvik som fremkommer av funnene vanskeliggjør arbeidet med å bruke meldte avvik som ledd i et systematisk forbedringsarbeid. Dette utgjør en fare for svikt ved at ikke alt som burde vært meldt som avvik faktisk blir meldt som avvik. Etter tilsynsmyndighetens oppfatning innebærer en god internkontroll at ledelsen selv etterspør forhold nedover i organisasjonen og benytter meldte avvik og andre innrapporterte forhold som grunnlag for ytterligere undersøkelser og avdekking av potensielle risikoområder. Tilsynsmyndigheten har avdekket at dette ikke gjøres i tilstrekkelig grad fra ledelsens side.

Oppsummert vurderer tilsynsmyndigheten at det er en forhøyet risiko for at ikke alle pasientene som utredes, diagnostiseres og behandles ved DPS Groruddalen allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D, rar avdekket og behandlet mulig samtidig ruslidelse. Dette er ikke i tilstrekkelig grad avdekket og dermed heller ikke rettet opp ved ledelsens evaluering og oppfølging av virksomheten.

7. Regelverk

Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 28. oktober 2016 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kravet om forsvarlig virksomhet og plikten til systematisk styring er sentrale ved dette tilsynet. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Plikten til systematisk styring
Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, gjeldende fra I. januar 2017. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Plikten til forsvarlighet
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https:helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-22 l l, IS-151 l og IS-9/2007. Helsetjenesten bør etterstrebe å yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Pasientmedvirkning
Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for
o systematisk utredningspraksis inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
o oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
o planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
o avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
o pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves , og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.
Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk.
o nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB
o ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket
o helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer
DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring.

8. Dokumentunderlag

Dokumenter og opplysninger fra Akershus universitetssykehus HF som er blitt oversendt i forberedelsene til tilsynet og underveis i tilsynsarbeidet på Fylkesmannens forespørsel. Disse er listet opp i rekkefølgen Fylkesmannen mottok dem:

Oversendelsesbrev med oversikt over dokumentene med forklarende tekst/mappehenvisninger
Organisasjonskart, Divisjon psykisk helsevern, DPH, nivå 1,2,3
Organisasjonskart, DPS Groruddalen
Møteplan for DPS Groruddalen - vår 2018
Samhandlingsteam på ledernivå mellom DPS, ARA og bydeler/kommuner. Oversikt møtetider vår 2018
Møteplan for seksjon C og D
Strategiplan 2017 - 2021 for DPS avdelingene
Handlingsplan 2017 for DPS Groruddalen (Handlingsplan for 2018 under arbeid)
Årsmelding 2016 for DPS Groruddalen (Årsmelding for 2017 under arbeid)
Ahus - DIPS - Henvisninger - Henvisning felles psykiatri. ID: 22901
DPH - Henvisninger - Vurdering og håndtering av henvisninger. ID: 17859
Psykiatri - DPS - Søknadsbehandling, polikliniske tjenester. ID: 13314
Psykiatri - DPS - Søknad om behandling på annet/høyere omsorgsnivå utenfor eget helseforetak. ID: 15301
DPH - Interne henvisninger og henvisningsflyt innad i divisjon psykisk helsevern. ID:26643
DPH - "HEI rutinen" Samhandling - Effektiv og ansvarlig pasientbehandling. ID:29089
DPH - Behandlingsforløp, flytmøte og ansvar for pasientflyt. ID: 21387
Psykiatri - DPS - Grorud polikliniske tjenester - Inntaksteam, oppgaver og rutiner. ID: 16651
Psykiatri - DPS Groruddalen - Administrativ håndtering av henvisninger til polikliniske tjenester. ID: 25612
DPS Groruddalen - Lokal henvisningsflyt internt i DPS'et. ID: 32226
Ahus - Forpliktende samarbeid, pasienter med behov for sammensatte spesialisthelsetjenester fra flere fagavdelinger , somatikk og psykisk helsevern. ID: 21130
ABUP og DPS - Forsvarlige pasientforløp og godt samarbeid mellom ABUP og DPS. ID: 19476
ASP - DPS - ID: 29088
ARA - Poliklinikk - Kartlegging og utredning av pasienter. ID: 32687
DPS - Utredning av pasienter. ID: 25419
PSYKIATRI - DPS - Poliklinisk utredning og behandling. ID: 15439
DPS - Kvalitetssikring av poliklinisk behandling ID: 15251
Psykiatri - DPS - oversikt over kartleggingsverktøy. ID: 15473
DPS - Behandlingsplanlegging. ID: 25533DPH -
Kriseplan. ID: 13257
DPH - Kontaktlege. ID: 32659
DPS - Pasientansvarlig, journal-, informasjons- og behandlingsansvar. ID: 18523DPH -
Prosedyre vedrørende ruset pasient. ID: 10989
DPH - Meldeplikt førerkort. ID: 23199
Ahus - DIPS - Journal - ID: 22929
Ahus - Individuelle planer - somatikk og psykisk helsevern. ID: 5309
Ahus - Barn som pårørende overordnet prosedy ID: 21391
Ahus - Barn som pårørende - underprosedyre kartlegging. ID: 30311
Ahus - Barn som pårørende - underprosedyre tiltak internt. ID: 31080
Ahus - Barn som pårørende - Underprosedyre. Samhandling ID: 31083
Ahus - Barn som pårørende - underprosedyre. Bekymringsmelding (Mishandling, overgrep eller omsorgssvikt av barn - bekymring, mistanke og melding). ID: 28043
DPS - Voldsrisiko - Risikofaktorer for vold - kunnskapsoppsummering. ID: 29396
DPS - Voldsrisiko 1.1 - Veileder til innledende kartlegging av voldsrisiko. ID: 29299
DPS - Voldsrisiko 5.1 - Veileder intervensjonsplan - spesifikk risikohåndteringsplan. ID:29414
DPS - Voldsrisiko - Pasientens autonomi versus samfunnsvernet. ID: 29412
DPS - Voldsrisiko - ARBEIDSFLYT - Vurdere og håndtere risiko for vold. ID: 28677
DPS - Voldsrisiko 3.6 - Veiledning/ anbefalinger beste praksis ved HCR-20 vurderinger. ID: 29416
Psykiatri - DPS - Forebygging av truende adferd, trusler og vold ID: 18466
PHV - Selvmord - Vurdering av selvmordsrisiko. ID: 8705
Psykiatri - DPS pol Sertifisering av personell for selvmordsrisikovurdering. ID: 16792
Psykiatri - DPS pol - Manglende oppmøte hos pasienter med forhøyet selvmordsfare. ID: 16424
Psykiatri - DPS pol - Oppfølging og tiltak i behandling av pasienter med forhøyet selvmordsrisiko ID: 17070
Håndverks-ABC for psykisk helsevern. Akershus universitetssykehus , Divisjon psykisk helsevern. Mai 2015 (v_05)
Sak til orientering på ledermøte GDPS den 12.04.16: ROP; Arbeidsfordeling mellom ARA og DPS
SAK 17 /36 FRA DIVISJONENS LEDERMØTE 29.03.17: Henvisning til behandlingstilbud utenfor divisjonen
Ahus - Behandling, lukking og oppfølging av pasientrelaterte uønskede hendelser /avvik ID: 34029
Ahus - KAM-gruppenes rolle i HMS- og kvalitetsarbeidet ID: 20245
Avviksbehandling - Beskrivelse av elektronisk system for melding og behandling av uønskede hendelser og forbedringsforslag. ID: 20362
Psykiatri - DPS - Kvalitetsarbeid og KAM. ID: 15475
Ahus - Mandat KPU divisjon / ID: 33888
DPH - Mandat for Kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg (KPU) ID: 31007
3 avviksmeldinger de siste 6 måneder
Avviksbehandling - Beskrivelse av elektronisk system for melding og behandling av uønskede hendelser og forbedringsforslag ID: 20362
Ahus Oversikt over ivaretakelse av alle typer meldeplikter for uønskede hendelser relatert til ansatt/pasient/kvalitet, inkludert ID: 2405
Psykiatri - DPS - Kvalitetsarbeid og KAM. ID: 15475
FOR 1996-12-06 nr 1127: Forskrift om systematisk helse-, miljø - og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften). ID: 2058
Ahus - Saksbehandling av tilsyn- og klagesaker. ID: 7543
Psykiatri - DPS - Saksbehandling av klager på behandler og behandling. ID: 16745
Ahus - Mandat KPU divisjon / klinikk ID: 33888
DPH - Mandat for Kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg (KPU). ID: 31007
Risikovurdering ved trusler og vold
Kontroll av journalføring ved konsultasjoner. ID: 27037
DIPS-fraser lokale DPS Groruddalen
Veiledende mal for behandlingsplan, DPS
Minstekrav for registrering i av opplysninger i DIPS for behandlere ved DPS Groruddalen
Stillingsoversikter fra Seksjon C og D
Ahus - Stillingsbeskrivelse avdelingsleder. ID: 33272
Ahus - Stillingsbeskrivelse seksjonsleder. ID: 33271
Sosionomtjenesten - Funksjonsbeskrivelse sosionom ID: 20045
DPS - Funksjons og ansvarsbeskrivelse - Psykologfaglig rådgiver ID: 24225
Ahus - Kompetanseledelse. ID: 30671
Ahus - Dokumentasjon av gjennomført opplæring. ID: 30684
PHV - Psykologer under spesialisering. ID: 31218
DPS - Veiledning for psyko loger. ID: 24741
Koordinatorfunksjon for kompetansehevende tiltak ved DPS Groruddalen. ID: 26130
Oversikt over internundervisning, Introduksjons- og oppfriskningskurs for ansatte. V 2017, H 2017 og V 2018
Oversikt over ressursgrupper ved GDPS
Besvarelse av utdypende spørsmål fra Fylkesmannen etter 1. dokumentgjennomgang
Ahus - Overordnet prosedyre for virksomhetsstyring. ID: 30126
Ansattliste seksjon C og D - ny
FOR 1996-12-06 nr 1127: Forskrift om systematisk helse -, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften). ID: 2058
Fordeling per bydel allmennpoliklinikkene
Inntaksmøte og flytmøte
Instruks for administrerende direktør, Akershus universi tetssykehus HF. Vedtatt i styremøte 25.04.2012, revidert i styremøte 6.2014
Merkantil seksjon
Møtetider samhandlingsteam med kontaktinformasjon vår 2018
Organisasjonskart Avdeling rus og avhengighet (ARA) 2018
Organisasjonskart Ahus
Seksjonsleder merkantil
Ny versjon av EQS-prosedyre: AH US - Barn som pårørende underprosedyre Samhandling. ID: 31083
Ny versjon av EQS-prosedyre: AHUS- Barn som pårørende underprosedyre tiltak. ID:31080
Ny versjon av EQS-prosedyre: ARA - Poliklinikk - Kartlegging og utredning av pasienter. ID: 32687
Ny versjon av EQS-prosedyre: DPH - Kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg (KPU). ID:31007
Ny versjon av EQS-prosedyre: Ahus - Overordnet prosedyre for behandling og oppfølging av uønskede hendelser / avvik ID: 2405
Revidert ansattliste fra seksjon D

Andre dokumenter:

Svar på spørreskjema TSB fra fire ansatte ved Avdeling rus og avhengighet (ARA)
Liste over mulige aktuelle pasienter som på forespørsel fra DPS Groruddalen hadde samtykket til å bli kontaktet av Fylkesmannen om mulighet for samtale med tilsynsmyndigheten. Pasientene hadde blitt behandlet ved allmennpsykiatrisk poliklinikk C og D, off. jf. offl. § 13. jf. fvl. § 13.

Dokumentasjon som ble gjennomgått i forkant av selve tilsynsbesøket:

Det ble initialt gjennomgått 153 pasientjournaler og deretter gått videre med 133 av disse. 18 pasientjournaler der det var blitt spurt, kartlagt og identifisert rusproblematikk ble gransket nærmere . Disse 18 journalene gjaldt pasienter der rusmiddelproblematikk var avdekket i løpet av tre-fem konsultasjoner/behandlinger. Henvisningstidspunktet og oppstart av konsultasjoner/behandlinger var hovedsakelig fra forsommeren 2017 og utover. I tillegg ble 14 journaler gjennomgått til kontrollformål.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus og Buskerud:

Varsel 2. januar 2018
Diverse oppklaringer, avklaringer og dokumentasjon gjennom endel e-postkorrespondanse i perioden 2. januar - 24. april 2018
Revidert og endelig program for tilsynsbesøket oversendt fra Fylkesmannen per e-post april 2018. Opprinnelig oppsatt program for tilsynsbesøket oversendt fra Fylkesmannen 22. mars.
Oversendelse av foreløpig rapport datert 01.06.2018
Tilbakemelding på foreløpig rapport datert 26.06.2018
Oversendelse av endelig rapport datert 07.2018

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Spesialist i psykiatri, Laila Haugslett, Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) (fagrevisor)
Rådgiver, Thor Wessel, Fylkesmannen i Buskerud (revisor)
Seniorrådgiver Marius Kallerud Beck, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Seniorrådgiver Ingvild Stokke Engerdahl, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Seniorrådgiver Lene Haugen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Kjersti Engehaugen, Statens helsetilsyn (observatør)

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk