Rapport fra tilsyn med barselomsorgen 0-6 uker ved Sentrum helsestasjon - Kristiansand kommune 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder under helsestasjonens barselomsorg 0-6 uker:

• hjemmebesøk
• helsetilstanden til mor og barn, fysisk og psykisk
• ernæring og vekst
• tilgjengelighet til helsepersonell
• informasjon, råd og veiledning
• familier i en sårbar og utsatt livssituasjon
• hvordan Kristiansand kommune har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet Under tilsynet ble det gjort observasjoner som ga grunnlag for ett avvik:

Avvik 1

Sentrum helsestasjon i Kristiansand sikrer ikke at mor og barn får forsvarlig helsehjelp etter utskriving fra sykehuset.

Dato:  12.09.2017

Gry Nina Ilje Tveit
revisjonsleder  

Elin Kristensen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentrum helsestasjon - Kristiansand kommune i perioden 21.02.2017 - 12.09.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet  i inneværende år. Bakgrunnen for tilsynet var rapporten fra Statens helsetilsyn i 2011 <<Korleis tek fødeinstitusjonen og kommunen vare på behova til barselkvinna og det nyfødde barnet i barseltida». Det kom frem av rapporten at oppholdet på sykehuset gjennomsnittlig er 1-3 dager, og at det oppstår en kritisk periode fra utskrivelse til reell kontakt med helsestasjonen. I 2014 kom nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen.  I 2016 ble det gjort en kartlegging av helsestasjonstjenesten  i Aust- og Vest­ Agder. Der kom det frem at flere kommuner ikke har kapasitet til blant annet å tilby hjemmebesøk.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester  §2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten  - spesielle forhold

Etter siste omorganisering i Kristiansand kommune ble helsestasjonsvirksomheten  overført fra helse- og omsorgssektoren til oppvekstsektoren i Kristiansand kommune. Den ledes av virksomhetsleder som i linje ligger under oppvekstdirektøren.

De tre helsestasjonene i Kristiansand kommune er organisert i tre Familiens Hus. Tjenesteleder for de tre Familiens Hus (øst, vest og sentrum) rapporterer til virksomhetsleder.

Under Familiens Hus Sentrum ligger helsestasjonen (inklusive Forsterket helsestasjon), familiesenteret og barnefysioterapitjenesten.  Avdelingsleder  for Familiens Hus Sentrum er helsesøster Marit Høy Knutsen. Hun rapporterer til tjenesteleder .

Familiens Hus Sentrum har ansvar for oppfølging av like mange fødsler som de to andre Familiens Hus har tilsammen. Helsestasjonen har kontroll av 600 gravide og oppfølging etter 600 fødsler årlig, inklusiv Forsterket helsestasjon . Forsterket helsestasjon er en integrert del av Sentrum helsestasjon og har oppfølgingsansvar for gravide og barn av rusmisbrukere mødre fra alle tre bydelene (dvs. hele Kristiansand kommune). Ved forsterket helsestasjon er det beregnet 0,6 årsverk forjordmor og 0,5 årsverk for helsesøster. For denne brukergruppen er kontrollene spesielt tilrettelagt, både under graviditeten og ved kontrollene hos helsesøster de første to år etter fødselen. Jordmor og helsesøster har her et tett samarbeid, ogjordmor ved forsterket helsestasjon har gått på tidlig hjemmebesøk siden tidlig 90-tallet.

Helsestasjonens ansvar omfatter svangerskapskontrollene hos jordmor, tidlig hjemmebesøk av jordmor, tidlig hjemmebesøk av helsesøster og videre kontroller på helsestasjonen hos helsesøster/lege.

Både helsesøstertjenesten  og jordmortjenesten  er styrket de senere årene. Per 1.5.17 er Familiens Hus Sentrum bemannet med 3,8 årsverk for jordmor  (inklusive jordmortjenesten ved forsterket helsestasjon),  8,5 årsverk for helsesøster 0-6 år, 12,1 årsverk for helsesøster knyttet til skolehelsetjenesten og 0,6 årsverk for helsesøster knyttet til flyktninghelsetjenesten. I tillegg kommer 6,4 årsverk for.barnefysioterapeuter,  1,5 årsverk for sekretær og 4,7 årsverk for andre yrkesgrupper ved Familiesenteret.

Tidlig hjemmebesøk  avjordmor  er ikke implementert ved helsestasjonene i Kristiansand kommune. Ved Sentrum helsestasjon ble det 1.2.17 åpnet opp for hjemmebesøk avjordmor i løpet av de 3 første dagene, dersom jordmor «får tid til overs». Dette er ikke et reelt tilbud til mødrene. I kartleggingsperioden  1.2. - 26.4.17 var andelen hjemmebesøk avjordmor  dag 1 - 3 etter hjemreise 8,5 % (Forsterket helsestasjon inkludert).

Andel kvinner som mottok hjemmebesøk av helsesøster innen 7 - 10 (14) dager etter fødsel var i perioden 30.10.16 - 28.4.17, 86,2 %. Fra 1.2.17 har hjemmebesøkene vært utført innen 10 dager slik det er anbefalt i de nasjonale retningslinjene . De som ikke får hjemmebesøk fra helsesøster er i tilfeller der mor/barn er innlagt på sykehus eller dersom familien ikke ønsker hjemmebesøk, hvilket er sjeldent.

Andel familier som i perioden 30.10.16 - 26.4.17 kom på fire ukers konsultasjonen var 81,6 %. Helsestasjonen tilbyr denne konsultasjonen i gruppe, kalt 2-4 ukers gruppe. De som av ulike årsaker har ekstra behov, får dette som en individuell konsultasjon.

Helsestasjonen har åpningstid hverdager fra kl. 8.00 - 15.00, med «åpen time» hver dag fra kl. 12.00 - 13.00. Denne timen er bemannet med helsesøster ogjordmor. Dit kan foreldre henvende seg med det nyfødte barnet ved behov for råd, veiledning eller en ekstra oppfølging.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.02.2017 . Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag .

Formøte ble avholdt 08.05.2017.

Åpningsmøte ble avholdt 30.05.2017.

Intervjuer
Ni personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Sentrum helsestasjon den 30.05.2017 .

Sluttmøte ble avholdt 02.06.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var barselomsorgen 0-6 uker. Tilsynsteamet undersøkte om Sentrum helsestasjon i Kristiansand sin praksis var i samsvar med aktuelle lover, forskrifter og nasjonale faglige retningslinjer.  Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• hjemmebesøk fra jordmor og helsesøster
• helsetilstanden til mor og barn, fysisk og psykisk ble fanget opp og fulgt opp
• ernæring (amming/tillegg) og vekst ble dokumentert og fulgt opp
• tilgjengeligheten til helsepersonell
• informasjon, råd og veiledning (oppfølging)
• familier i en sårbar og utsatt livssituasjon ble fanget opp og fulgt opp
• hvordan Kristiansand kommune har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet

I helse- og omsorgstjenesteloven  er kravet til forsvarlighet formulert som et pålegg om at kommunen tilrettelegger tjenestene slik at

• den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud
• den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud
• helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde lovpålagte plikter
• tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene (§ 4-1)

Dette innebærer blant annet at tjenestene som ytes skal være av god kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helse og omsorgstjenesteloven forplikter kommuner og helseforetak til å inngå samarbeidsavtaler. I delavtale 8 «Samarbeid om jordmortjenester», datert 30.05.2012 mellom Sørlandet sykehus HF og Kristiansand kommune er ansvarsfordelingen beskrevet.

Innholdet i helsestasjonstjenesten er nærmere regulert i «Forskrift om kommunens helsefremmende  og forebyggende arbeid i helsestasjon  og skolehelsetjenesten».

Begrepet faglig forsvarlighet er en rettslig standard. Noen overordnede retningslinjer for hva som skal legges i begrepet, finnes i loven som vist ovenfor, men det nærmere innholdet må søkes i faget selv og hva som til enhver tid anses for å være god faglig praksis. Begrepets innhold endres med tiden og med fagets utvikling, ny forskning, verdioppfatninger og lignende. Nasjonale  faglige retningslinjer beskriver allment aksepterte faglige normer, praksis og fremgangsmåter innen et bestemt område på utgivelsestidspunktet.  På denne måten gir helsemyndighetene  signaler om hva som anses som faglig forsvarlig på det aktuelle tidspunktet.

5. Funn

Det ble funnet ett avvik.

Avvik 1

Sentrum helsestasjon i Kristiansand sikrer ikke at mor og barn rar forsvarlig helsehjelp etter utskriving fra sykehuset.

Dette er brudd på Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §3-1 jfr. §3-2

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Fra 01.02.2017 åpnet Sentrum helsestasjon opp for at jordmødrene  kunne gå på hjemmebesøk hvis de fikk tid. Fra 01.02-26.04. 2017 fikk 11 av 130 mødre hjemmebesøk av jordmor  den første uken etter hjemkomst fra sykehuset slik Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen beskriver. Mesteparten av hjemmebesøkene gjelder forsterket helsestasjon.
• I delavtale 8 «Samarbeid med jordmortjenesten» står det at det er kommunen som har ansvaret for mor og barn etter utskrivelse.
• Det er faglig enighet om at mor og barn har behov for tidlig oppfølging avjordmor. Det er størst fare for komplikasjoner de første dagene etter fødsel.
• Mødre som henvender seg til helsestasjonen i den første uken er ofte bekymret for egen og barnets helse.
• Det er en økning av mødre som har problemer med amming.
• Det er få fremmedspråklige mødre som oppsøker åpen helsestasjon.
• Helsestasjonen får ikke alltid melding fra sykehuset om fødsel tidsnok til å følge opp mor og barn. Det er behov for en raskere utveksling av informasjon.

Kommentar

I nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen står det:

«For kvinner og nyfødte hvor det vurderes som like trygt med oppfølging i hjemmet I lokalt som i føde-/barselavdeling,  anbefales ett hjemmebesøk avjordmor  innen første-andre døgn etter hjemreisen. For kvinner med gode erfaringer fra tidligere fødsel, amming og barseltid tilbys det ett hjemmebesøk avjordmor i løpet av de tre første døgnene etter hjemreisen.

For kvinner med vanskelig ammestart, komplisert fødselsforløp, ambulant fødsel / hjemmefødsel eller familier i en risikosituasjon, bør det tilbys ytterligere hjemmebesøk i løpet av den første uken etter fødselen».

Jordmor og helsesøster har ulik kompetanse. Jordmor har kunnskap om sykdom og komplikasjoner som kan oppstå etter en fødsel, mens en helsesøster har kunnskap om barnets vekst og utvikling. Begge har god kunnskap om amming. I Kristiansand kommune er praksis slik at mor og barn som er utskrevet fra barsel, som regel ikke får hjemmebesøk av jordmor den første uken etter hjemkomst. Unntaket er mor og barn tilknyttet forsterket helsestasjon. I praksis betyr det at mor og barn som ikke makter å komme til åpen helsestasjon, ikke rar tilsyn av jordmor de første dagene. Helsesøster kommer på hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel.

Andre forhold som kan forbedres

• Det er ulik praksis blant helsestasjonslegene i dokumentasjonen ved 6 ukerskontrollen. Tilsynet fant eksempler på at legeundersøkelsen ikke var dokumentert.
• Noen konsultasjoner foregår uten tolk, og noen konsultasjoner foregår med familie som tolk.
• Det gjennomføres ikke systematisk vurdering av fremmedspråklige mødres psykisk helse. Det er en risiko for at mors psykiske helse ikke blir tilstrekkelig kartlagt. Mors psykiske helse bør kartlegges på annen måte enn EPDS skjema.
• Det er etablert et avviksmeldingssystem, men det benyttes i liten grad.
• Rutine fra 27.03.2017 om å skrive avvik fra Nasjonale faglige retningslinjer blir ikke fulgt
• Det råder usikkerhet i kommunen om hvordan delavtale 8 «Samarbeid om jordmortjenester»  skal forstås når det gjelder ansvarsfordeling mellom sykehuset og kommunen.
• Det er også usikkerhet i kommunen hvordan Nasjonal faglig retningslinje skal tolkes i forhold til ansvarsfordelingen mellom sykehus og kommune

6. Regelverk

• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons­ og skolehelsetjeneste
• Helsepersonelloven
• Journalforskriften
• Nasjonale faglige retningslinjer for barselomsorgen  «Nytt liv og trygg barseltid for familien» IS-2057 det helsefremmende  og forebyggende arbeidet i helsestasjon IS-2582

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Delegasjon av myndighet fra oppvekstdirektør til virksomhetsleder
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Oversikt over helsestasjonsleger
• Melding om behandling av kvalitetsavvik
• Kvalitetssystem -Forhold mellom nasjonale faglige retningslinjer  og praksis
• 16 avviksmeldinger, alle datert mellom 25. april - 2. mai fra helsesøstre om forsinket - hjemmebesøk
• Delavtale mellom Sørlandet sykehus HF og Kristiansand kommune
• Månedsrapporter  februar- april 2017
• Møteplaner våren 2017
• Oversikt over fordeling av jordmor og helsesøster på åpen helsestasjon våren 2017
• Årsrapport 2016
• Kvalitetssystem, meldeplikt til barneverntjenesten
• Helsestasjonsprogram 0-4 år
• Kvalitetssystem -hjemmebesøk helsesøster
• Kvalitetssystem - Mors psykiske helse i svangerskapet
• Kvalitetssystem - Vold i svangerskapet
• Kvalitetssystem - Journalføring i HS Pro
• Kvalitetssystem - Rutine for bruk av tolk i helsestasjons- og skolehelsetjeneste
• Kvalitetssystem - Tiltakskjede barn og rus
• Kvalitetssystem -Uteblivelse fra oppsatte konsultasjoner
• Ammeprosedyre med skjema over gjennomgått opplæring
• Funksjonsbeskrivelse  helsesøster
• Funksjonsbeskrivelse jordmor
• Funksjonsbeskrivelse  merkantil
• Kvalitetssystem - Samarbeid mellom helsesøster ogjordmor
• Kvalitetssystem - Samarbeid mellom helsesøster og helsestasjonslege
• Kvalitetssystem - Samarbeid mellom helsestasjon, skolehelsetjeneste og fastlege
• Kvalitetssystem -Oppfølging ved fravær av personell
• Kvalitetssystem -Rapportering på bemanning
• Kompetanseplan  2013-2017
• Kvalitetssystem - Sikring av kompetanse i helsestasjons- og skolehelsetjeneste
• Kvalitetssystem -Opplæring av nyansatte
• Informasjonsmateriell
• Barnefysioterapi
• Foreldrerollen og alkohol
• Velkommen til helsestasjonen
• Oversikt over utdeling av informasjon ved helsesøsters hjemmebesøk
• «Det er ikke alltid like fantastisk» (om psykisk helse hos mor)
• Sørlandet sykehus ønsker velkommen til fødeavdelingen (huskeliste)
• Velkommen til fødselsforberedende kurs
• Viktig å huske ved innleggelse i fødeavdelingen (fra Kristiansand kommune)
• Viktig å huske ved utskrivelse fra barselavdelingen  (fra Kristiansand kommune)
• Statistikk som Fylkesmannen har etterspurt
• Andel kvinner som fullammer ved 6 ukerskontrollen
• Andel kvinner som mottok hjemmebesøk av jordmor  1-3 dager etter fødsel
• Andel kvinner som mottok hjemmebesøk av helsesøster
• Andel familier som kom til 4 ukers konsultasjon

Dokumentasjon  som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Fylkesmannen hadde på forhånd bedt om å :fa innsyn ijournaler til barn født 01.01.2017- 20.01.2017 + barn født 10.04.2017-10.05.2017
• 25 journaler  ble gjennomgått

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 21.02.2017 til Kristiansand kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 18.04.2017 fra Sentrum helsestasjon med etterspurte dokumenter
• Brev av 08.05.2017 fra Sentrum helsestasjon med ettersendelse av dokumentasjon
• Brev av 09.05.2017 fra Fylkesmannen med program for tilsynet
• Det ble utvekslet telefoner og e-poster i forbindelse med flytting, bytting av informanter og praktisk tilrettelegging.
• Brev av 21.06.2017 fra Fylkesmannen; Foreløpig tilsynsrapport
• E-post av 31.08.2017 fra Kristiansand kommune: Tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gry Nina Ilje Tveit, revisjonsleder
Aud Henriette Garmann Askevold, revisor
Elin Kristensen, revisor