Rapport fra tilsyn med medikamenthåndtering på sykehjemmet ved Tvedestrand kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt i de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ordinasjon og håndtering av medikamenter
• Oppbevaring av medikamenter
• Sikkerhet i forhold til medikamenthåndtering
• Kompetanse i forhold til medikamenthåndtering og -behandling

Under tilsynet ble det funnet ett avvik:

Avvik: Utdeling av medikamenter skjer ikke i henhold til kravene til forsvarlig medikamenthåndtering.

Dato: 28.6.16

Heidi Vige
revisjonsleder

Helene Frydenberg,
Revisor

Elizabeth Bakke
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tvedestrand kommune i perioden 21.4.2016 – 28.6.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter helsetilsynsloven §§ 2 og 3, andre ledd og helse - og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tvedestrand er en kystkommune i Aust-Agder med litt over 6000 innbyggere.

Sykehjemmet, Strannasenteret ligger sentral like ved bykjernen. Sykehjemmet har 46 plasser fordelt på tre avdelinger. To avdelinger har både korttids og langtidsplasser, en avdeling er for personer med demens. Det har den siste tiden vært satset på rehabilitering, og 7 av plassene er gjort om til rehabiliteringsplasser. Denne satsingen har ført til at kommunen i dag har god kapasitet på langtidsplasser, og for tiden kjøper nabokommunen tre av plasser.

I mai i år gikk sykehjemmet over til multidose. Sykepleierne har gjennomgått kurs i bruk av multidoser, og hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og fagarbeidere har fått opplæring i dette.

Det er to tilsynsleger tilknyttet sykehjemmet. De er tilstede hver sin dag i uken, og i tillegg tilgjengelig på telefon utenom disse faste dagene og på kveldstid.

Overordnet ansvar ligger hos enhetsleder for omsorg og rehabilitering. Sykehjemmets øverste leder er avdelingsleder. Hver avdeling har en fagleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. april 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt mandag 13.juni 2016.

Det ble gjennomført befaring ved Strannasenteret samme dag.

Intervjuer
Ti personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt tirsdag den 14. juni 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem. Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at medikamenthåndtering til pasienter er i samsvar med krav i lovgivning og kommunens eget internkontrollsystem.

Konkret har tilsynet undersøkt:

• Ordinasjon og håndtering av medikamenter
• Oppbevaring av medikamenter
• Sikkerhet i forhold til medikamenthåndtering
• Kompetanse i forhold til medikamenthåndtering og- behandling

5. Funn

Avvik

Utdeling av medikamenter skjer ikke i henhold til kravene til forsvarlig medikamenthåndtering.

Avviket er brudd på Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften) og Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• På morgenvakt blir pasientene fordelt mellom de som er på vakt den dagen, og det er den som har ansvar for stell av pasienten som også skal levere ut medisiner, så sant vedkommende har godkjenning til dette. Det kvitteres ikke for gitt medisiner (bortsett fra evt. medikamenter). I ettertid er det vanskelig å spore hvem har hatt ansvar for hvilken pasient en gitt dag.
• På medisintrallen ligger en mappe med oppgaver (veiing, smerteplaster, etc) som «alle» har ansvar for å se på, men det rapporteres om at dette kan «glippe».
• De fleste hjelpepleiere/fagarbeidere har godkjenning for legemiddelhåndtering i sykehjem. Flere har fått godkjenning for mange år siden. Det har tidligere ikke vært krav om regodkjenning (oppfriskningskurs). De nye rutinene krever ny godkjenning hvert 5. år, men dette har ikke vært fulgt opp. Det er vanskelig å finne oversikt over hvem som har og hvem som ikke har godkjenning.
• Ikke alle har kvittert for å ha lest/forstått de nye rutinene uten at dette har blitt fulgt opp.

6. Styringssystemet:

Strannasenteret har over de siste to år hatt større utskiftninger på ledernivå, og har fått tett oppfølging av kvalitetsrådgiver. Dette har medført at det har blitt et større fokus på kvalitet, og det er utarbeidet nye rutiner i legemiddelprosedyren.

Det har blitt gjort systematisk forbedringsarbeid etter farmasitilsyn 5.2.15.

En av endringene er innføring av multidose, som alle opplever som mer sikker og fører til færre avvik

Gjennomgående melder alle avvik. De som melder avvik sier at de sjelden får tilbakemelding og det er uklart hvordan disse blir håndtert og av hvem.

Fylkesmannen opplever at det er laget gode legemiddelprosedyrer. Vi har merket oss at det er forskjeller mellom avdelingene når det gjelder praktisering av enkelte legemiddelprosedyrer.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgsloven)
• Lov om helsepersonell m.v
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for virksomheten.
• Oversikt over ansatte med stillingsstørrelse og utdanning.
• Vaktplan for uke 24 for avdeling 1, 2 og 3.
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte med delegeringer for medikamenter.
• Legemiddelprosedyre med rutiner og instrukser knyttet til medisinordinasjon og håndtering, etter – og videreutdanningsplaner, avtaler knyttet til
• Farmasøytisk tilsyn og opplæringsplan/sjekklister for delegering av medikamentutlevering.
•  Kompetanseplan 2015 og 2016 med Etter - og videreutdanningsplaner, samt avtaler knyttet til farmasøytisk tilsyn.
• Rammeavtale om farmasøytiske tjenester.
• Observasjonsliste etter farmasøytisk tilsyn 2015 og rapport om forbedringsområder og forslag til tiltak.
• Rutiner for avvikshåndtering og retningslinjer for melding - og oppfølging av avvik i Omsorg og Rehabilitering.
• Oversikt over avvik på sykehjem i 2015.
• Årsmelding (kun for Enhet for omsorg og rehabilitering) fra 2015.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Det ble gjennomgått to pasientjournaler
• Kontroll av A- og B preparater
• Mappen til ekstraoppgaver

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn 21.4.16
• Oversendelse av dokumentasjon fra Birkenes kommune 20.5.16
• Program for tilsynsdagene 3.6.16
• Diverse telefonsamtaler

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Elizabeth Bakke, ass. fylkeslege, revisor
Helen Frydenberg, seniorrådgiver, revisor
Heidi Vige, seniorrådgiver, revisjonsleder
Fra Statens Helsetilsyn: Kristine Helland, rådgiver, revisor