Rapport etter tilsyn med håndtering av blod og blodkomponenter LHL-sykehuset Gardermoen 2018

Statens helsetilsyn har i perioden 23. august - 27. november 2018 gjennomført tilsyn ved LHL-sykehuset Gardermoen. Tilsynet ble gjennomført etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 1 og blodforskriften § 5 - 1 annet ledd.

Formålet med tilsynet var å undersøke om ledelsen ved LHL-sykehuset Gardermoen   sikrer et høyt beskyttelsesnivå for mottakere av blod og blodkomponenter, hindrer overføring av sykdom og trygger sikkerheten og kvaliteten på blod og blodkomponenter.

Tilsynet ble gjennomført som en kombinasjon av informasjons- og dokumentinnhenting, tilsynsbesøk med stikkprøver, dokumentgjennomgang og intervju av involvert personell og deres ledere. Tilsynsbesøk fant sted ved sykehuset 26. september 2018.

Tilsynet avdekket ett avvik:
LHL-sykehuset Gardermoen har utarbeidet retningslinjer for hvilke rutiner virksomheten skal følge når avvik oppstår, men ledelsen sørger ikke for at alle avviksmeldinger blir fulgt tilstrekkelig opp for å sikre læring og kvalitetsforbedring. Mangelfull oppfølging og vurdering av meldte avvik kan gi økt risiko for at tilsvarende hendelser får konsekvenser for andre pasienter ved sykehuset.

Helsetilsynet har merket seg at LHL-sykehuset Gardermoen begynte arbeidet med å planlegge og iverksette korrigerende tiltak umiddelbart etter tilsynsbesøket.

Vår videre oppfølging av om sykehusets tiltak er tilstrekkelige fremgår i rapportens kapittel 8.

Rapporten er offentlig og vil bli publisert på www.helsetilsynet.no.

1. Tilsynets tema og innhold

Helsetilsynet fører jevnlige tilsyn med håndtering av blod og blodkomponenter. Tilsynet gjennomføres etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 1 og blodforskriften § 5-1 annet ledd.

Formålet med tilsynet var å undersøke om ledelsen ved LHL-sykehuset Gardermoen (LHL-sykehuset) sikrer et høyt beskyttelsesnivå for mottakere av blod og blodkomponenter, hindrer overføring av sykdom og trygger sikkerheten og kvaliteten på blod og blodkomponenter.

Vi har lagt hovedvekt på hvordan følgende utvalgte oppgaver blir fulgt opp faglig og styringsmessig etter oppstart av pasientbehandling i nytt sykehusbygg på Jessheim:

• bestilling, mottak, transport, oppbevaring og utlevering av blod og blodkomponenter
• tilbakerapportering og sporbarhet - mulighet for å identifisere blod og blodkomponenter fra giver til mottaker og omvendt.    

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

2.1  Lovgrunnlag

Helsetilsynet er gitt myndighet til å kontrollere om virksomheter som håndterer blod og blodkomponenter, herunder virksomheter som utfører oppgaver som faller inn under blodforskriften, etterlever gjeldende lov- og forskriftsbestemmelser.

Vi gir her en oversikt over lovgrunnlaget for dette tilsynet:

• lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven)
• lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten)
• forskrift om tapping, testing, prosessering, oppbevaring, distribusjon og utlevering av humant blod og blodkomponenter og behandling av helseopplysninger i blodgiverregistre (blodforskriften)

Blodforskriften har egne bestemmelser om internkontroll. Disse kommer i tillegg til, og utfyller de generelle bestemmelsene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Transfusjon av blod og blodkomponenter krever samarbeid mellom involvert personell ved blodbanker og/eller transfusjonsenheter og kliniske avdelinger. Kravene til sporbarhet og dokumentasjon av gjennomførte transfusjoner i pasientjournal er utdypet i blodforskriften. Oppgaver knyttet til selve transfusjonen er regulert i den generelle helselovgivningen. 

Blodforskriften er hjemlet i flere ulike lover. Der det er relevant har vi valgt å hjemle avvik direkte i forskriften.

2.2  Nærmere om varslings- og meldeplikt

Blodbanker og transfusjonsenheter skal sikre at aktiviteten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med regler fastsatt i lov og forskrift. Avvik og hendelser bør registreres og følges opp slik at lignende forhold forebygges, og at avvikshåndteringen bidrar til kontinuerlig forbedring og læring i hele virksomheten. Ledelsen har ansvaret for å utarbeide og implementere retningslinjer for hvordan avvik og hendelser skal håndteres, og for systematisk overvåking og gjennomgang av avvik.

Blodforskriften § 3-5 annet ledd stiller krav om at virksomheter snarest skal undersøke alvorlige uønskede hendelser i forbindelse med håndtering av blod og blodkomponenter for å identifisere årsaker, samt iverksette korrigerende tiltak for å redusere risikoen for nye hendelser. Virksomhetene har dokumentasjons- og meldeplikt om alvorlige hendelser.

Aktuelle meldeordninger per oktober 2018:

https://helsedirektoratet.no/transfusjonsmedisin/meld-uonsket-hendelse-blodgivning-og-blodtransfusjon-hemovigilans

https://helsedirektoratet.no/meld-uonsket-hendelse/meldeordningen-etter-3-3-i-spesialisthelsetjenesteloven (Meldeordningen ble avviklet med virkning fra 15. mai 2019, se Endringar i spesialisthelsetenestelova m.m. (avvikling av meldeordninga m.m.) stortinget.no)

https://www.helsetilsynet.no/tilsyn/varsel-om-alvorlige-hendelser-i-spesialisthelsetjenesten/

2.3  Avvik og merknad

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Klassifisering av avvik:

• Kritisk avvik (K): Avvik som utgjør en signifikant risiko for skade på donor eller mottaker av blod, celler, vev og/eller organer.
• Stort avvik (S): Ikke kritisk avvik som utgjør en indirekte risiko for sikkerheten til donor og mottaker av blod, celler, vev og og/eller organer ved:
• avvik fra gjeldende myndighetskrav for håndtering av blod, celler, vev og/eller organer
• svikt i prosedyrene for frigivelse av blod, celler, vev og/eller organer til bruk på mennesker, eller at ansvarlig person ikke har utført sine legale plikter

En kombinasjon av flere mindre mangler som hver for seg ikke utgjør et stort avvik, men som til sammen utgjør et stort avvik, skal rapporteres som det.

• Andre avvik (A): Avvik som ikke kan klassifiseres som kritisk eller stort, men som innebærer manglende samsvar med kravene til god praksis som følger av forskriftene for håndtering av blod, celler, vev og/eller organer.

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Rapporten omhandler forhold som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

3. Gjennomføring og deltakere ved tilsynet

3.1  Gjennomføring

Tilsyn med håndtering av blod og blodkomponenter ved LHL-sykehuset ble gjennomført som en kombinasjon av informasjons- og dokumentinnhenting, og tilsynsbesøk med stikkprøver, dokumentgjennomgang og intervju av involvert personell og deres ledere.

Orienteringsmøte mellom LHL-sykehuset og Helsetilsynet ble gjennomført 12. juni 2018. Hensikten med møtet var å kartlegge planlagt aktivitet og håndtering av blod og blodkomponenter ved det nye sykehuset i forkant av tilsynet.

Tidsrom for tilsynet, fra dato for varsel om tilsyn til dato for endelig rapport, var 23. august - 27. november 2018.

• Varsel om tilsyn ble sendt 23. august 2018
• Gjennomgang og vurdering av dokumenter 
  Oversikt over dokumenter Helsetilsynet har gjennomgått i forbindelse med tilsynet er gitt i vedlegg 1.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført 26. september 2018. Program for tilsynsbesøket er gitt i vedlegg 2. Tilsynsbesøket omfattet:
  • åpningsmøte
  • intervju med involvert personell
  • befaring i lokalene
  • dokumentgjennomgang
  • sluttmøte med gjennomgang av funn/faktiske forhold avdekket under tilsynet
• Tilbakemelding på foreløpig rapport  
  LHL - sykehuset Gardermoen ga tilbakemelding på foreløpig rapport 24. oktober 2018. Tilbakemeldingen viste at sykehuset allerede hadde utarbeidet handlingsplan for korrigerende tiltak etter tilsynet.

3.2  Deltakere

Deltakere fra LHL-sykehuset:

• kontaktperson fra sykehuset: avdelingsbioingeniør Liv Heidi Solheim
• for oversikt over andre deltakere viser vi til vedlegg 3

Deltakere fra Helsetilsynet:

• fagsjef Tone Blørstad (revisjonsleder)
• seniorrådgiver Kirsti Ørneseidet (revisor)

4. Beskrivelse av faktagrunnlaget

I dette kapittelet beskriver vi faktiske forhold ved virksomheten som er relevant for tilsynet.

4.1  Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Landsforeningen for Hjerte- og Lungesyke (LHL) har samlet tilbudet fra LHL-klinikkene Feiring og Glittre i et nytt sykehusbygg på Jessheim. LHL-sykehuset Gardermoen ble åpnet 21. februar 2018. Sykehuset tilbød på tidspunktet for tilsynet rehabilitering til hjerte- lunge- og kreftpasienter, søvnutredning, hjertekirurgi og invasiv kardiologi, og hadde i tillegg utvidet med nye medisinske og kirurgiske tjenester. LHL-sykehuset har ikke lenger avtale med Helse Sør-Øst RHF om åpen hjertekirurgi og styrer mot en avvikling av tilbudet i løpet av høsten 2018.

Sykehuset har endret organisasjonsstruktur flere ganger siden åpningen. Helsetilsynet har lagt sykehusets organisering per 1. september 2018 til grunn:

LHL-sykehuset har ikke egen blodbank og dekker transfusjonsbehovet til pasientene ved kjøp av blod og blodkomponenter fra Akershus universitetssykehus HF (Ahus). LHL-klinikkene inngikk i 2016 samarbeidsavtalen «Avtale om medisinsk spesialistrådgivning i immunologi og transfusjonsmedisin om kjøp/salg av blodkomponenter» med Ahus. Avtalen erstatter tidligere avtaler og kontrakter på området med virkning fra 2. april 2018.

Medisinsk biokjemi og transfusjon (AMBT, laboratoriet) ved LHL-sykehuset bestiller og mottar blod og blodkomponenter, og overvåker blodbeholdningen. I tillegg utfører laboratoriet pretransfusjonsundersøkelser i blodprøver. Ved behov sender laboratoriet blodprøver til Ahus for videre utredning av irregulære blodtypeantistoffer.

LHL-sykehuset oppbevarer blod og blodkomponenter i henholdsvis blodkjøleskap, plasmafryser og trombocyttvippe i inkubator, plassert i eget rom (blod og plasmarom) i tilknytning til operasjonsavdelingen.

Klinikk for kirurgi og klinikk for hjertemedisin behandler noen av sine pasienter med blod, plasma og ev. trombocytter. Laboratoriet er ikke bemannet utover ordinær dagtid, og sykehuset har valgt å lære opp sykepleiere fra klinikkene i å klargjøre blod og blodkomponenter til transfusjon. Sykepleierne finner selv frem aktuelle enheter blod og kobler enheten(e) elektronisk til pasienten via egen pc med tilgang til blodbankdatasystemet (dataforlik).

Sykehusdirektøren er første felles leder for medisinsk biokjemi og transfusjon og klinikk for kirurgi og klinikk for hjertemedisin.

5. Faktiske forhold som ble avdekket under tilsynet

I dette kapittelet gir vi en oversikt over faktiske forhold som er lagt til grunn for vår vurdering og konklusjon.

5.1  Bestilling, transport, mottak, oppbevaring og utlevering av blod og blodkomponenter

Samarbeidet med Ahus
I avtalen mellom Ahus (leverandør) og LHL-klinikkene (kjøper) står det blant annet at «Leverandør skal gjennom sin rådgivning medvirke til at det faglige nivået i transfusjonsvirksomheten hos kjøper holder godkjent standard i henhold til blodforskriften og veileder for transfusjonstjenesten i Norge».

Under tilsynsbesøket fikk Helsetilsynet opplyst at laboratoriet utarbeider retningslinjer for håndtering av blod og blodkomponenter i samråd med Ahus, og at rådgivende legespesialist verifiserer det faglige innholdet i dokumentene. Involvert personell ved LHL-sykehuset opplyste at Ahus er tilgjengelig for rådgiving innen transfusjonsmedisin per telefon hele døgnet.

Etter avtalen skal legespesialist og bioingeniør fra leverandør gjennomføre ett til to transfusjonskontaktmøter årlig hos kjøper. Hensikten med besøkene «er gjennomgang av rutiner og rådgivning i faglige problemstillinger, og kan for eksempel være deltakelse på transfusjonsutvalgsmøter». Avtalen angir også at «kjøper er ansvarlig for blodkomponentene fra blodkomponentene er mottatt av kjøper, herunder ansvar for melding av uønskede hendelser etter mottak av blodkomponentene».

Under tilsynsbesøket fikk Helsetilsynet informasjon om at sykehuset hadde registrert to hendelser i forbindelse med håndtering av blod og blodkomponenter til transfusjon, én i 2017 og én i 2018. Referat fra transfusjonsutvalgsmøte 18. august 2017 viser at hendelsen i 2017 ble behandlet i møtet, og at referatet er sendt en legespesialist på Ahus. Referat fra transfusjonskontaktmøtet mellom avtalepartene 14. juni 2018 inneholder ingen opplysninger om hendelsen fra januar 2018. På tidspunktet for tilsynet var denne hendelsen meldt som avvik internt, men ikke ferdig behandlet eller vurdert rapportert til aktuelle varslings- og meldeordninger.

Bestilling
Under tilsynsbesøket demonstrerte involvert personell ved laboratoriet hvordan de daglig gjennomgikk blodbeholdningen ved sykehuset. Blod som nærmet seg utløpsdato ble returnert Ahus for å unngå kassasjon, og nytt blod bestilt ut fra en oversikt over antatt behov for blod og blodkomponenter ved sykehuset.

Transport og mottak
Blod og blodkomponenter ble transportert mellom Ahus og LHL-sykehuset av et eget budbilfirma, og tilsynet fikk opplyst at mottatt blod var pakket i forseglet isoporeske. Et tilstrekkelig antall enheter blod var påsatt temperaturknapp. Knappene skal endre farge ved temperatur over + 10 ^°C, og fargen ble kontrollert ved mottak. Etter kontroll ble de mottatte enhetene registrert i blodbankdatasystemet og lagt tilbake i isoporesken for flytting til blod- og plasmarommet.

Oppbevaring
Under tilsynsbesøket undersøkte Helsetilsynet forholdene i laboratoriet og i rommet for oppbevaring av blod og blodkomponenter. Befaringen viste blant annet at sykehuset har installert elektronisk temperaturovervåkingssystem for blodkjøleskap, plasmafryser og kjøleskap for oppbevaring av reagenser.

Blod og plasmarommet ligger i umiddelbar nærhet til operasjonsavdelingen, er låst og har adgangskontroll ved skanning av ID-kort. Involvert personell fra laboratoriet og klinikkene har tilgang til blod og plasmarommet.

Utlevering av blod og blodkomponenter
Ved LHL-sykehuset er registrering av transfusjoner i blodbankdatasystemet delegert til sykepleiere som utfører transfusjoner. Retningslinjer for oppgaven er angitt i prosedyren «Erytrocyttkonsentrat (SAG) til pasient».

Ved befaring i blod og plasmarommet fikk Helsetilsynet vist at sykepleier valgte blod til pasienten etter ordinasjon fra lege, registrerte transfusjonen elektronisk i sykehusets blodbankdatasystem (elektronisk forlik) og skrev ut etikett, følgeskjema og forliksskjema. Blodbankdatasystemet var tilgjengelig fra egen PC i blod og plasmarommet. Bare sykepleiere med gjennomført opplæring i transfusjon hadde brukernavn og passord for tilgang til blodbankdatasystemet. Sykepleiere hadde også tilgang til å velge blod med blodtype O Rh (D) negativ Kell (K) negativ (kriseblod) ved behov for å transfundere pasienten umiddelbart.

5.2  Tilbakerapportering og sporbarhet - mulighet for å identifisere blod og blodkomponenter fra giver til mottaker og omvendt

Blodbanker og transfusjonsenheter skal sørge for at blod og blodkomponenter kan spores fra blodgiver til mottaker og omvendt. Prosedyren «Erytrocyttkonsentrat (SAG) til pasient» har retningslinjer for tilbakemelding til laboratoriet etter transfusjon.

Helsetilsynet fikk vist hvordan transfusjoner ble dokumentert i pasientjournalen og på blodposens følgeskjema. Etter avsluttet transfusjon ble utfylt følgeskjema levert til laboratoriet for kontroll. Etter kontroll ble skjemaene skannet inn i pasientjournalen (DIPS).

5.3 Endringer etter innflytting i nytt sykehusbygg

På tidspunktet for tilsynet var LHL-sykehuset fortsatt i en omstillingsprosess etter å ha flyttet pasientbehandlingen fra klinikkene på Feiring og Glittre til det nye sykehusbygget på Jessheim. Behandlingstilbudet var under omlegging og sykehuset hadde funnet det nødvendig å nedbemanne. Avviklingen av åpen hjertekirurgi i løpet av høsten 2018 ble oppgitt å kunne gi en forventet nedgang i antall transfusjoner ved sykehuset.

Håndtering av blod og blodkomponenter, avtalen med Ahus og oppgavefordelingen mellom laboratoriet og de kliniske avdelingene ved transfusjon, var i hovedsak videreført i forbindelse med flyttingen. I det nye sykehusbygget er blod og plasmarommet lagt utenfor operasjonsavdelingen, mot tidligere inne i avdelingen.

Laboratoriet hadde tatt i bruk et nytt instrument for blodtyping og antistoffscreening. Verifiseringsplan og metodeverifiseringsrapport ble fremlagt. Verifiseringen var utført i samarbeid med legespesialist ved Ahus.

5.4 Ledelse og kvalitetsforbedring

Ledelse, organisering og styring
LHL har lagt til rette for bruk av en elektronisk kvalitetshåndbok. Håndboka er tilgjengelig ved virksomhetene LHL driver og inneholder både overordnede og lokale dokumenter.

Prosedyrene for håndtering av blod og blodkomponenter er tilgjengelige i kvalitetshåndboka og var kjent for involvert personell under tilsynsbesøket.  

Opplæring
LHL-sykehuset har skriftlige retningslinjer for opplæring og sertifisering i transfusjonsrutiner. På tidspunktet for tilsynet besto opplæringen av obligatorisk transfusjonsundervisning ved nyansettelse, krav om å holde seg oppdatert på gjeldende transfusjonsprosedyrer og gjennomføre e-læringsprogram i transfusjon hvert år. Opplæringen ble dokumentert og den ansatte fikk utdelt et sertifiseringsbevis.

Sykehuset opplyste at en eventuell nedgang i antall transfusjoner ville kunne øke opplæringsbehovet for involvert personell.

Internrevisjon
LHL-sykehuset gjennomførte internrevisjon med tema «Identitetssikring ved blodtransfusjoner» i mai 2018.

Avvik og hendelser
«LHL Ledelsessystem» inneholder blant annet styrende dokumenter for avvikshåndtering og melding av pasienthendelser.

Prosedyren «Avvik og mulighetssystemet» angir at «Uønskede hendelser skal meldes og resultatene anvendes til korrigeringer og forbedringer» og at «Alvorlige avvik og uønskede hendelser, samling av uheldige situasjoner skal analyseres for å finne årsakene, slik at disse kan fjernes og forbedringer gjennomføres».

LHL klinikkene har egne retningslinjer for varslings- og meldeplikten til Helsedirektoratet og Helsetilsynet ved alvorlige hendelser.

Helsetilsynet gjennomgikk de to meldte avvikene for hendelser knyttet til transfusjon i 2017 og 2018. Avviksrapportene viste at avviket for 2017 var fulgt opp, mens det for avviket fra 2018 bare var dokumentert strakstiltak. For rapporten fra 2018 fremgikk det heller ikke om ledelsen hadde vurdert behovet for å varsle eller melde hendelsen til myndighetene.

Retningslinjene for avvik og hendelser var kjent for involvert personell ved tilsynsbesøket.

6. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Helsetilsynets vurdering og konklusjon
Virksomheter som håndterer blod og blodkomponenter til transfusjon skal sikre at rett blod av rett kvalitet blir transfundert til riktig og tiltenkt pasient. Virksomhetene skal sørge for at involvert personell har fått tilstrekkelig opplæring, og ledelsen skal jevnlig følge opp at blod og blodkomponenter blir håndtert forsvarlig.

Blodforskriften slår fast at oppgaver som utføres eksternt skal defineres i en egen skriftlig avtale. LHL-klinikkene har inngått slik avtale med Ahus for å sikre blodforsyning og tilstrekkelig transfusjonsmedisinsk kompetanse.

LHL-sykehuset har utarbeidet retningslinjer for håndtering av blod og blodkomponenter og et opplæringsprogram for involvert personell. Helsetilsynet vurderer gjeldende rutiner og retningslinjer på tidspunktet for tilsynet som tilstrekkelige, men vil presisere at ledelsen løpende bør vurdere hvilke konsekvenser endringer i aktivitet og nedgang i antall transfusjoner kan få for pasientsikkerheten.

Blodforskriften stiller også krav til hvilke rutiner virksomheten skal følge dersom avvik oppstår. I tillegg har virksomheter som håndterer blod og blodkomponenter til transfusjon varslings- og meldeplikt ved alvorlige hendelser. Helsetilsynet finner det kritikkverdig at LHL-sykehuset ikke i tilstrekkelig grad har fulgt opp meldte avvik for å sikre læring og kvalitetsforbedring. Helsetilsynet vil påpeke at det er avgjørende for pasientsikkerheten at ledelsen ved sykehuset aktivt bidrar til å redusere risiko for at samme feil skjer igjen.

Helsetilsynet har på nåværende tidspunkt ikke funnet grunnlag for å undersøke de enkelte hendelsene i avviksmeldingene nærmere.

7. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Tilsynet avdekket ett avvik.

Avvik:
LHL-sykehuset Gardermoen har utarbeidet retningslinjer for hvilke rutiner virksomheten skal følge når avvik oppstår, men ledelsen sørger ikke for at alle avviksmeldinger blir fulgt tilstrekkelig opp for å sikre læring og kvalitetsforbedring. Mangelfull oppfølging og vurdering av meldte avvik kan gi økt risiko for at tilsvarende hendelser får konsekvenser for andre pasienter ved sykehuset. (S)

Avvik fra følgende krav i blodforskriften:

• § 2-4 Internkontroll
• § 3-5 Dokumentasjons- og meldeplikt om alvorlige uønskede hendelser som kan påvirke kvaliteten og sikkerheten ved blod og blodkomponenter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Avvik fra følgende krav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten

• § 8 Plikten til å evaluere
• § 9 Plikten til å korrigere.

Merknad:
LHL-sykehuset har valgt en organisasjonsmodell der sykepleiere ved de kliniske avdelingene er delegert oppgaver i forbindelse med valg og utlevering av blod til pasient. Helsetilsynet forutsetter at ledelsen ved sykehuset løpende vurderer om en eventuell nedgang i antall transfusjoner kan få betydning for pasientsikkerheten, og om nødvendig iverksetter kompenserende tiltak for å opprettholde forsvarlig transfusjonspraksis.

8. Oppfølging av påpekt avvik   

Korrigerende tiltak
LHL-sykehuset Gardermoen har ved tilbakemelding på foreløpig rapport vist at sykehuset begynte arbeidet med å planlegge og iverksette korrigerende tiltak umiddelbart etter tilsynsbesøket. Tiltakene er samlet i en handlingsplan der det i tillegg fremgår at ansvaret for gjennomføringen er lagt til sykehusdirektør.

Sykehuset har blant annet planlagt undervisning i bruk av avvikssystemet, risikovurdering av transfusjonstjenesten med oppmerksomhet rundt endringer i aktiviteten, og hvordan ledelsen skal følge opp at tiltakene fungerer etter hensikten.

Helsetilsynets oppfølging av tilsynet
Som en del av Helsetilsynets oppfølging av forbedringsarbeidet etter tilsynet ber vi om at LHL-sykehuset sender oss følgende dokumentasjon innen 1. februar 2019:

• oppdatert handlingsplan
• oversikt over gjennomført undervisning og møtevirksomhet om avvikshåndtering
• transfusjonsutvalgets risikovurdering av transfusjonstjenesten, inkludert oversikt over eventuelle endringer ledelsen har besluttet som følge av vurderingen

Etter at vi har gjennomgått den etterspurte dokumentasjonen vil vi vurdere om tilsynet kan avsluttes.

Med hilsen

Brynhild Braut etter fullmakt
avdelingsdirektør

Kirsti Ørneseidet
seniorrådgiver

 

 

 

 

 

---