Hopp til hovedinnhold

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottak ved Sørlandet sykehus HF, Arendal og Kristiansand 2016

Tidsrom for tilsynet:

5. februar 2016 - 5. juli 2016

Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder:
    • om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid
    • om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig
    • laboratorie- og billeddiagnostikk
  • Oppstart av behandling for sepsis
  • Observasjon av pasienten i akuttmottaket

Klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediæravdeling eller intensivavdeling

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og var rettet mot om ledelsen ved Sørlandet sykehus HF gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottaket.

Det ble påvist 5 avvik:

Sørlandet Sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig hastegradsvurdering (triagering) i akuttmottaket

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir fulgt opp med legeundersøkelse i henhold til hastegradsvurdering

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig behandling med antibiotika, oksygen og væske i akuttmottaket

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig observasjon i akuttmottaket

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at mottakende avdeling får nødvendig informasjon om utførte tiltak og videre oppfølging på sengeposten av alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis.

Tilsynets funn innebærer at ledelsen ikke følger opp akuttmottakets arbeidsprosesser i nødvendig omfang. Forholdene som er avdekket innebærer en risiko for pasientenes sikkerhet.

Dato: 5. juli 2016

Geir Stangeland
revisjonsleder

Hallvard Kile
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF i perioden 5. februar 2016 - 5. juli 2016. Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2016-2017 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres gjenkjennelse og oppfølging av sepsis. Bakgrunnen for beslutningen er blant annet at Statens helsetilsyn har mottatt mange varsler etter varselordningen i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a som omhandler alvorlig infeksjon og sepsis, hvor det ofte har vært for sen erkjennelse av infeksjon og forsinket oppstart av antibiotikabehandling.

Ved gjennomføring av disse landsomfattende tilsynene har Statens helsetilsyn besluttet at det også, som en del av Helsetilsynets prosjekt «Effekt av tilsyn», skal evalueres i hvilken grad tilsyn påvirker kvaliteten på tjenestene som gis sepsispasienter.

Forskningsprosjektet er vurdert av Regional etisk komite (REK), som har gitt dispensasjon fra taushetsplikten når det gjelder bruk av pasientdata til forskingsformål. Prosjektet er videre godkjent av Datatilsynet og Personvernombudet for forsking (NSD). Data som blir hentet fra journaler tjener to formål. De blir brukt som en del av grunnlaget for å vurdere om tjenesten som virksomhetene leverer på området, og som det blir ført tilsyn med, er i samsvar med krav i regelverket. Videre blir de også brukt til å evaluere i hvilken grad tilsynet påvirker kvaliteten i tjenestene. Dette gjøres ved at journalverifikasjon foretas i tre tidsperioder, og for hver periode skal det verifiseres 33 journaler. Journalene som skal verifiseres, er fra pasienter der det ved tidspunkt for innleggelse kan være mistanke om sepsis.

Periodene er inndelt etter følgende tidsperioder :

  • Måling P0: De siste 33 innlagte pasienter før 01.oktober 2015
  • Måling P 1 : De siste 33 innlagte pasienter før dato for gjennomføring av tilsynsbesøket
  • Måling P2: De siste 33 innlagte pasienter før dato 8 måneder etter gjennomført tilsynsbesøk

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2, og skal etter helsetilsynsloven § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF (SSHF) er ett helseforetak som består av tre sykehus, Flekkefjord (SSF), Kristiansand (SSK) og Arendal (SSA). Sørlandet sykehus HF har hovedansvar for spesialisthelsetjenester for befolkningen i begge Agderfylkene og to tilgrensende kommuner i Rogaland og i Telemark. Dette utgjør et befolkningsgrunnlag i underkant av 300.000 innbyggere.

SSHF ble inntil 1. januar 2016 organisert med felles, tverrgående klinikker der akuttmottakene var en del av anestesiavdelingene i kirurgisk klinikk.

Fra 1. januar 2016 er somatiske delen av SSHF organisert med de tre sykehusene som tre klinikker med stedlig klinikkdirektør, men med felles styre og administrerende direktør. For sykehusene i Arendal og Kristiansand samles ledelseslinjene hos klinikkdirektør for Somatisk klinikk.

Ved SSK er akuttmottaket en del av Seksjon for akuttmedisin som igjen er en del av Medisinsk avdeling. Akuttmottaket har egen enhetsleder som er ansvarlig for omtrent 70 ansatte fordelt på 48 årsverk. Det er både spesialsykepleiere og sykepleiere. Enhetsleder rapporterer til seksjonsleder som igjen rapporterer til avdelingsleder for Medisinsk avdeling.

Akuttmottaket har ikke egne leger med daglig virke i avdelingen. Seksjonsleder er lege og har medisinskfaglig ansvar for akuttmottaket. Pasienter som blir innlagt, blir tatt i mot, undersøkt og diagnostisert av turnusleger i primærvakt og LIS (lege i spesialisering) i sekundærvakt.

Tertiærnivået er ivaretatt av spesialister fra forskjellige indremedisinske spesialiteter med tilstedevakt frem til klokken 20:00 på hverdager, klokken 15:00 i helger, for øvrig hjemmevakt med egen vakttelefon. Når det gjelder tertiærvaktleger fra henholdsvis ortopedisk, kirurgisk og øvrige avdelinger der pasientene legges inn, tilkalles disse ved behov.

Det er samarbeidsmøter mellom akuttmottaket og andre avdelinger gjennom styringsgruppe for akuttmottak. Det er møter fire ganger i året med referat og oppfølging av hva som besluttes.

I gjennomsnitt håndterer akuttmottaket omtrent 40 innleggelser/døgn. Basert på tall fra 2014 blir medisinsk team varslet vel 6 ganger /uke. Med enkelte få unntak, bl.a. fødende og nyfødte, går alle øyeblikkelig-hjelp pasienter gjennom akuttmottaket.

I tillegg har avdelingen ansvar for skadepoliklinikk , andre polikliniske pasienter og en observasjonspost.

Pasienter som er henvist til innleggelse blir vurdert gjennom triage, noe som innebærer at det blir gitt en hastegrad for forløp i akuttmottaket. Hastegraden er bestemmende for hvor snart pasienten skal bli undersøkt av lege. Det finnes flere systemer for triagering. SSK har valgt MTS - Manchester Triage System. Denne angir hastegrad ved innkomst og tid til lege.

Hastegradene vurderes i rød, oransje, gul, grønn eller blå.

For videre prioritering og gradering av nivå på observasjoner og oppfølging av pasientene mens de er i akuttmottaket, bruker SSK systemet TILT (Tidlig indentifisering av livstruende tilstander). Vurderinger med vitale parametre gjøres i henhold til TILT systemet. Målet er at TILT skal utføres innen 30 minutter etter innkomst på pasientene.

Ved SSA er akuttmottaket en del av anestesi-, intensiv- og operasjonsavdelingen (AIO). Akuttmottaket har egen enhetsleder som er ansvarlig for omtrent 47 spesialsykepleiere, sykepleiere og hjelpepleiere. Enhetsleder rapporterer til avdelingsleder for AIO som er avdelingssjef og medisinskfaglig rådgiver.

Akuttmottaket har ikke egne leger med daglig virke i akuttmottaket. Legene som har sitt virke i akuttmottaket er organisert i medisinsk og kirurgisk avdeling.

Pasienter som blir innlagt, blir tatt i mot, undersøkt og diagnostisert av turnusleger i primærvakt og LIS (lege i spesialisering) i sekundærvakt. Tertiærnivået er ivaretatt av spesialister fra forskjellige indremedisinske spesialiteter med tilstedevakt frem til klokken 20:00 på hverdager,klokken 15:00 i helger, for øvrig hjemmevakt med egen vakttelefon. Når det gjelder tertiærvaktleger fra henholdsvis ortopedisk, kirurgisk og øvrige avdelinger der pasientene legges inn, tilkalles disse ved behov.

I tillegg har avdelingen ansvar for pasienter i skadepoliklinikk og i observasjonspost.

Pasienter som skal innlegges, triageres ved ankomst. Triageringen gir pasientene rød, oransje, gul eller grønn hastegrad. Systemet i Arendal baserer seg på RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System). Det angir prioriteringsgrad, tid til lege og observasjon/behandlingsnivå. Systemet brukes sammen med SIRS kriterier i akuttmottakkurve hos pasienter med infeksjon eller mistanke om sepsis.

Ambulansetjenesten/PTSS for Sørlandet sykehus HF benytter samme system. I Arendal brukes TILT-systemet til observasjoner i sengepostene.

Samarbeid med andre avdelinger foregår ved samarbeidsmøter og samarbeidsavtaler. Det er faste møter med medisinsk avdeling en gang i måneden og samarbeidsmøter fire ganger årlig med ambulansetjeneste og legevakt. Avdelingen uttrykker behov for at slike møter også med kirurgisk og ortopedisk avdeling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. februar 2016.

Dokumenter. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det er utvekslet flere e-poster og telefonsamtaler mellom revisjonsleder og kontaktpersonene ved akuttmottakene om den praktiske gjennomføringen av tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 21. april 2016.

Intervjuer
31 personer ble intervjuet på SSHF. Av disse har 14 sin faste arbeidssted SSK og 15 på SSA.

Dokumentasjon under tilsynet
Pasientjournaler til 33 pasienter ble gjennomgått fra to tidsperioder. Disse var et utvalg av følgende etterspurte journaler:

  • P0-pasienter innlagt med relevant diagnose etter oppsatte kriterier fra før 1. oktober 2015
  • P 1-pasienter innlagt med relevant diagnose etter oppsatte kriterier fra før tilsynstidspunktet

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket i Arendal den 21. april 2016 og i Kristiansand den 27. april 2016.

Sluttmøte ble avholdt 4. mai 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt akuttmottakets prosesser etter et valgt forløp med følgende inndeling i faser med underpunkter:

  • Mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder:
    o om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid
    o om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig
    o laboratorie- og billeddiagnostikk
  • Oppstart av behandling for sepsis
  • Observasjon av pasienter med alvorlig sepsis, sepsis eller spørsmål om sepsis i akuttmottaket

Klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediæravdeling eller intensivavdeling

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 har sykehus plikt til å motta, undersøke og gi nødvendig behandling til øyeblikkelig-hjelp pasienter. Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 helt sentralt.

Krav til å yte forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har betydelige innslag av krav til ledelse, organisering og styring. Det samme har forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen, i dette tilfellet spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

For at mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering , overvåking og behandling av pasientene i akuttmottak skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 første ledd sier at internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. § 5 sier at internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

Tilsynet er avgrenset til aktivitetene i akuttmottakene og er begrenset til voksne over 18 år. Tilsynet omfatter ikke prehospitale tjenester (PTSS) eller forebygging av sykehusinfeksjoner.

Ved journalgjennomgangen så tilsynet særlig på følgende:

  • Tid til triagering
  • Tid til legeundersøkelse
  • Vitale tegn innen 30 min
  • Tid til lege inkludert 15 min triagering i f.h.t. hastegrad
  • Oksygen og væskebehandling
  • Blodprøver tatt innen 30 min
  • Blodkultur og supplerende undersøkelser for å avdekke infeksjonsfokus
  • Tid til antibiotika alle pasienter
  • Tid til antibiotika pasienter med organdysfunksjon
  • Antibiotika etter 2 timer og adekvat legetilsyn, diagnostikk og observasjon
  • Programoppfyllelse pr pasient i prosent
  • Adekvat observasjon og føringer for videre oppfølging
  • Programoppfylling pr indikator i prosent

Rubriserte data fra journalgjennomgangen indikerer hvordan de kliniske prosessene knyttet til mottak, diagnostikk og behandling av sepsis blir gjennomført, og hvordan det daglige arbeidet blir planlagt, organisert, utført og forbedret. Sammen med granskning av styrende dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser inngår dataene i grunnlaget for tilsynets bedømmelser og konklusjoner.

Data fra gjennomgangen følger som vedlegg til rapporten i form av diagrammer, men enkelte diagrammer er utelatt fordi de kan være misvisende, noe som skyldes manglende data i journalene.

5. Funn

Det ble funnet grunnlag for å gi fem avvik.

Avvik 1:

Sørlandet Sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig hastegradsvurdering (triagering) i akuttmottaket

Dette er brudd på:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket er basert på følgende:
SSA:

  • Journalgjennomgangen viste at triage utføres ved P0 i 29 av 33 innen 15 min. Hos 4 av 33 manglet opplysninger
  • Ved P1 ble 28 av 33 triagert innen 15 min. Hos 5 av 33 manglet opplysninger
  • Sykehuset har rutiner for retriagering, men vi finner at retriagering i svært liten grad er dokumentert gjennomført
  • Det fremkommer i intervju at det ikke er en omforent oppfatning av begrepene «alvorlig sepsis» og «infeksjon med mistanke om sepsis»
  • I journalene fremgår det at det ved PO var 10 triagert rødt av 33 pasienter, hvorav 5 hadde alvorlig sepsis. Ved Pl var 9 av 33 pasienter triagert rødt, hvorav 3 hadde alvorlig sepsis.
  • Flere pasienter synes å være triagert høyt uten at legen dokumenterer nedtriagering. Det er satt mål for triagering, men det er ikke klart hvem som følger med på når triage gjøres og om hastegraden er rett
  • Det meldes i liten grad avvik

SSK:

  • SSK akuttmottakkurve angir triagevurdering, men skjemaets innhold er ikke systematisk tatt i bruk
  • Målet for triage er innen 10 minutter etter innkomst. Journalgjennomgang viser at dette overholdes innenfor 15 minutter ved P0 i 24 av 33 journaler, og ved P1 i 29 av 33 journaler
  • Ved siden av triageringen gjøres det SIRS/qSOFA ved spørsmål om infeksjon. Dette er vanskelig å gjenfinne i journaldokumentasjonen. Blodtrykk innen 30 minutter etter innkomst var kun målt ved P0 hos 25 av 33 pasienter, og ved P1 hos 28 av 33
  • Journalgjennomgangen viste at to pasienter med alvorlig sepsis ble triagert gul
  • Det er satt mål for triagering, men det er ikke klart hvem som følger med på når triage gjøres og om hastegraden er rett

Kommentar:
Triagesystemene som benyttes ved de to sykehusene, er svært forskjellige. Ved SSA kan det synes som man overtriagerer mange pasienter (for mange <<røde»). Risiko for samtidighetsproblemer kan øke, og årvåkenhet på de som virkelig trenger høy triagering kan dermed minske.

Ved SSK er det noe undertriagering (alvorlig sepsis som er «gul» hastegrad) og dermed har risikopasienter ikke fått de observasjonene og oppfølgingen som de var i behov av. Disse forholdene bør analyseres av helseforetaket.

Avvik 2

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir fulgt opp med legeundersøkelse i henhold til hastegradsvurdering

Dette er brudd på:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:
SSA:

  • Tid til legetilsyn i triageringssystemet til sykehuset er satt til 20 min på oransje, 120 min på gul og 240 min på grønn pasient. Dette er ikke forenlig med nasjonale anbefalinger om behandling av pasienter med sepsis
  • RETTs vurderingsskjema som benyttes, sier ikke spesifikt noe om hastegraden for legevurdering av sepsispasienter
  • Ved P0 mangler i 10 av 33 journaler tidspunkt for legetilsyn
  • Ved P1 mangler i 15 av 33 tidspunkt for legetilsyn
  • Journalgjennomgang viser at pasienter triagert til «rød», har fått legetilsyn:
    o Innen 5 min hos 3 av 6 ved P0
    o Innen 5 min hos 3 av 5 ved P1
    o Ved begge tidspunkt var det en «rød» pasient som ventet 30-75 minutt på legetilsyn
    o Resten mangler dokumentasjon om tidspunkt for legetilsyn - 4 av 10 ved P0 og 4 av 9 ved P1
  • Journalgjennomgang viser at det for pasienter med hastegrad oransje, manglet opplysning om tid for legetilsyn ved P0 hos 4 av 16 og ved P1 hos 9 av 17 pasienter. 5 av 16 pasienter ved P0 fikk tilsyn etter 15 minutter
  • Det er 120 min grense for tilkall av lege i gul triage, og det er ikke dokumentert når legetilsyn ble gjennomført på disse pasientene
  • Ledelsen følger ikke med på om lege tilkalles ut fra triagevurderingen

SSK:

  • SSK har klare krav til tid for legetilsyn. Ved rød triage er det øyeblikkelig i tilkall av medisinsk team. Oransje innen 15 minutter. Gul innen 60 minutter
  • Journalgjennomgang har vist at det ikke dokumenteres når lege tilser pasientene. Tilsynet kan derfor ikke vise til konkrete tall fra journalgjennomgangen.
  • Det er ikke angitt at legen signerer for gjennomført legeundersøkelse på skjema.
  • Det foreligger en rubrikk for legenotater på akuttkurven. Denne brukes ikke i praksis
  • Hos pasienter som er triagert til rød, er rutinen at lege tilkalles i medisinsk team (akutteam). Det fremkommer imidlertid ved journalgjennomgang at ved tidspunkt P l er 1 av 3 «røde» pasienter ikke dokumentert tilsett av lege.
  • Hos pasienter som var triagert til oransje og gul, var det ikke dokumentert tidspunkt for legetilsyn
  • Ledelsen følger ikke med på om tidspunkt for legetilsyn dokumenteres og får ikke opplysninger som gjør det mulig å følge med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får legetilsyn i tide
  • Det er utarbeidet et dokument om «Det faglige og organisatoriske kvalitetskrav for akuttmottaket i 2015». Tid til første legetilsyn målt opp mot triagegrad angis der som en kvalitetsindikator. Dette finnes ikke gjennomført i praksis.

Kommentar.
I intervju fremkommer det at lege fra medisinsk avdeling tilser pasienter innen forsvarlig tid og har rett kompetanse. Kirurgiske og ortopediske pasienter med mistanke om sepsis tilsees ikke alltid innen forsvarlig tid av lege ved de to akuttmottakene.

Avvik 3

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig behandling med antibiotika, oksygen og væske i akuttmottaket

Dette er brudd på;

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket er basert på følgende :
SSA:

  • Den foreliggende prosedyren er datert i 2003, og den angir ikke de tidsfrister som veiledere angir. Den nasjonale veilederen legges til grunn i praksis, men henvisningen til denne er ikke skriftlig nedfelt
  • Prosedyren sikrer ikke at pasienter med sepsis får behandling etter gjeldende retningslinjer siden den ikke er oppdatert etter dagens retningslinjer nasjonalt for pasienter med sepsis og mistanke om sepsis.
  • Journalgjennomgang viser at av alle pasienter innlagt med sepsis eller mistanke om sepsis, ble det
    o ved P0 gitt antibiotika til 2 av 31 før innkomst, 11 av 31 innen 1 time, 11 av 31 1 til 2 timer, 4 av 31 2 til 4 timer, 2 mer enn 4 timer etter innkomst, og hos 3 av 31 mangler dokumentasjon. Hos 2 av 33 pasienter var det ikke indikasjon for antibiotika.
    o Ved P1 fikk 1 av 33 antibiotika før innkomst, 16 av 33 innen 1 time, 10 av 33 1 til 2 timer, 5 av 33 2 til 4 timer etter innkomst, og hos 1 av 33 mangler dokumentasjon.
  • Journalgjennomgang viser at hos pasienter med sepsis og organpåvirkning ble det startet antibiotika;
    o Ved P0 hos 5 av 17 innen 1 time, 8 av 17 gitt 1 til 2 timer, 2 av 17 gitt 2 til 4 timer og 1 av 17 mer enn 4 timer etter innkomst.
    o Ved P1 fikk 1 av 11 før innkomst, 4 av 11 innen 1 time, 5 av 11 gitt 1 til 2 timer og hos 1 av 11 manglet dokumentasjon.
  • Oksygen terapi. Ved journalgjennomgang av de som har indikasjon for 02 behandling, har det
    o ved P0 vært 13 av 25 pasienter der det ikke er dokumentert når eller hvor meget 02 er gitt.
    o ved P1 mangler slik informasjon hos 11 av 26 pasienter med indikasjon for 02.
  • Væskebehandling intravenøst.
    o Ved P0 har 7 av 32 pasienter ventet mer enn 60 minutt på oppstart av væske og i tillegg er det ikke tidsangitt hos 5 av 32 når slik behandling ble startet eller hva som ble gitt i akuttmottak.
    o Ved P1 har 9 av 33 startet væske etter 60 minutt og hos 7 av 33 mangler dokumentasjon på når og hva er gitt.
  • Ledelsen følger ikke systematisk med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandlingsoppstart i samsvar med nasjonale retningslinjer.

SSK:

  • Det følger av prosedyrer for behandling av sepsis at antibiotikabehandling skal startes snarest mulig og fortrinnsvis innen en time.
  • Det fremkommer av journalgjennomgangen at antibiotikabehandling er gitt etter disse kriteriene hos henholdsvis 11 av 33 ved P0 og 14 av 33 pasienter ved P1
    o Ved P0 er det hos 8 av 33 og hos 10 av 33 gitt 1 til 2 timer etter innkomst
    o Ved P0 er det hos 7 av 33 og hos 5 av 33 gitt 2 til 4 timer etter innkomst
    o Ved P0 er det hos 2 av 33 og hos 3 av 33 gitt 4 timer etter innkomst
    o Det mangler opplysning om tidspunkt for antibiotika hos 5 av 33 ved P0 og ved P1 hos 3 av 33.
  • For pasienter med sepsis og organdysfunksjon hadde
    o ved P0 6 av 13 fått antibiotika innen en time. 3 av 13 hadde fått antibiotika 1 til 2 timer, 2 av 13 2 til 4 timer etter innkomst, og hos 2 av 13 mangler informasjon.
    o ved P 1 hadde 6 av 11 fått antibiotika innen 1 time, 3 av 11 1 til 2 timer, 2 av 11 2 til 4 timer etter ankomst.
    o Hos 3 av 33 ved P0 og 5 av 33 ved P1 mangler tidsangivelse for antibiotika.
  • Oksygen terapi. Ved journalgjennomgang hos pasienter som hadde indikasjon for 02, har det ved
    o P0 hos 3 av 27 blitt startet mer enn 60 min etter innkomst. Hos 9 av 27 mangler dokumentasjon på tidspunkt og hvor mye 02 er gitt.
    o Ved P1 er tilsvarende 4 av 21 startet 02 mer enn 60 minutter etter innkomst og dokumentasjon mangler hos 7 av 21.
  • Væskebehandling intravenøst.
    o Ved P0 har 6 av 33 startet væske IV etter 60 minutter og hos 6 av 33 mangler dokumentasjon.
    o Ved P1 startet 8 av 33 væske etter 60 min, og 9 av 33 er ikke dokumentert tid eller type væske iv.
  • Det meldes i liten grad avvik. Ledelsen følger ikke systematisk med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandlingsoppstart i samsvar med de nasjonale retningslinjene

Avvik 4

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig observasjon i akuttmottaket

Dette er brudd på;

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket er basert på følgende:
SSA:

  • RETTS har beskrivelse av observasjon, og det foreligger en udatert prosedyre
  • «Akuttprosessen -METTs», men denne følges ikke i praksis
  • Observasjoner i tråd med triageringsgrad er ikke utført eller dokumentert utført
  • I 22 av 33 journaler ved P0 og i 18 av 33 journaler ved P1 var observasjonene ikke i overensstemmelse med triageringsgraden som var satt ved innkomst
  • Ved journalgjennomgang mangler måling av blodgass der dette synes indisert. Ved P0 ble det målt blodgasser hos 17 av 33 og ved P1 hos 23 av 33 innen 30 minutter
  • Gjennom intervjuer kommer det frem at pasienter med sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk overvåkes elektronisk. Av journalgjennomgangen kommer det frem at denne overvåkingen i liten grad blir dokumentert, uavhengig av tilstand
  • Dersom legen ikke tilser pasienten innen tidsfristene som triagesystemet lokalt tilsier, gjøres det ikke alltid nye observasjoner, målinger og re-triagering
  • Ledelsen følger ikke systematisk med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir forsvarlig observert

SSK:

  • Avdelingen benytter TILT systemet. Videre oppfølging og vurderinger etter triagering gjøres ut fra TILT-skjema der avvikende vitale parametre gir poeng som angir hyppighet av videre oppfølging. TILT systemet er etablert og kjent blant personalet. Systemet er slik at det ikke alltid gir tilstrekkelig informasjon for å fange opp endringer i pasientens tilstand fordi den angir for lange tidsintervaller mellom måling av vitale parametre i forhold til hva pasientgruppene og triageringsgrad tilsier.
  • I 15 av 33 pasienter ved P0 og 21 av 33 av pasientene ved Pl er det mangelfull observasjon i akuttmottaket ut fra hastegrad
  • Hos pasienter som triageres til «rød», benyttes en kurve med flere parametre -BEST. Dokumentasjon av observasjon av andre hastegrader gjøres ikke i tilstrekkelig grad. Observasjoner med et gitt tidsintervall mangler
  • I journalgjennomgangen fant vi en «rød»-triagert pasient som ikke fikk observasjoner vurdert ut fra forsvarlighetsvurdering
  • Journalgjennomgang har vist at to gul-triagerte pasienter fikk alvorlig blodtrykksfall 2-3 timer etter innkomst. Dette ble først fanget opp og behandlet i det pasientene skulle forlate akuttmottaket
  • Vi finner ikke tilstrekkelig observasjoner av pasienter under oppholdet i akuttmottaket. Flere pasienter blir liggende lenge uten observasjoner (90-120 minutter)
  • I intervju fremkommer det at det gjøres fortløpende observasjon med nødvendig elektronisk overvåkning av pas. med alvorlig sepsis, ev. septisk sjokk (hastegrad rød), men dette gjenfinnes ikke i dokumentasjonen
  • Det fremkommer ikke av journalgjennomgangen at det gjøres nye observasjoner og målinger med dokumentasjon, hvis ikke lege tilser pasienten innen 15 minutter, og nye observasjoner hvert 30. minutt inntil overflytting, med mindre legen har bestemt noe annet
  • Dersom legen ikke tilser pasienten innen tidsfristene som triagesystemet tilsier, gjøres det ikke alltid nye observasjoner, målinger og revurdering av hastegrad
  • Dokumentasjonen når det gjelder observasjon av pasienten gir ikke grunnlag for å evaluere praksis i akuttmottaket
  • Ledelsen følger ikke systematisk med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir forsvarlig observert

Avvik 5

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at mottakende avdeling får nødvendig informasjon om utførte tiltak og videre oppfølging på sengeposten av alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis.

Dette er brudd på;

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:
SSA:

  • Journalgjennomgang viser at det ikke alltid er tilstrekkelig dokumentert hvilke observasjoner og funn som er gjort i akuttmottaket. Det vises her spesielt til manglende dokumentasjon av legetilsyn i f.h.t. hastegrad, 02 gitt innen 60 minutter, væske gitt innen 60 minutter, antibiotika gitt innen 1 til 2 timer og spesielt de med alvorlig sepsis innen 1 time og adekvate observasjonsparametre under innleggelsen i akuttmottak.
  • Ledelsen følger ikke systematisk med på om nødvendig dokumentasjon medbringes alle pasienter fra akuttmottak til annen avdeling ved sykehuset
  • Ledelsen etterspør ikke opplysninger som gjør det mulig å følge med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandling i tide
  • Det meldes ikke avvik om mangelfull dokumentasjonen ved overføring av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis fra akuttmottak til annen avdeling ved sykehuset

SSK:

  • Journalgjennomgang viser at det ikke alltid er tilstrekkelig dokumentert hvilke observasjoner og funn som er gjort i akuttmottaket. Det gjelder om og når lege har tilsett pasienten, vitale tegn innen 30 minutter, 02 og væsketilførsel innen 60 minutter, antibiotika gitt innen 1 til 2 timer for alle og spesielt de med alvorlig sepsis innen 1 time, adekvate observasjonsparametre under innleggelsen i akuttmottaket.
  • For en stor del er det gitt føringer for videre oppfølging, men det fremkommer i journalgjennomgang at føringer for videre oppfølging var mangelfull hos 6 av 33 ved P0 og 10 av 33 ved P1.
  • I intervju fremkommer det at man ikke alltid får overflyttet pasient til intensiv/intermediær overvåkingspost, slik det er vurdert behovet for overvåking.
  • Ledelsen følger ikke systematisk med på om nødvendig dokumentasjon medbringes alle pasienter fra akuttmottak til annen avdeling ved sykehuset
  • Ledelsen etterspør ikke opplysninger som gjør det mulig å følge med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandling i tide
  • Det meldes ikke avvik om mangelfull dokumentasjonen ved overføring av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis fra akuttmottak til annen avdeling ved sykehuset

6. Styringssystemet

Mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåking og behandling av pasientene i akuttmottak krever ressurser fra mange avdelinger og klinikker. Det er viktig at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Ledelsen av foretaket må kontrollere og følge opp virksomheten.

I organisasjonskartet er helseforetakets tre akuttmottak organisert på tre lokalisasjoner i stedlige sykehusklinikker.

De to akuttmottakene ved SSA og SSK i helseforetaket drives på svært forskjellig måte. De er organisert i forskjellige avdelinger - anestesiavdelingen ved SS og medisinsk avdeling ved SSK. De har et prioriteringssystem av pasientene som er meget forskjellige. Prehospitale tjenester benytter samme system som SSA. Legevakten i Kristiansand benytter samme system som SSK. Fylkesmannen kan ikke se at det fremkommer noe godt grunnlag for å ha to så ulike systemer innenfor samme helseforetak. Vi merker oss at RETTS triagesystem skal legge grunnlag for observasjonsregime og oppfølging under pasientens opphold i akuttmottak.

Manchester triagesystem er et innkomstbilde av pasienten og må videreføres med et annet observasjonssystem av pasientene. Det ligger ganske forskjellig grunnlag i håndteringen av pasientene ut fra disse systemene.

Til tross for flere utredninger ved SSHF om akuttmottakene, synes det som det har vært vanskelig å forenes om en modell og et system slik at man kunne trekke på erfaringer og ha en ensartet funksjon i akuttmottakene. Dette antas å ha betydning også for de prehospitale tjenestene og de mottakende avdelinger i sykehuset, enten de er plassert i Flekkefjord, Kristiansand eller Arendal.

Tilsynet med akuttmottaket har avdekket svikt i ledelsens styring av arbeidsprosesser knyttet til triagering, legeundersøkelse i henhold til hastegrad, forsvarlig behandling og observasjon før og etter legeundersøkelse i akuttmottaket og overføring av nødvendig informasjon til mottakende avdeling. Gjennomgående mangler er også påvist i dokumentasjon av opplysninger i journalsystemet så som triagering, tidspunkt for legeundersøkelse og tidspunkt for oppstart av behandling med antibiotika.

Tilsynet har undersøkt hvordan akuttmottaket identifiserer og følger opp pasienter med sepsis, mistanke om sepsis eller spørsmål om sepsis, men mye taler for at de avdekkede forholdene som fremkommer i kapittel 5 vil gjøre seg gjeldende for andre pasientkategorier i akuttmottaket.

Tilsynets funn innebærer at ledelsen ikke følger opp akuttmottaket i nødvendig omfang. Forholdene som er avdekket innebærer en risiko for pasientens sikkerhet. Styring forutsetter at ledelsen skaffer seg informasjon og følger med på egen virksomhet, iverksetter nødvendige forbedringstiltak og følger opp at virksomheten har et funksjonelt avvikssystem. Det er viktig at ledelsen følger opp at alle pasienter med sepsis får antibiotika i forsvarlig tid og at pasientene blir tilstrekkelig observert og fulgt opp.

7. Regelverk

  • Lov 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m
  • Lov 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

  • Forskrift 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten .
  • Forskrift 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

SSA:

  • Organisasjonskart
  • Akuttmottakets organisering + opplæring o Stillingsbeskrivelser
  • Informasjonshefte for leger i medisinsk avdeling o Ansvarsforhold, akuttmottak, 1 og 2
  • Ansvarsforhold, legetjenesten
  • 2015 Rapport prosjekt akuttmottak
  • Arbeidsfordeling for anestesilegene SSA o Tilkalling vakthavende kirurg
  • Triage, arbeidsrutine og rutine for daglig ansvar
  • Triageundervisning
  • RETTS ESS katalog, versjon 1.0
  • Samhandling med laboratoriet
  • Kvalitetshåndbok
  • Septisk sjokk - skjema for resuscitering
  • Prosedyrer: meningitt, nøytropen feber, peritonitt PD, spontan bakteriell peritonitt
  • Prosedyrer: medisinsk team, sepsis, septisk artritt
  • Antibiotika i sykehus, prosedyre og nasjonal veileder
  • TILT-kurve, observasjon av pasient i medisinsk avdeling
  • Innleggelse og utskriving ved intensivenhet SSA
  • Innleggelse intensiv og overvåking Il
  • Intensiv, mottak av kritisk sykt barn i Intensiv
  • Intrahospital transport av ustabile pasienter, inkl. sjekkliste
  • Samhandling akuttmottaket og portørtjenesten
  • Henvisning til prosedyrer i Ek Web, for overflytting av pasienter til andre avdelinger
  • Tilsyn 2016-2013, dårlige pasienter, ikke optimale pasientforløp. Liste over avvik i TQM
  • Dokumentasjonshåndbok
  • ROS pasientforløp
  • 2016.02.16 Monitorering av pasientmål -sammenfatning
  • 2010.07.01 Monitorering av kvalitetsmål mai-juni
  • 2010.08.16 Sammenlikning protokoll og skjema
  • 2010.10.18 Utfylling av Triage juli og september
  • Om begrensninger i DIPS
  • Dok 201828 kursoversikt turnustjeneste kirurgisk avdeling SSA
  • Dok 28722 Sjekkliste for nye LIS -kirurgisk avdeling SSA
  • Dok 28723 Introduksjon av nye assistentleger -Kirurgisk avdeling SSA
  • Dok 30562 Sjekkliste for turnusleger -Kirurgisk avdeling SSA
  • Fagplan 2015/2016 for Akuttmottaket SSA, medisinsk ressurspersonell
  • Introduksjonskurs for turnusleger SSHF 2015
  • Kompetanseregister, sykepleiere
  • Kopi av vaktbok 22.04.2016 og 26.04.2016 - sykepleiere
  • Liste over ansatte med funksjoner: Akuttrom, koordinator, triage, skadepoliklinikk
  • Medisinske leger i vakt, akuttmottak, 22.04 og 26.04
  • Oversikt over medisinske leger i akuttmottaket
  • Seksjonsfordeling, leger, fra 01.02.2016
  • Oversikt over kirurgiske og ortopediske leger i vakt, akuttmottak 22.04 og 26.04

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

  • Pasientkurve - akuttjournal
  • RETTS -håndbok med ESS algoritmer
  • Tidlig identifisering av livstruende tilstander (TILT) -utdelt under tilsynet

SSK:

  • Organisasjonskart og tilhørende dok. - Organisering av akuttmottak
  • Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for akuttmottakene i SSHF
  • Prosedyrer: Mottak av kritisk syk medisinsk/nevrologisk pasient, akuttmottak SSK
  • Opplæringsplan for akuttmottak SSK
  • Akuttmottakets struktur og funksjon -orientering
  • Tilmelding fra ØNH
  • Funksjonsbeskrivelser : Seksjonsleder lungemedisin, nefrologi,
  • Oversikt sykepleiere i akuttmottak
  • Bemanningsoversikt uke 17
  • Lederavtale for klinikksjef SSK
  • Akuttmottakets organisering - leger
  • Turnusleger i vakt
  • Revmatologiske leger
  • Stillingsbeskrivelser: Enhetsleder, seksjonsleder,
  • Varslingsliste kir leger
  • Ansvarsforhold, myndighet og oppgaver i akuttmottak SSK
  • Innkalling av vakthavende leger Kir avd SSK
  • Akuttleger SSK - oppgaver, ansvar og avklaring av myndighet
  • Krav til akuttmottak i nasjonal veileder - hvordan oppfylle dem ved SSK?
  • Styringsgruppemøte akuttmottak 10.12.2014
  • Tiltakskort sykepleier akuttrom
  • Kardiologisk vakt - generelt dokument
  • Medisinsk LIS vakt med avd SSK - gen dok
  • Medisinsk tertiærvakt SSK - gen dok
  • Medisinsk turnuslege -vakt - gen dok
  • Prosedyre kontakt grenspesialist uten vakt - gen dok
  • Funksjonsbeskrivelse triage . akuttmottak SSK -gen dok.
  • Triage i akuttmottak - system og organisering
  • Manchester triage Scale (MTS) i Norge
  • Kompetansevurdering av MTS triageutøver.
  • Dokumentasjon akuttmottak SSK m/ sjekkliste
  • Akuttrapport og BEST kurve
  • Retningslinjer: Immunsupprimerte pasienter - mottaksrutine akuttmottak SSK, føringer for bruk av felles intensiv/intermediær avd,
  • Prosedyrer: Pneumoni - akuttmottak SSK, Sepsishåndtering i triage - akuttmottak SSK, Infeksiøse artritter ved SSK, Urosepsis, Varslingsrutiner etter triage akuttmottak SSK
  • Tidlig identifisering av livstruende tilstander (TILT) - gen dok
  • TILT tider i akuttmottak
  • Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
  • Evaluering av prosjekt KS sykepleier
  • Retningslinje: Mandat for kvalitetsgruppen og funksjonsbeskrivelse for leder av kvalitetsgruppen, Hendelsesanalyse - veileder, Uønskede hendelser - registrering og behandling,
  • Rutine for overflytting av pasient fra akuttmottak til sengepost ml sjekkliste
  • Generell saksgang for behandling av uønskede hendelser i TQM - skjema
  • Kvalitetsrådet klinikk for somatikk SSK
  • Avviksmeldinger 2013 - 2016
  • Referat pasientsikkerhetsvisitt 01.04.2014
  • DIPS og rapportmuligheter
  • Ekstraordinært kvalitetsråd 07.05.2013
  • Introduksjonskurs, Dokumentasjonsliste Med avd SSK -prosedyrer og ferdigheter turnusleger,
  • Plan for opplæring og vedlikehold av kompetanse for nyansatte LIS på medisinsk avdeling, SSK
  • Program for turnusleger Med avd SSK
  • Prosedyre for gjennomføring av opplæringsplan for LIS og overleger, med avd SSK
  • Prosedyre for vedlikehold av kompetanse LIS, overleger i vakt Med avd SSK
  • Resertifisering -akuttrom
  • Sjekkliste for gjennomlesing av prosedyrer -leger med avd
  • Sjekkliste for LIS leger kir avd
  • Sjekklister for nyansatte leger og internundervisning Med avd 2015, 2014, 2013
  • Opplæringsopplegg sepsis
  • Skjematisk bruk av ad-hoc multidisiplinær utredning
  • Tilsyn med sepsis - Kvinneklinikkens orientering
  • Faglige og organisatoriske krav til akuttmottakene ved SSHF
  • Midlertidig utbygging av akuttmottak SSK, hastetiltak akuttmottak SSK,
  • Plan for høy aktivitet - indikator på nivåbeskrivelse i akuttmottak SSK
  • Utredning akuttmottak 2011, Utredning akuttmottak SSK -ombygging strakstiltak
  • Diverse uttalelser fra seksjoner angående vakt og akuttmottak.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Geir Stangeland, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, revisjonsleder
Rådgiver Lillian Olsen Opedal, Fylkesmannen i Telemark, revisor
Seniorrådgiver Hallvard Kile, Fylkesmannen i Aust- og Vest- Agder, revisor
Seniorrådgiver/jurist Ruth-Anne Rojahn, Fylkesmannen i Vestfold, revisor
Overlege Kristine Wærhaug, Universitetssykehuset i Nord-Norge, fagrevisor
Assisterende fylkeslege Aud Garmann Askevold, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, observatør

Vedlegg:
Diagram av verdier funnet ved journalgjennomgang.

PO relaterer til 33 journaler fra tiden før 1. oktober 2015.
P1 relaterer til 33 journaler nært opptil tilsynstidspunktet

Vedlegg: Diagram av verdier funnet ved journalgjennomgang (pdf) Publisert som pdf på grunn av mange illustrasjoner.

 

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk etter tilsynsrapporter

Søk