Rapport fra tilsyn med barselomsorgen ved Arendal helsestasjon 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• hjemmebesøk
• helsetilstanden til mor og barn, fysisk og psykisk
• ernæring og vekst
• tilgjengelighet til helsepersonell
• informasjon, råd og veiledning
• familier i en sårbar og utsatt livssituasjon
• hvordan Arendal kommune har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet 

Under tilsynet ble det gjort observasjoner som ga grunnlag for to avvik:

Avvik 1

Arendal kommune sikrer ikke at mor og barn får forsvarlig helsehjelp etter utskriving fra sykehuset etter fødsel.

Avvik 2

Arendal kommune sikrer ikke tilstrekkelig medisinskfaglig rådgivning overfor helsestasjon og jordmortjenesten.

Dato: 06.09.2017

 

Gry Nina Ilje Tveit
revisjonsleder

Elin Kristensen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Arendal helsestasjon i perioden 16.05.2017 – 06.09.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Bakgrunnen for tilsynet var rapporten fra Statens helsetilsyn i 2011 «Korleis tek fødeinstitusjonen og kommunen vare på behova til barselkvinna og det nyfødde barnet i barseltida». Det kom frem av rapporten at oppholdet på sykehuset gjennomsnittlig er 1-3 dager, og at det oppstår en kritisk periode fra utskrivelse til reell kontakt med helsestasjonen. I 2014 kom nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. I 2016 ble det gjort en kartlegging av helsestasjonstjenesten i Aust- og Vest-Agder. Der kom det frem at flere kommuner ikke har kapasitet til blant annet å tilby hjemmebesøk.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester §2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Et avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Under omorganiseringen i 2013 ble de daværende fire helsestasjonene i kommunen slått sammen til Arendal helsestasjon som ble lagt under enhet for levekår da denne ble opprettet 1. juni 2014.

Arendal helsestasjon ledes av avdelingsleder/ledende helsesøster May Karin Holanger. Hun overtok ledelsen av helsestasjonen dagen før dette tilsynet, men hadde fra tidligere god kjennskap til virksomheten i sin stilling som fagkoordinator for helsestasjonstjenesten og som koordinator for oppvekst-teamet 0-6 år.

Under enhet for levekår som ledes av enhetsleder Tora Halvorsen, ligger 7 avdelinger. Avdelingene er foruten Arendal helsestasjon (1), Forebyggende tjeneste for barn, unge og familien (2), Barnevernstjenesten (3), Psykisk helse- og rusarbeid voksne (4), Aktivitet voksne (5) Bo- og oppfølgingstjenesten (6), Eydehavn og Ørbekk bofellesskap (7).

Enhetsleder rapporterer til kommunalsjef for Helse og levekår (Torill Skår) som er rådmannen på sitt område. Under dette tilsynet hadde vi i Torill Skårs fravær, intervju med stedfortredende kommunalsjef Ragnhild Vigenes som er i kommunalsjefens stab.

Den medisinskfaglige ansvarlige ved helsestasjonen er kommuneoverlege Erik Werner som innehar en 20 % kommuneoverlegestilling. I denne stillingsbrøken har han også ansvaret for legetjenesten i fengselet og fastlegene. Erik Werner rapporterer til kommunalsjefen. Kommunen har i tillegg en 100 % kommuneoverlegestilling som p.t. er vakant/utlyst (kommunen kjøper noen legetjenester fra Froland kommune), samt en 50 % hjemmel til smittevernoverlege.

Arendal helsestasjon har fem helsestasjonsleger, som har hver sin faste ukedag (i 20 % stilling). Som ledd i å bedre det faglige samarbeidet mellom helsesøstrene og legene /medisinsk ansvarlig overlege, ble det etter forrige tilsyn ved Fylkesmannen i 2013, opprettet et Helsestasjonsforum med planlagte møter to ganger i halvåret. På dette Helsestasjonsforumet deltar helsestasjonslegene og helsesøstrene.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er et lavterskeltilbud til alle barn, unge og deres foresatte. Tilbudet innbefatter svangerskapsomsorgen, helsestasjonsvirksomheten 0-5 år, skolehelsetjenesten 6-20 år og helsestasjon for ungdom. Helsestasjonen ble styrket med 1 årsverk i 2017 som gikk til skolehelsetjenesten.

Antall årsverk for jordmor er 2,2 + 0,4 til prosjekt «God start» Dette skal dekke svangerskapsomsorgen svarene til ca. 500 fødsler samt oppfølgingen i tidlig barseltid etter utskrivelse fra sykehuset. «God start» er et tilbud til gravide og småbarnsforeldre som har misbrukt rus. Prosjektet ble startet 2. januar 2017.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.05.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29.08.2017.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Arendal helsestasjon.

Sluttmøte ble avholdt 01.09.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var barselomsorgen 0-6 uker. Tilsynsteamet undersøkte om Arendal helsestasjon sin praksis var i samsvar med aktuelle lover, forskrifter og nasjonale faglige retningslinjer. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• hjemmebesøk fra  jordmor og  helsesøster
• helsetilstanden til mor og barn, fysisk og psykisk ble fanget opp og fulgt opp
• ernæring (amming/tillegg) og vekst ble dokumentert og fulgt opp
• tilgjengeligheten til helsepersonell
• informasjon, råd og veiledning (oppfølging)
• familier i en sårbar og utsatt livssituasjon ble fanget opp og fulgt opp
• hvordan Arendal kommune har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet

I helse- og omsorgstjenesteloven er kravet til forsvarlighet formulert som et pålegg om at kommunen tilrettelegger tjenestene slik at

• den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud
• den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud
• helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde lovpålagte plikter
• tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene (§ 4-1)

Dette innebærer blant annet at tjenestene som ytes skal være av god kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helse og omsorgstjenesteloven forplikter kommuner og helseforetak til å inngå samarbeidsavtaler. I delavtale 8 «Samarbeid om jordmortjenester», datert 30.05.2012 mellom Sørlandet sykehus HF og Arendal kommune står det blant annet at det er kommunen som har ansvaret for mor og barn etter utskrivelse.

Innholdet i helsestasjonstjenesten er nærmere regulert i «Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjon og skolehelsetjenesten».

Begrepet faglig forsvarlighet er en rettslig standard. Noen overordnede retningslinjer for hva som skal legges i begrepet, finnes i loven som vist ovenfor, men det nærmere innholdet må søkes i faget selv og hva som til enhver tid anses for å være god faglig praksis. Begrepets innhold endres med tiden og med fagets utvikling, ny forskning, verdioppfatninger og lignende. Nasjonale faglige retningslinjer beskriver allment aksepterte faglige normer, praksis og fremgangsmåter innen et bestemt område på utgivelsestidspunktet. På denne måten gir helsemyndighetene signaler om hva som anses som faglig forsvarlig på det aktuelle tidspunktet.

5. Funn

Det ble funnet to avvik.

Avvik 1

Arendal kommune sikrer ikke at mor og barn får forsvarlig helsehjelp etter utskriving fra sykehuset etter fødsel.

Dette er brudd på Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §3-1 jfr. §3-2

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• I perioden 20. 12.2016 - 20.06.2017 fikk15 av 205 (7%) mødre hjemmebesøk av jordmor innen 48 timer etter hjemkomst fra sykehuset slik Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen beskriver. Tallene inkluderer hjemmebesøkene fra prosjektet «God start».
• Jordmødrene ved helsestasjonen i Arendal følger opp ca. 500 gravide fordelt på 2,2 årsverk. Normen er ett årsverk per 200 fødsler. Oppfølging fra jordmor etter fødsel er ikke inkludert i disse tallene.
• Arendal kommune har en lavere andel mødre som fullammer sine barn ved 6 ukers alder enn landsgjennomsnittet. 67% fullammer ved 6 ukers alder.
• Det er faglig enighet om at mor og barn har behov for tidlig oppfølging av jordmor slik Nasjonal faglig retningslinje beskriver.
• Det er få formelle møtepunkter mellom helsesøstre og jordmødre

Kommentar til avvik 1
I nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen står det:

«For kvinner og nyfødte hvor det vurderes som like trygt med oppfølging i hjemmet I lokalt som i føde-/barselavdeling, anbefales ett hjemmebesøk av jordmor innen første - andre døgn etter hjemreisen. For kvinner med gode erfaringer fra tidligere fødsel, amming og barseltid tilbys det ett hjemmebesøk av jordmor i løpet av de tre første døgnene etter hjemreisen.

For kvinner med vanskelig ammestart, komplisert fødselsforløp, ambulant fødsel I hjemmefødsel eller familier i en risikosituasjon, bør det tilbys ytterligere hjemmebesøk i løpet av den første uken etter fødselen>>.

Jordmor og helsesøster har ulik kompetanse. Jordmor har kunnskap om sykdom og komplikasjoner som kan oppstå etter en fødsel, mens en helsesøster har kunnskap om barnets vekst og utvikling. Begge har god kunnskap om amming. I Arendal kommune er praksis slik at mor og barn som er utskrevet fra barsel, som regel ikke får hjemmebesøk av jordmor den første uken etter hjemkomst. Unntaket er mor og barn tilknyttet «God start», som omfatter familier med rusproblem. Helsesøster kommer på hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel.

Avvik 2

Arendal kommune sikrer ikke tilstrekkelig medisinsk faglig rådgivning overfor helsestasjon og jordmortjenesten

Dette er brudd på Lov om kommunale helse og omsorgstjenester §5-5 jfr. §3-4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Kommuneoverlegen har det medisinskfaglige ansvar for helsestasjonen. I sin 20%
• stilling som kommuneoverlege går mesteparten av tiden til å organisere legetjenesten i kommunen. Det er avsatt lite tid til medisinskfaglig rådgivning overfor helsestasjonen. Medisinskfaglig ansvarlig har ikke i tilstrekkelig grad deltatt i utforming av tjenestens planer, prosedyrer og prioriteringer.
• Kommuneoverlegen har ikke reflektert over at han har det medisinskfaglige ansvaret for jordmortjenesten.
• Helsestasjonens behov for kommunikasjon med kommuneoverlegen blir ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt.

Kommentar til avvik 2
Kommuneoverlegen skal være medisinskfaglig rådgiver for kommunen, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5. Kommunen har plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen jf. §3-4

I nasjonal faglig retningslinje  for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom står det at leder for helsestasjonen bør ta initiativ til å involvere kommuneoverlegen i utformingen av tjenestens planverk, prioriteringer og rapporter. Det kom frem under tilsynet at slik involvering ikke lykkes.

Kvaliteten på det medisinskfaglige arbeidet ble ikke sikret. Tilsynet fant ikke spor av at medisinske prosedyrer eller rutiner var godkjent av kommuneoverlegen eller at kommuneoverlegen var involvert i planarbeid eller rapporter fra helsestasjon eller jordmortjenesten.

For å sikre faglig forankring og samhandling bør helsestasjonen utarbeide skriftlige samarbeidsavtaler med helsestasjonen og jordmortjenesten.

Andre funn som kan forbedres

• Kriteriene for registrering av oppfølgingsgruppe bør følges opp og bli tydeligere i journalen.
• Kommunen har brukt de ekstra overførte midlene fra Statsbudsjettet til andre formål enn styrking av helsestasjonen.
• Manglende informasjon om behov for tolk kan forsinke at fremmedspråklige får tidlig hjemmebesøk.
• Det er etablert et avviksmeldingssystem, men det benyttes i liten grad. Det er usikkerhet om oppfølgingen.

6. Regelverk

• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons­ og skolehelsetjeneste
• Helsepersonelloven
• Journalforskriften

Nasjonale faglige retningslinjer for

• barselomsorgen «Nytt liv og trygg barseltid for familien» IS-2057
• det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon IS-2582

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over ledere og ansatte
• Politiske prioriteringer for 2017 for Enhet for helse og levekår
• Møteplaner (avdelingsmøter, møteplan jordmødre, møteplan helsestasjonsgruppa, oppvekstteam)
• Årsrapport jordmortjenesten 2016
• Årsrapport helsestasjonsgruppa 2016
• Verktøy som benyttes for planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av barselomsorgen
  - Helsestasjonsprogrammet
  - Tre referat fra samarbeidsmøter med føde/barsel (2015, 2016 og 2017)
  - Prosedyre -barn som pårørende
• Prosedyrer
  - Ammekyndig helsestasjon
  - Hjemmebesøk mor/barn barsel Jordmor)
  - Undersøkelse og oppfølging av språkutvikling
  - Registrering av fødselsmelding
  - Samarbeid mellom jordmor og helsesøster vedrørende hjemmebesøk etter fødsel (helsesøster)
  - Måling av vekt, lengde og hodeomkrets
  - Oppfølging av premature
  - Nyfødte barn av hepatitt B antistoff -positiv mor
  - Identifisering og oppfølging av barseldepresjon
  - Samarbeid med føde/barsel (SSHF)
  - Hvilke vaksiner gis når?
  - Kontroll av personvekter på helsestasjonen
  - Foresatte som ikke møter til time på helsestasjonen
  - Foresatte som ikke ønsker å benytte seg av helsestasjonstilbudet
  - Foresatte som ikke ønsker å vaksinere sine barn
  - MRSA smitte
  - Prosedyre for henvisningsrutiner
  - Bekymring/mistanke om overgrep eller omsorgssvikt av barn
  - Anbefalinger ved utenlandsreiser med barn
  - Barn med atopisk eksem
  - Dødsfall blant barn og unge
  - Anafylaxi
  - Avdekke vold i nære relasjoner
  - Avviksmelding (1- fra jordmødrene)
• Kompetanseplaner
• Opplæring for nytilsatte (sjekklister)
• Informasjonsmateriell som benyttes ved barselomsorgen
• Statistikk som Fylkesmannen har etterspurt:
  - Andel kvinner som fullammer ved 6 ukerskontrollen
  - Andel kvinner som mottok hjemmebesøk av jordmor 1-3 dager etter fødsel
  - Andel kvinner som mottok hjemmebesøk av helsesøster
  - Andel familier som kom til 4 ukers konsultasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
Fylkesmannen hadde på forhånd bedt om innsyn i journaler til barn født  01.01.2017 - 31.01.2017 + 01.06.2017 - 31.07.2017

• 29 journaler ble gjennomgått

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 16.05.2017 til Arendal kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 28.06.2017 til Fylkesmannen med dokumentasjon fra helsestasjonen i Arendal
• Brev av 14.08.2017 til Arendal helsestasjon med program for tilsynet
• Det ble utvekslet telefoner og e-poster i forbindelse med flytting av tidspunkt, bytting av informanter og praktisk tilrettelegging.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Kommuneoverlege Erik Werner ble intervjuet pr. telefon.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Gry Nina Ilje Tveit, revisjonsleder
Aud Henriette Garmann Askevold, revisor
Elin Kristensen, revisor