Rapport fra tilsyn med Flekkefjord Interkommunale Legevakt 2017

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Legevaktens prosedyrer og praksis for håndtering av henvendelser, mottak og videre diagnostisering og behandling av pasienter. Videre omfattet tilsynet legevaktens systemer for kommunikasjon, dokumentasjon og samhandling, samt systemer for internkontroll og kvalitetssikring. Legevaktens systemer for å sikre kompetanse var også en del av tilsynet.

Ved dette tilsynet ble det ikke avdekket avvik eller funnet forhold som ga grunnlag for merknad.

Dato: 14.6.2017

Hallvard Kile
revisjonsleder

Kristin Hagen Aarsland
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Flekkefjord Interkommunale Legevakt i perioden 06.04.2017 – 14.06.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helsetjenester etter følgende lovverk:

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten m.m. (Helsetilsynsloven) av 30.03.1984 nr. 15.
  § 2 Fylkesmannens og Statens helsetilsyns oppgaver.
  § 3 Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll.
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgstjenesteloven) av 24.06.2011 nr. 30.
  § 3 om kommunens ansvar og plikter for helse- og omsorgtjenester.
  § 4 om krav til forvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet.
  § 5-9 om opplysningsplikt til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen.
  § 12-3 om statlig tilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Flekkefjord Interkommunale Legevakt er lokalisert i Sørlandet sykehus HF sine lokaler i Flekkefjord. Legevaktens område utgjøres av Flekkefjord, Lyngdal, Kvinesdal og Hægebostad kommuner. Flekkefjord Interkommunale Legevakt har også ansvar for å dekke befolkningen sør for Drangsdalen i Lund kommune i Rogaland. Legevakten dekker også deler av Sokndal kommune. Til sammen utgjør det totale området omtrent 28500 innbyggere.
Legevaktsentralen mottar også telefoniske henvendelser fra innbyggere i Farsund og Sirdal kommuner, og formidler disse til legevaktene i de to kommunene. Innbyggertallet her er nærmere 12000.

Legevakten er underlagt avdeling for helse og velferd i Flekkefjord kommune. Det er faglig leder av legevakten som har det medisinske systemansvaret. Ansvarslinjen går via kommunalsjef for helse og omsorg til rådmannen. Legene som bemanner legevakten er i denne ansvarslinjen.

Sykepleierne er ansatt i Sørlandet sykehus, Flekkefjord. Flekkefjord kommune kjøper sykepleietjenestene fra sykehuset. Sykepleierne rullerer mellom akuttmottak, legevakt og legevaktsentral (legevaktstelefonen).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.01.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 06.04.2017.
11 personer ble intervjuet.
Det ble gjennomført befaring med legevaktens lokaler.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er også gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 07.04.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Legevaktens prosedyrer og praksis for håndtering av henvendelser, mottak og videre diagnostisering og behandling av pasienter.
• Legevaktens rutiner for prioritering av pasienter og fastsettelse av hastegrad, eventuelt triageringssystemer.
• Legevaktens rutiner og praksis for henvisning til kommunal øyeblikkelig hjelp eller til spesialisthelsetjenesten.
• Kommunikasjon og samhandling internt i legevakten, med andre etater og med andre aktører i helsetjenesten.
• Legevaktens systemer for å sikre kompetanse og ressurser.
• Legevaktens systemer for avvikshåndtering og internkontroll.
• Legevaktens systemer for håndtering av pasientklager.
• Legevaktens rutiner for journalføring og dokumentasjon.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det ikke avdekket avvik eller funnet forhold som ga grunnlag for merknad.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:
Legevakten har ikke noen form for registrering av tiden fra innringer starter henvendelsen til den blir besvart. Når oversikt over tidsbruken ikke finnes, er det ikke mulig for tilsynet å vurdere hvorvidt 80% av henvendelsene blir besvart innen to minutter, slik kravet er.

Gjennom tilsynet kom det frem at det ofte forekommer flere telefonhenvendelser samtidig. Dette innebærer at det forekommer at hendelser må vente i kø. Innringere får automatisk beskjed om at de kan ringe 113 dersom henvendelsen skyldes alvorlig skade eller sykdom.

Legevakten har bestilt et elektronisk system som skal gi oversikt over ventetid og eventuelle tapte anrop. Utstyret blir levert i nær fremtid. Dette ble besluttet og bestilt før tilsynet fant sted. Dette systemet vil gi den oversikten og muligheten for internkontroll som er nødvendig, for å kunne iverksette tiltak, slik at legevakten kan sikre at tilgjengeligheten blir i tråd med de krav regelverket setter.

I vår gjennomgang av journaler hadde vi kommentarer til journalføringen i 15 av 122 journaler. Det forekom ulike mangler om tiltak i legevakten, plan for videre oppfølging og om hvilke råd som ble gitt. Vi fant også at enkelte påbegynte journalnotat ikke var fullført.

Fylkesmannen finner av journalgjennomgangen at fra ledelsens side ville være nyttig med regelmessige vurderinger av både sykepleiejournaler og legejournaler, for å sikre at journalføringen har tilfredsstillende kvalitet.

Det var en felles forståelse mellom tilsynsteamet og faglig leder om nytten av dette tiltaket.

Det bemerkes at enkelte sykepleiere og leger har svært gode journalnotater. Hastevurderingene som gis virker å være av god kvalitet.

6. Regelverk

• Lov 24.06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven).
  § 3 om kommunens ansvar og plikter for helse- og omsorgtjenester.
  § 4 om krav til forvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet.
• Forskrift 20.03.2015 om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften)
  §§ 6-9 om kommunal legevaktordning og §§12 og 13 om medisinsk nødmeldetjeneste og kommunens ansvar.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Retningslinjer for Flekkefjord Interkommunale Legevakt
• Ulike administrative avtaler og kontrakter
• Nødnettsprosedyrer
• Oversikt over kompetanseplaner, opplæringsplaner, kurs og fagdager
• Interkontrollprosedyrer
• Smitte- og hygieneprosedyrer
• Statistikk og virksomhetsdata
• Bemanningsplaner og vaktlister
• Flekkefjord kommunes helse- og omsorgsplan 2016-2020
• Stillingsbeskrivelser
• Møtereferater
• Organisasjonskart
• Årsrapporter
• Avviksmeldinger
• Sjekklister
• Avtalebøker
• Kopi av journaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 122 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn, datert 26.01.2017
• Varsel om utvidelse av tilsynet, datert 14.02.2017
• Oversendelse av etterspurt dokumentasjon, mottatt 02.03.2017
• Programbrev for tilsynet, datert 21.03.2017
• Etterspør ytterligere dokumentasjon, datert 27.03.2017
• Oversendelse av dokumentasjon, mottatt 27.03.2017

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hallvard Kile, revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland, revisor
Styrk Fjærtoft Vik, revisor
Anne Berit Lund, revisor
Tor Harald Christiansen, observatør