Rapport fra tilsyn med Helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming ved Tvedestrand kommune 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen har funnet tre avvik ved tilsynet:

Avvik 1.

Kommunen har ikke systemer som sikrer at alle brukerne får individuelle og forsvarlige tjenester i henhold til det de har krav på.

Avvik 2.

Kommunen sikrer ikke at alle opplysninger om brukeren samles i en journal

Avvik 3.

Kommunen sikrer ikke at legemidler håndteres i tråd med lovens krav.

Dato: 08.05.17

Helene Frydenberg
revisjonsleder

Mia Wiik
revisor

 

Anne Berit Lund
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tvedestrand kommune i perioden 30.01.17 – 08.05.17. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med Tvedestrand kommunes helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tvedestrand kommune er en kystkommune i Aust-Agder med i overkant av 6000 innbyggere.  Tjenester for utviklingshemmede er organisert som en av tre avdelinger i oppfølgingsenheten under enhetsleder.  Tjenester for utviklingshemmede er ledet av avdelingsleder.  Fagleder har et medansvar for ledelse i sitt daglige virke, og skal fungere som stedfortreder i avdelingsleders fravær. 

Tjenester for utviklingshemmede består av fire områder

• Avlastning
• TvePro – aktivitetstilbud
• Bolig inne, Olav Sverres vei, 1.etg, definert som et bofellesskap
• Bolig ute – ambulerende team, som gir tjenester til de som bor i Olav Sverres vei, 2. etg. Samt de som har bolig andre steder.

Fagleder er også fagansvarlig for det som kalles bolig ute.  I tillegg er det fagleder for bolig inne og for aktivitetssenteret TvePro.

Tjenesten har vokst fra ca 11 stillinger i 2008 og til om lag 35 stillinger i dag.  Det ble opprettet ca 5 nye stillinger i 2017. Det ble opplyst at det stadig var nye personer å forholde seg til, både for brukerne og de ansatte.  Dette kan skyldes både nyansettelser og at det er vikarer inne i planlagte permisjoner og kortere eller lengre sykefravær.

Fagleder/ fagansvarlig ute og fagansvarlig, TvePro var begge i permisjon fra sine faste stillinger i kommunen, mens de vikarierte i disse funksjonene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.01.17. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.03.17.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Vi hadde samtale med fire beboere i forkant av selve tilsynet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Olav Sverres vei, bofellesskap.

Sluttmøte ble avholdt 28.03.17.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skulle undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:

• tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skulle videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:

• helsetjenester i hjemmet
• tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Ved undersøkelser av temaene skulle Fylkesmannen også se på om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke, om det legges til rette for samhandling internt og for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

Fylkesmannen skulle også undersøke om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke systemer som sikrer at alle brukerne får individuelle og forsvarlige tjenester i henhold til det de har krav på.

Dette er avvik fra helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende funn:

1. I bofellesskapet er de ansatte knyttet til et antall brukere, uten at timene er fordelt på hver enkelt bruker.  Se også punkt 5.
2. Vedtakene er generelle, de angir et timetall og noe om hvilke tjenester som omfattes, men de angir ikke hvor mye tid som trenges til de enkelte tjenestene.
3. Det gjennomføres ikke systematiske evalueringer av vedtakene.
4. Ikke alle brukerne har tiltaksplaner.  Vi finner ikke at det settes mål i forhold til den enkelte.
5. Det dokumenteres ikke at den enkelte bruker får de timene de skal ha i henhold til vedtaket.  Det er derfor vanskelig å vurdere om brukeren får individuelle tjenester eller om tjenestene gis mer som «fellestjenester».  Er det enkeltbrukere som i perioder krever ekstra, kan ressurser tas fra andre brukere, uten at dette dokumenteres eller kompenseres.
6. I minst to av 10 saker fikk brukeren ikke de tjeneste de skulle ha i henhold til vedtaket.
7. Tjenesten er ikke organisert med ansvarsvakt eller på andre måter tydelig definert hvem som har ansvaret, eller at alle har det samme ansvaret.
8. Alle har primærkontakt, men det er ikke en struktur som sikrer samhandlingen mellom primærkontakt og andre som jobber med brukeren.
9. Det er ikke faste samarbeidsmøter mellom de som jobber med brukeren.
10. Det sikres ikke at alle jobber likt. Se punkt 8 og 9.
11. Brukermedvirkning/pårørendemedvirkning er ikke systematisert og er mye opp til den enkelte ansatte/primærkontakt.
12. Nyansatte/vikarer får opplæring ved å følge to opplæringsvakter. Retningslinjer for nyansattopplæring er ikke kjent og følges ikke systematisk.

Avvik 2.

Kommunen sikrer ikke at alle opplysninger om brukeren samles i en journal

Dette er avvik fra helsepersonelloven § 39 og 40, og forskrift om pasientjournal § 5

Avviket bygger på følgende funn:

• Opplysninger om bruker føres flere steder enn i profil.
• Referat fra fagmøter arkiveres i sikker sone, i ett felles dokument hvor brukerne identifiseres ved sine initialer.
• Det blir ikke alltid skrevet referat og det følges ikke med på at referatet blir lest.
• Det foreligger en felles miljøperm som inneholder opplysninger om flere brukere.
• Det gis ikke systematisk opplæring i journalskriving.

Avvik 3.

Kommunen sikrer ikke at legemidler håndteres i tråd med lovens krav.

Dette er avvik fra helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, helsepersonelloven §§ 11 og 16 og forskrift om legemiddelhåndtering.

Avviket bygger på følgende funn:

• Det er ikke definert hvem som har det medisinskfaglige ansvaret på hver vakt
• Det gis ikke opplæring om den enkelte brukers helseproblemer.
• Det gis ikke opplæring om bivirkninger ved medikamentbruk
• Virksomheten har en skriftlig prosedyre for legemiddelhåndtering som ikke er kjent bant de ansatte. (Den er helt ny)

6. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp  
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 28.oktober16 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart
2. Årsrapport 2015
3. Styrende dokumenter for samhandling internt
4. Styrende dokumenter for samhandling eksternt
5. Delegasjonsreglement, mm
6. Stillingsinstrukser, mm
7. Kompetansekrav, mm
8. Prosedyrer/system for internkontroll
9. Prosedyre/system for avviksmeldinger
10. Risikovurderinger/analyser fra de siste 12 mnd.
11. Informasjon om tjenestetilbudet
12. Prosedyrer/system for internkontroll, brukermedvirkning
13. Kopi av bekymringer/klager siste 12 mnd.
14. Rutiner for legemiddelhåndtering
15. Prosedyre/system for innhenting av politiattest
16. Oversikt over utviklingshemmede i kommunen, over 18 år som bor i egen bolig
17. Oversikt over ansatte
18. Enkeltvedtak, saksutredning og IPLOS-vurdering for 10 brukere
19. Oversikt dagtilbud for 5 brukere
20. To eksempler på fortløpende evalueringer datert 19.10.16 og 1.12.16
21. Brosjyre TvePro
22. Ansattoversikt med fagbakgrunn, funksjon mm
23. Utfylt skjema for legemiddelhåndtering
24. Ny legemiddelprosedyre
25. Ny prosedyre forhalvårsevaluering av enkeltvedtak

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av miljøperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

1. Varsel om tilsyn, datert 30.01.17
2. Kontaktperson
3. Dokumentasjon fra kommunen, datert 08.02.17
4. Brev til 4 brukere om intervju, datert 02.03.17
5. Anmodning om ytterligere dokumentasjon, datert 07.03.17
6. Tilleggsdokumentasjon, datert 15.03.17
7. Tilsynsplan, 20.03.17

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Mia Wiik revisor
Anne Berit Lund revisor
Helene Frydenberg revisjonsleder