Rapport fra tilsyn med Evje og Hornnes og Bygland legevakt 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen er avgrenset til ledelse, drift og forsvarlighet av legevaktordningen, og omfattet følgende områder

• Internkontroll og styring av den løpende driften
  - kommunikasjon mellom ledelsen i vertskommunen og legevakten
  - forsvarlig bemanning av vakter, herunder perioder med begrenset tilgang på legeressurs
  - bruk av turnusleger i legevaktordningen, herunder veiledning og oppfølging av disse

• Kommunikasjon, informasjon og samhandling
  - internt i legevakten
  - mellom legevakten og andre samarbeidspartnere
  - rutiner og praksis for dokumentasjon og journalføring

• Prosedyrer og praksis for håndtering av henvendelser og mottak av pasienter
  - herunder fastsettelse av hastegrad og prioritering (triagering).

Det ble gitt ett avvik:

Evje og Hornnes kommune sikrer ikke forsvarlig legevakttjeneste til innbyggerne i Evje og Hornnes og Bygland kommuner.

Det ble gitt en merknad:

Den høye belastningen på de leger som tar legevakt fører til at deres pasienter oftere vil oppleve at bestilte timer må avlyses.

Dato: 20.02.2018

Lasse Svenstrup Andersen
revisjonsleder

Styrk Fjærtoft Vik
revisor

Gry Ilje Tveit
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Legevakt for Evje og Hornnes og Bygland kommuner i perioden 14.11.2017 – 20.02.2018. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Evje og Hornnes er vertskommune for legevaktsamarbeidet med Bygland kommune. Kommunene ligger i nedre del av Setesdal. Distriktet er drøye 8 mil fra sør til nord. Det er om lag 4.850 innbyggere i distriktet. Det er 2300 hytter, og derfor må man påregne at det i helger og ferier er en del tilreisende. Nær 70 % av innbyggerne i Evje og Hornnes bor i tilknytning til tettstedet Evje. I Bygland er bosettingen konsentrert ved kommunesenteret Byglandsfjord, og ellers i hovedsak øst for elva Otra.

På dagtid er det fastlege ved Evje legekontor som fungerer som legevakt for de som ikke har egen fastlege i distriktet. Mellom kl. 15.30 til 08.00 tar legevakten imot alle pasienter som trenger hjelp og som ikke kan vente til vanlig åpningstid. Alle telefoner går til Arendal legevakt for vurdering og videre henvisning lokalt. Pasientene møter enten ved Evjeheimen eller Bygland legekontor. Det gjøres avtale om oppmøtested på telefon med Arendal legevakt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.112017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble gjennomført 29.12.2017

Intervjuer
12 personer ble intervjuet, i tillegg hadde vi telefonintervju med 2 personer.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført journalgranskning 23.12.2017. I alt 23 journaler ble gjennomgått.

Sluttmøte ble gjennomført 01.12.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen er avgrenset til ledelse, drift og forsvarlighet av legevaktordningen, og omfattet følgende områder

• Internkontroll og styring av den løpende driften
  - kommunikasjon mellom ledelsen i vertskommunen og legevakten
  - forsvarlig bemanning av vakter, herunder perioder med begrenset tilgang på legeressurs
  - bruk av turnusleger i legevaktordningen, herunder veiledning og oppfølging av disse

• Kommunikasjon, informasjon og samhandling
  - internt i legevakten
  - mellom legevakten og andre samarbeidspartnere
  - rutiner og praksis for dokumentasjon og journalføring

• Prosedyrer og praksis for håndtering av henvendelser og mottak av pasienter
  - herunder fastsettelse av hastegrad og prioritering (triagering).

5. Funn

Avvik 1:

Evje og Hornnes kommune sikrer ikke forsvarlig legevakttjeneste til innbyggerne i Evje og Hornnes og Bygland kommuner

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Helse og omsorgstjenesteloven § 4-1
• Forskrift om akuttmedisinsk forskrift §§ 6 og 7
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9

Avviket bygger på følgende observasjoner

• I september og oktober var det tre helger uten dekning av lege på legevakten. Det ble gjort avtale om at Arendal legevakt tok imot pasienter. Pasientene måtte selv komme seg til, eller bli transportert til legevakten i Arendal, da utrykning til kommunene ikke inngikk i en slik ordning. Evje og Hornnes og Bygland kommuner var da uten beredskap av lege for utrykning til ulykker og akutte nødstilfeller
• Det er ingen formell avtale med Arendal legevakt om vikarordning ved manglende legedekning. Det er heller ikke nedfelt hva som må gjøres av informasjonstiltak fra vertskommunen når dette inntreffer.
• I helger strekker vaktene seg over 64 ½ time sammenhengende. Dette er sårbart, og har i enkelte tilfeller ført til overbelastning.
• I september var det kun tre leger som gikk legevakt. Dette var ikke en reell tredelt vaktordning, da den ene legen i tillegg fungerte som bakvakt for de to andre.
• Det blir ikke brukt innleid vikar ved legevakten utenom ferie.
• Ordning med bakvakt har i perioder i praksis vært avhengig av en enkelt lege.
• Bakvaktlegen rykker sjelden ut, men tar alltid telefonen. Bakvaktlegen har hatt bakvakt uten å ha utrykningsmulighet.

Kommentar:

Akuttmedisinforskriftens § 7 sier at bakvaktlege må kunne rykke ut når det er nødvendig. Overgangsordningene i § 21 gjelder ikke for dette punktet.

Merknad 1:

Den høye belastningen på leger som tar legevakt, fører til at deres pasienter oftere vil oppleve at bestilte timer må avlyses.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

Det er bekymring for manglende kapasitet på legekontorene for kommunenes innbyggere på dagtid. Timebestillinger må kanselleres pga. fri dagen etter LV-utrykning etter kl. 23:00. I tillegg settes det ikke opp ordinære lister for turnuslegene dagen etter legevakt.

6. Regelverk

Følgende lovverk er lagt til grunn ved tilsynet:

• lov av 30. mars 1984 lov om statlig tilsyn
• lov av 24. juni 2011 lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 28.oktober 2016 nr.1250
• forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
• forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) av 20. mars 2015 nr. 231
• forskrift om kommunenes plikt til å sørge for øyeblikkelig hjelp døgntilbud av 13.november 2015 nr. 1287
• forskrift om fastlegeordning i kommunene av 29.08.2012 nr. 842
• forskrift om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten av 17.02.2017 nr. 192

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Plan for legetjenesten 2014-2016
• Plan for legetjenesten 2016-2020
• Politisk sak med vedtak om oppsigelse av legevaktavtale med Kristiansand i 2014
• Politisk sak med vedtak om felles legevaktordning Evje og Hornnes og Bygland kommuner
• Rapport fra arbeidet med legevakt
• Dokumentasjon på spørsmål til fylkeslegen i september 2015 vedrørende forståelsen av ny Akuttmedisinforskrift
• Dokumentasjon på fylkeslegens svar på spørsmål i september 2015
• Dokumentasjon fra møte med fylkeslegen i april 2017 vedrørende forståelsen av Akuttmedisinforskriften og mulighet for dispensasjon
• Systembok legevakt versjon 2.2, 16.10.17
  Inneholder beskrivelse av virksomheten, målsetting og evaluering i innledningen, rutine for ny vaktlege/LIS1-lege, rutine for kompetanseheving og rutine KØH, vertskommuneavtalen med Bygland kommune og samarbeidsavtalen med Arendal kommune under vedlegg.
• Årsmelding 2016 (kun økonomi s. 60)
• Arbeidsavtale om legevaktarbeid
• Vaktplaner fra 04.09 og frem til nå, korrigert for faktiske forhold
• Avviksmeldinger 2017
• Virksomhetsdata fra Arendal Legevaktsentral fra august og september 2018 (2 vedlegg)
• Rutine for KØH-døgnopphold (for ansvarlig sykepleier på KØH-døgnopphold)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 23 utvalgte journaler ble pukket ut i forbindelse med at disse pasientene hadde oppsøkt legevakt på ettermiddag/kveld/natt mellom kl. 15:30 og 08:00

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsynet sendt 14.11.2017
• Informasjon fra kommunen om kontaktperson mv. 16.11.2017
• Dokumentasjon fra kommunen oversendt 23.11.2017
• Kommentarer til sluttmøtet fra kommunen 06.12.2017

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gry Ilje Tveit
Styrk Fjærtoft Vik
Lasse Svenstrup Andersen