Rapport fra tilsyn med barselomsorgen i Evje og Hornnes kommune 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor barselomsorgen:

• hjemmebesøk
• helsetilstanden til mor og barn, fysisk og psykisk
• ernæring og vekst
• tilgjengelighet til helsepersonell
• informasjon, råd og veiledning
• familier i en sårbar og utsatt livssituasjon
• hvordan Evje- og Hornnes kommune har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for avvik.

Dato: 21.12.2017

Gry Nina Ilje Tveit
revisjonsleder

Elin Kristensen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Evje- og Hornnes kommunehelsestasjonen i Evje- og Hornnes i perioden 01.09.2017 – 27.11.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Bakgrunnen for tilsynet var rapporten fra Statens helsetilsyn i 2011 «Korleis tek fødeinstitusjonen og kommunen vare på behova til barselkvinna og det nyfødde barnet i barseltida». Det kom frem av rapporten at oppholdet på sykehuset gjennomsnittlig er 1-3 dager, og at det oppstår en kritisk periode fra utskrivelse til reell kontakt med helsestasjonen. I 2014 kom nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. I 2016 ble det gjort en kartlegging av helsestasjonstjenesten i Aust- og Vest-Agder. Der kom det frem at flere kommuner ikke har kapasitet til blant annet å tilby hjemmebesøk.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester §2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helsestasjonen på Evje- og Hornnes er en av fem avdelinger som er organisert under enheten Helse og familie ledet av enhetsleder Sigmund Olav Syrtveit. Helse og familie er igjen en av ni enheter under rådmannen.

Leder på helsestasjonen er helsesøster Mari Haugen Abusland som har vært ledende helsesøster her siden 2013, med fast ansettelse i 2015. Hun har personalansvar for fire helsesøstre fordelt på 3,4 årsverk og en helsestasjonssekretær i 50% stilling. Jordmor (1) har en særordning i og med at hun har delt stilling mellom Bygland og Evje- og Hornnes kommune. Det innebærer at det formelle personalansvaret ligger hos Bygland kommune hvor hun har jordmor-beredskap med følgetjeneste. Hennes hovedarbeidssted er nå 60% ved helsestasjonen i Evje- og Hornnes etter at stillingsprosent for jordmor her ble økt fra 40% til 60% i april 2017. I praksis er hun inkludert som en del av de ansatte på helsestasjonen og ordningen oppfattes ikke som problematisk hverken for jordmor selv eller for Abusland. 

Kommunen har for øvrig interkommunalt samarbeid med nabokommunene på flere områder.

Det er 7% legestilling ved helsestasjonen, med et antall timer en fast dag i uken. Den 16. oktober 2017 ble det ansatt en nyutdannet lege i stillingen. Han er under veiledning av kommuneoverlegen. Helsestasjonslegen har kontor i samme bygg, der han har sin fastlegepraksis. Kommuneoverlegen har vært helsestasjonslege fra 04.05.2015 – 16.10.2017.

Helsestasjonen i Evje- og Hornnes har ansvar for oppfølging av ca. 45 gravide og oppfølgingsansvar etter like mange fødsler årlig.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.09.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 31.10.2017.

Intervjuer
Sju personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt 01.11.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var barselomsorgen 0-6 uker. Tilsynsteamet undersøkte om Evje- og Hornnes helsestasjon sin praksis var i samsvar med aktuelle lover, forskrifter og nasjonale faglige retningslinjer. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• hjemmebesøk fra jordmor og helsesøster
• om helsetilstanden til mor og barn, fysisk og psykisk ble fanget opp og fulgt opp
• om ernæring (amming/tillegg) og vekst ble dokumentert og fulgt opp
• tilgjengeligheten til helsepersonell
• informasjon, råd og veiledning (oppfølging)
• om familier i en sårbar og utsatt livssituasjon ble fanget opp og fulgt opp
• hvordan Evje- og Hornnes kommune har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet

I helse- og omsorgstjenesteloven er kravet til forsvarlighet formulert som et pålegg om at kommunen tilrettelegger tjenestene slik at

• den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud
• den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud
• helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde lovpålagte plikter
• tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene(§ 4-1)

Dette innebærer blant annet at tjenestene som ytes skal være av god kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helse og omsorgstjenesteloven forplikter kommuner og helseforetak til å inngå samarbeidsavtaler. I delavtale 8 «Samarbeid om jordmortjenester», datert 31.05.2012 mellom Sørlandet sykehus HF og Evje- og Hornnes kommune står det blant annet at det er kommunen som har ansvaret for mor og barn etter utskrivelse.

Innholdet i helsestasjonstjenesten er nærmere regulert i «Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjon og skolehelsetjenesten».

Begrepet faglig forsvarlighet er en rettslig standard. Noen overordnede retningslinjer for hva som skal legges i begrepet, finnes i loven som vist ovenfor, men det nærmere innholdet må søkes i faget selv og hva som til enhver tid anses for å være god faglig praksis. Begrepets innhold endres med tiden og med fagets utvikling, ny forskning, verdioppfatninger og lignende.Nasjonale faglige retningslinjer beskriver allment aksepterte faglige normer, praksis og fremgangsmåter innen et bestemt område på utgivelsestidspunktet. På denne måten gir helsemyndighetene signaler om hva som anses som faglig forsvarlig på det aktuelle tidspunktet.

5. Funn

Det ble ikke funnet brudd på lov eller forskrift under tilsynet, men det ble funnet områder som kan forbedres:

• Opplysninger i barnets journal
  Jordmor bør dokumentere i både mors og barnets journal for å sikre at samarbeidende helsepersonell får overført viktige opplysninger.
  
  
• Hjemmebesøk
  I følge nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen anbefales det at jordmor foretar hjemmebesøk 1-2 dager etter hjemkomst (innen 3 dager for flergangsfødende). Helsesøster bør komme 7-10 dager etter fødsel. Denne retningslinjen følges ikke systematisk.

• Ferieavvikling/sykdom
  Ved lengre fravær ivaretas ikke jordmors barseloppgaver på anbefalt tidspunkt. Kommunen bør se nærmere på dette.

• Kommunen anbefales å ha en journalansvarlig på helsestasjonen, jf. veileder for journalføring ved helsestasjon- og skolehelsetjenesten.
  Ledelsen av jordmortjenesten i Evje- og Hornnes er lagt til Bygland kommune. Dette kan by på utfordringer. Jordmor har en formell leder i Bygland, og en daglig leder uten formelt lederansvar.

• Sårbare grupper
  Det bør utarbeides rutiner og prosedyrer for samarbeid ved påvist/mistanke om rus eller psykisk sykdom.
  
  Det kan jobbes mer systematisk med barn med spesielle behov som trenger oppfølgingsgruppe.

• Helsestasjonslege
  Dagens helsestasjonslege er nytilsatt, nyutdannet og utenfor et legefellesskap. Det er behov for god oppfølging og veiledning fremover.

6. Regelverk

• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjeneste
• Helsepersonelloven
• Journalforskriften

Nasjonale faglige retningslinjer for

• barselomsorgen «Nytt liv og trygg barseltid for familien» IS-2057
• det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon IS-2582

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Styrende dokumenter
  - Delavtale 8
  - Avtale om interkommunalt samarbeid
  - Oversikt over ledere og ansatte
  - Brukerundersøkelser
  - Introduksjon av nytilsatt
  - Møteplaner
  - Om ammekyndig helsestasjon
  - Plan for helse og omsorg 2013-2018
  - Årsberetning/Årsrapport fra enhetene 2016
  - Prosedyre for hjemmebesøk av jordmor
  - Prosedyre for hjemmebesøk av helsesøster
  - Rutiner ved innkallelse til helsestasjonskonsultasjoner
• Stillingsbeskrivelser
  - Ledende helsesøster
  - Jordmor
• Avviksmeldinger
• Kompetanseplaner for helse og omsorg
• Opplæringsplaner for nytilsatte
• Oversikt over informasjonsmateriell
• Rapport fra jordmor vedrørende hjemmebesøk
• Statistikk over andelen kvinner som
  - fullammet ved 6 ukersalder
  - mottok hjemmebesøk av jordmor 1-3 dager etter hjemkomst
  - mottok hjemmebesøk av helsesøster 7-10 dager etter fødsel
  - kom til 4 ukerskonsultasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
Fylkesmannen hadde på forhånd bedt om innsyn i journaler til mor og barn født 01.01.2017 – 15.09.2017 og en oversikt over barn som har fått en oppfølgingsgruppe.

• 21 journaler ble gjennomgått

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 01.09.2017 til Evje- og Hornnes kommune med varsel om tilsyn
• E-post av 13.10.2017 fra Evje- og Hornnes med etterspurt dokumentasjon
• Brev av 16.10.2017 med program for tilsynet

Det ble utvekslet telefoner og e-poster i forbindelse med praktisk tilrettelegging.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gry Nina Ilje Tveit, revisjonsleder
Aud Henriette Garmann Askevold, revisor
Elin Kristensen, revisor