Rapport fra tilsyn med rehabilitering og koordinerende enhet i Kristiansand kommune 2018

Fylkesmannen i Aust og Vest-Agder gjennomførte den 12. – 14. februar 2018 tilsyn i Kristiansand kommune. Vi undersøkte om kommunen har opprettet koordinerende enhet i tråd med krav i lov og forskrift, og om kommunen sørger for at brukere med behov for rehabiliteringstjenester får tverrfaglige og samordnede tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som en del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Kristiansand kommune har i sitt arbeid med plan for helse- og omsorgstjenester 2017-2020 identifisert flere områder hvor det foreligger et forbedringspotensial. Det beskrives økt behov for kompetanse om koordinering, koordinatorfunksjonen og tverrfaglig samarbeid i kommunen, og både brukere og ansatte skal ha etterspurt en velfungerende koordinerende enhet som kan bidra til å sette koordinering og samhandling i et bedre system. Kommunen har søkt og fått tilskuddsmidler fra Fylkesmannen til prosjekt knyttet til fremtidsrettet døgnrehabilitering og rehabilitering i hjemmet, og er i gang med et forbedringsarbeid på det reviderte området. Under tilsynet ble det avdekket at det fortsatt gjenstår noe arbeid med å sikre tjenestetilbudet til brukere over 18 år med behov for langvarige og koordinerte rehabiliteringstjenester.

Fylkesmannen konkluderer med følgende:

Kristiansand kommune har ikke system for opplæring og veiledning av koordinatorer eller rutiner som sikrer at brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får oppnevnt koordinator og tilbud om individuell plan. Kommunen har innført hverdagsrehabilitering, men for hjemmeboende brukere som ikke er kandidater for denne tjenesten mangler system som sikrer at rehabiliteringstjenestene er målrettede og samordnede.

Fylkesmannen ber om at kommunen oversender plan for hvilke tiltak som vil bli iverksatt for å rette lovbrudd som er avdekket.

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt om kommunen legger til rette for og følger opp at brukere med behov for rehabiliteringstjenester mottar individuelt tilpassede, tverrfaglige og samordnede tjenester.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• har opprettet koordinerende enhet som bidrar til å sikre et helhetlig tilbud til brukere med behov for sosial, psykososial og medisinsk rehabilitering
• har gjort det tydelig hvor behov for rehabilitering, individuell plan og koordinator skal meldes, og hvordan meldingene skal følges opp
• har utarbeidet rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator, og sikrer opplæring av ansatte på området
• kartlegger brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for rehabiliteringstjenester
• fatter vedtak i tråd med forvaltningsloven
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester
• legger til rette for brukermedvirkning i prosessene
• har rutiner for samarbeid internt mellom enheter og med spesialisthelsetjenesten

Fylkesmannen har undersøkt hvordan koordinerende enhet og rehabiliteringstjenestene i kommunen er organisert, og om sentrale oppgaver som nevnt over ivaretas av kommunens kvalitetssystem. Individuelt tilpassede tjenester avhenger av at brukers behov er tilstrekkelig kartlagt, og tilsynet har ved granskning av kommunens styrende dokumenter sett om det er utarbeidet kartleggingsverktøy og rutiner for dette arbeidet. En forutsetning for et godt rehabiliteringstilbud er koordinering og samarbeid mellom involverte enheter i kommunen og på tvers av tjenestenivåer. Ledelsen må følge opp at nødvendig samhandling fungerer på tvers av organisatoriske enheter. Et godt rehabiliteringsløp forutsetter også at brukeren får anledning til å delta aktivt i prosessen mot egenmestring til tross for sin funksjonsnedsettelse. Fylkesmannen har i tilsynet sett på samhandlingen mellom de ulike kommunale enhetene og fastlegene, og mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har etablert et styringssystem som sikrer at brukerne får tjenester i tråd med vedtak og behov, og som fanger opp eventuell svikt og bidrar til kvalitetsforbedring.

For å kartlegge kommunens praksis har Fylkesmannen gjennomgått journalene til 15 brukere over 18 år, som hovedsakelig har somatiske helseutfordringer og rehabiliteringstjenester fra kommunen. Tilsynet er avgrenset til brukere som bor i eget hjem, slik at brukere som bor i institusjon eller har opphold i rehabiliteringsavdeling faller utenfor. Journalgjennomgangen inkluderte utskrift fra Navs elektroniske journalsystem og løpende journalnotater i Profil, vedtak med saksfremlegg, individuelle planer, referater fra samarbeidsmøter og elektroniske dialogmeldinger sendt via HelseNett.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunens ansvar for rehabilitering
Av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd fremgår at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.

Helse- og omsorgstjenestelovens formål er blant annet å forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne, og sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfylt tilværelse. For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. § 3-2 nr. 5.  Kommunens helse- og omsorgstjenester skal være forsvarlige, jf. § 4-1. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard for hvordan arbeidet skal organiseres og utføres, og setter en nedre grense for hva som kan aksepteres før det må anses å foreligge svikt. Kravet bestemmes ut i fra hva som til enhver tid er å anse som god praksis ut fra anerkjent kunnskap, faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, mv. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud.

Plikten til systematisk styring
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kommunens ansvar innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i tråd med lov og forskrift. Kravet til systematisk styring er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig.  Forskriften beskriver hvilke oppgaver plikten til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten innebærer, jf. § 7 til § 10.

Samhandling
Kommunens ansvar for et helhetlig og koordinert tilbud innebærer plikt til å legge til rette for samhandling mellom de ulike deltjenester innad i kommunen, og med andre tjenesteytere der det er nødvendig for å tilby tjenester som omfattes av loven, herunder spesialisthelsetjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. Etter § 6-1 skal

kommunestyret inngå samarbeidsavtale med helseforetak i regionen, med den målsetting å bidra til at brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. Avtalen skal gjennomgås årlig, og skal blant annet omfatte retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering og rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester.

Koordinerende enhet
Av helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 fremgår videre at kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, og at enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Av forskriften § 5 fremgår at kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, og ha en generell oversikt over behovet på området i kommunen. Forskriftens § 6 annet ledd presiserer koordinerende enhets overordnede ansvar for individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Overordnet ansvar for individuell plan innebærer at enheten blant annet skal motta meldinger om behov for individuell plan, og sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan. 

Det fremgår videre av forskriften § 7 at kommunen skal legge forholdene til rette slik at personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne melde mulige rehabiliteringsbehov som personellet blir kjent med i tjenesten. Meldingen skal gis til koordinerende enhet eller dit kommunen bestemmer. Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten, før rehabilitering settes i gang, jf. § 8. Kommunen skal sørge for formidling av nødvendige hjelpemidler, og vurdere dette som ett av flere tiltak på bakgrunn av brukerens samlede behov.

Individuell plan og koordinator
Av helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 fremgår at kommunen skal utarbeide individuell plan for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. For brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven skal kommunen også tilby koordinator etter § 7-2. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker, sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Kravene er nærmere utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Formålet med forskriften er å sikre at personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Formålet er også å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Forskriften skal videre sikre at tjenestene tilbys og ytes ut fra et pasient- og brukerperspektiv, i eller nærmest mulig pasientens og brukerens vante miljø, samordnet, tverrfaglig og planmessig, i en for brukeren meningsfylt sammenheng.

Kommunens plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides fremgår av forskriften § 18, og § 19 stiller krav til planens innhold. Individuell plan skal tilpasses brukers behov, og blant annet inneholde oversikt over brukers mål, ressurser og behov for tjenester. Den skal gi en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen, og angi hvem som er koordinator. Videre skal

den blant annet gi en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, samt hvem som har ansvaret for disse. Planen skal gi en beskrivelse av hvordan tiltakene gjennomføres, inneholde en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle evalueringer og justeringer. Av § 16 fremgår at bruker har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette jf. pasient- og brukerrettighetsloven §3-1 om rett til medvirkning. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning brukeren og pårørende ønsker det.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Kommunens organisering
Kristiansand kommune har rundt 90 000 innbyggere, og er Norges sjette største kommune. Kommunen er organisert i sektorer, og helse- og sosialsektoren ledes av direktør i stab organisert under rådmannen.

Kommunen har nylig vært gjennom en omorganisering, og helse- og sosialsektoren består nå av seks virksomheter i tillegg til direktørens stab. Sektoren har i overkant av 3300 ansatte fordelt på cirka 2200 årsverk. Virksomhetene er: helsefremming og innovasjon, oppfølging, behandling og rehabilitering, omsorgssentre, service og integrering, Nav, og bolig og tjenestetildeling. De ulike virksomhetene har egne virksomhetsledere.

Rehabiliteringstjenester til brukere med somatiske helseutfordringer ytes i hovedsak av Virksomhet behandling og rehabilitering. Virksomheten er organisert med tjenesteledere for lokalmedisinske tjenester, området/sonene vest for Otra og området/sonene øst for Otra. Tjenesteleder øst har blant annet ansvar for dagsentra for eldre, mens tjenesteleder vest har ansvar for Kløvertun rehabiliteringssenter, hvor også kommunens lokale hjelpemiddellager ligger. Det er utpekt avdelingsleder med ansvar for fysioterapi-/ergoterapitilbudet og hjelpemidler. Kommunen har kommunalt ansatte fysioterapeuter, og i tillegg 44 årsverk med driftstilskudd fordelt på 57 privatpraktiserende fysioterapeuter. Virksomheten har også ansvar for administrasjon av de kommunale legetjenestene, og kommunen har avtale med 78 fastleger fordelt på 18 legesentre.

De ulike sonene i kommunen har egne soneledere, hvor en soneleder i vest og en soneleder i øst har et særskilt ansvar for tjenesten hverdagsrehabilitering. Tjenesten er innført i alle soner, og kommunens planverk beskriver tjenesten slik: Hverdagsrehabilitering er en ny arbeidsform med fokus på hverdagsmestring hos brukerne. Tjenesten skiller seg fra ordinære pleie- og omsorgstjenester ved at det før brukerne gis bistand foretas en tverrfaglig kartlegging av rehabiliteringspotensialet. Hverdagsrehabilitering starter alltid med spørsmålet «Hva er viktig for deg?» Det utarbeides mål for aktiviteter som er viktige for brukeren å mestre i hverdagen. Med bakgrunn i målene settes det inn intensivert innsats hvor brukeren trener for å nå sine mål. Innsatsen gis over 4 uker, men vil forlenges ved behov.

Kommunen har egen Frisklivssentral, som er organisert inn under Virksomhet helsefremming og innovasjon. Frisklivssentralen har en rekke lavterskeltilbud med helsefremmende og forebyggende formål, for personer som trenger støtte til å endre levevaner eller mestre helseutfordringer. Virksomheten har flere prosjekter, blant annet på rehabiliteringsområdet. Virksomhet oppfølging har ansvar blant annet for boligdrift, tjenester til utviklingshemmede og oppfølgingstjenester innen rus og psykisk helse.

Kommunen er organisert etter bestiller/utfører-modell. Virksomhet bolig og tjenestetildeling har ansvar for utredning og vedtak etter henvisning/søknad om tjenester, og fungerer også som koordinerende enhet. Tjenestetildelingskontoret er organisert med egne tjenestegrupper innen somatikk, utviklingshemming, rus og psykiatri. Tjenestegruppe somatikk er tverrfaglig sammensatt med ansatte som har sin fagbakgrunn innen fysioterapi, ergoterapi, sykepleie og hjelpepleie. Det finnes også en egen sykehusgruppe med fokus på brukere med tjenester fra spesialisthelsetjenesten. Brukere fordeles innad i de ulike gruppene etter fødselsdato, noe som gjør det tydelig hvem i de andre tjenestegruppene man kan henvende seg til dersom en bruker har behov for tjenester fra ulike tjenestegrupper samtidig. Nav-kontoret har delt sine oppfølgingstjenester inn i grupper etter om bruker er over eller under 30 år.

I gjeldende kommuneplan er ett av satsingsområdene for kommunen «Deltakelse og tilhørighet», hvor målet er at innbyggerne er aktive deltakere og har mulighet til å ivareta egen helse, trivsel og livskvalitet. I «Helsefremmingsplanen» fra 2013, er de ulike rehabiliteringstilbudene framstilt som en pyramide:

I Plan for helse- og omsorgstjenester 2017-2020 er konkrete utfordringer og tiltak innen rehabilitering beskrevet. Det er utarbeidet indikatorer for å måle utvikling av de mål som er satt i kommuneplanen. Det er også gjennomført ulike prosjekter innen rehabilitering i Kristiansand kommune de siste år, eksempelvis er det igangsatt prosjekt om fremtidsrettet døgnrehabilitering og rehabilitering i hjemmet. Videre opprettet Kristiansand kommune i 2017 et eget fagutvalg for somatisk rehabilitering som har som formål å oppnå rehabiliterende tjenester til innbyggerne og sikre utvikling av tjenestene i tråd med sentrale føringer og langsiktige strategier.

Koordinerende enhet, individuell plan og koordinator
Kommunens hjemmesider er nylig oppdatert og gir en oversikt over organisering og tjenestetilbud. Der finnes blant annet informasjon om koordinerende enhet og rehabiliteringstjenester. Det er Virksomhet bolig- og tjenestetildeling som er koordinerende enhet, og det beskrives hvilket ansvar og oppgaver som ligger til enheten. Koordinerende enhet skal være kontaktpunkt for meldinger om behov for rehabilitering, individuell plan og koordinator. Av intervjuer fremgår likevel at det fremstår uklart for samarbeidspartnere at koordinerende enhet skal fungere som en sentral meldeinstans. Organiseringen er blant annet uklar for privatpraktiserende fysioterapeuter og fastleger, som ofte velger å forholde seg direkte til sonen pasienten er hjemmehørende i. Også av kommunens plan for helse- og omsorgstjenester 2017-2020 fremgår at rollen til koordinerende enhet ikke er tydelig i organisasjonen.

Kommunen har nylig utarbeidet rutine for tildeling og registrering av koordinator. Av denne   fremgår at koordinerende enhet skal vurdere hvilken avdeling som er best egnet til koordinatoroppdraget og gjøre en henvendelse til avdelingsleder i denne avdelingen. Avdelingsleder skal utpeke en ansatt, og gi tilbakemelding med navn på koordinator til tjenestetildelingskontoret innen tre uker. Av intervjuer fremgår at rutinen er ny og ikke kjent for alle enheter/sektorer i kommunen. Det fremgår videre at det er opp til den enkelte saksbehandler ved tjenestetildelingskontoret om det følges opp at bruker får utpekt koordinator og om dette registreres i journalsystemet. Det er mulig å registrere koordinator i eget skjermbilde i Profil, men dette gjennomføres ikke systematisk. Ved journalgjennomgang er det vanskelig å klarlegge hvem som er oppnevnt som brukers koordinator, og oversikt over koordinatorer kan ikke fremskaffes ved forespørsel fra Fylkesmannen. Det fremgår at det er fattet vedtak på koordinator uten at bruker får oppnevnt dette, og ved journalgjennomgang finnes eksempler på at koordinator har sluttet uten at det fremkommer at vedkommende er erstattet. Det fremgår av rutinen at det der koordinator slutter eller ved langvarig fravær er nærmeste leders ansvar å skaffe ny koordinator. Kommunen har imidlertid ikke systemer som sikrer at dette fanges opp og følges opp i praksis.

Det er nylig utarbeidet rutine for individuell plan i kommunen, men av intervjuer med ansatte og journalgjennomgang fremgår at denne ikke følges i praksis. Ansatte opplever at dagens system er lite funksjonelt, og opplyser at det planlegges overgang til annen elektronisk løsning. Journalgjennomgang viser at kun 2 av de 15 brukerne i utvalget har en aktiv individuell plan, og flere av brukerne har søkt om individuell plan/etterlyst planarbeid uten at dette er iverksatt. Av intervjuer og journalgjennomgang fremgår at det er avdekket behov for langvarige og koordinerte tjenester uten at bruker får tilbud om individuell plan. Også av kommunens plan for helse- og omsorgstjenester 2017-2020 fremgår at det sjelden utarbeides individuell plan og at det i alt for liten grad utpekes koordinator. Kommunen har ikke system som fanger opp om tjenester iverksettes i tråd med vedtak, og det er uklart hvem som har ansvar for at vedtak om individuell plan/koordinator effektueres.

Fylkesmannen får opplyst at det er flere år siden det ble gjennomført opplæring for koordinatorer og arbeidet med individuell plan, og det beskrives stort behov for dette i tjenestene. Kommunen har nå nylig utpekt en ansatt som skal utarbeide system for opplæring og veiledning av koordinatorer, slik at ansatte får kunnskap til å utføre disse oppgavene.

Kartlegging av behov og tildeling av tjenester
Virksomhet bolig- og tjenestetildeling mottar henvisninger og søknader om kommunale tjenester. Kommunen har sjekklister for saksutredningen/kartleggingsprosessen, hvor blant annet rehabiliteringspotensiale er et eget punkt. Av intervjuer fremgår at ansatte har fokus på brukers ressurser, og hva som er viktig for brukeren. Ved journalgjennomgang fant

Fylkesmannen grundige saksfremlegg og vedtak utformet i tråd med forvaltningslovens

formkrav. Kommunen fatter også beslutninger om individuell plan og koordinator som enkeltvedtak. Dette er ikke et krav etter forvaltningsloven, men sikrer skriftlighet og bidrar således til rettssikkerhet for bruker. Virksomheten tilstreber utsendelse av foreløpig svar innen en uke etter mottatt søknad, og av intervjuer fremgår at det rutinemessig gjennomføres hjemmebesøk ved søknader om rehabiliteringstjenester. Virksomheten har god kompetanse, og arenaer for tverrfaglig drøfting av saker.

Tjenestetildelingskontoret står for utmåling av tjenestene, og tjenesteutøver jobber etter vedtak og pleieplan/arbeidslister utarbeidet av primærkontakt. Virksomhet behandling og rehabilitering har tatt i bruk rutiner for «gode forløp», og har en godt innarbeidet praksis med bruk av behovsendringsnotater til tjenestetildelingskontoret ved endringer i brukers behov. Ledelsen har imidlertid ikke kontrollrutiner som fanger opp om brukere får tjenester i tråd med vedtak, og ansatte forteller at manglende iverksettelse oftest avdekkes ved at bruker selv eller pårørende etterlyser tjenestene.

Det fremgår av gjeldende planverk at kommunen har god oversikt over egne rehabiliteringstjenester og behov, og således et godt utgangspunkt for dimensjonering og forbedring av tjenesten. Det er blant annet iverksatt tiltak for oppfølging av ventelistestatistikk hos privatpraktiserende fysioterapeuter og ventelister hos fastleger for å sikre tilfredsstillende fysioterapidekning og fastlegehjemler. Privatpraktiserende fysioterapeuter med driftsavtale avgir månedlig rapporter (blant annet på avvik/brudd på tidsfrister i forhold til gjeldende prioriteringsnøkkel) og statistikk gjennomgås på faste samarbeidsmøter. Av intervjuer

fremgår at kommunens avvikssystem er fragmentert, og det planlegges overgang til styringssystemet EQS, hvor avviksmodulen er den første som skal implementeres våren 2018.

Kommunens rehabiliteringstjenester
Kommunen har et bredt spekter av forebyggende tiltak og lærings- og mestringstilbud. Det er avklart hvem som skal behandle søknader om rehabiliteringstjenester (Virksomhet bolig- og tjenestetildeling) og om hjelpemidler og tilrettelegging av omgivelser (mottak Kløvertun). Av journalgjennomgang og intervjuer fremgår at kommunen bistår med anskaffelse og tilpassing av hjelpemidler der det er behov for det. 

Av kommunale tjenestebeskrivelser og intervjuer med ansatte fremgår at kommunen har innført tjenesten «hverdagsrehabilitering» (beskrevet over) etter strukturert forløp hvor brukers mål er i fokus, med funksjonsmåling og evaluering i etterkant. Det er opprettet flere tverrfaglige hverdagsrehabiliteringsteam som yter målrettede rehabiliteringstjenester i 4-6 uker, ofte i samarbeid med hjemmetjenesten. Disse teamene har lunsjmøter med de ulike sonene en gang i uken, for å drøfte enkeltbrukere og holde fokus på rehabilitering som «tankesett». Av intervjuer fremgår at dette oppleves svært positivt av ansatte, som opplever samarbeidet mellom teamene og hjemmetjenesten som godt.

Av journalgjennomgang og intervjuer fremgår at det etter at hverdagsrehabilitering ble innført har det vært fattet få vedtak på hjemmerehabilitering. Ansatte beskriver at tjenesten «ligger brakk», og kommunen vurderer i plan for helse og omsorgstjenester 2017-2020 at tjenesten benyttes i for liten grad. Hjemmeboende brukere som ikke er kandidater for hverdagsrehabilitering får også rehabiliteringstjenester fra hjemmesykepleien, kommunale ergoterapeuter og fysioterapeuter, men av journalgjennomgang og intervjuer fremgår at forløpene for disse brukerne i mindre grad er strukturert, målrettet og planlagt. Dette gjør det vanskelig å evaluere tjenestene, og kan medføre at brukerne ikke får realisert sine mål. Ledelsen opplyser også at kommunen mangler måleindikatorer på rehabiliteringsområdet utover hverdagsrehabilitering.

Samhandling og tverrfaglighet
Kommunen har rutiner for innhenting av samtykke ved behov for samarbeid på tvers av enheter, og ansatte beskriver kultur for å delta på ansvarsgruppemøter rundt enkeltbrukere. Det er utarbeidet rutine for samarbeid mellom forvaltning og utfører, hvor det er innført faste møtepunkter og system for evaluering av tjenestene ved bruk av behovsendringsnotater. Det er også etablert flere faste møtepunkter og samarbeidsfora på tvers av de øvrige virksomhetene og deltjenestene i kommunen, herunder fastleger og privatpraktiserende fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen. Av intervjuer og kommunens plan for helse- og omsorgstjenester 2017-2020 fremgår likevel at fastlegene og privatpraktiserende fysioterapeuter har vært for lite integrert i resten av den kommunale helse- og omsorgstjenesten.  Det er nå utpekt to kontaktpersoner i kommunen som jobber ut mot fastlegene og de privatpraktiserende fysioterapeutene, og det avholdes årlige møter og besøk på legesentrene og de fysikalske instituttene for bedre samhandling. Av intervjuer fremgår at dette har bidratt til bedre samarbeid og lavere terskel for dialog. Ansatte beskriver videre et forbedringspotensial når det gjelder samarbeid med Nav, som kan ha en sentral rolle i rehabiliteringsløp.

Kommunen har inngått samarbeidsavtale med Sørlandet sykehus HF, og har eget fagutvalg for somatisk rehabilitering som etter gjennomgang av ulike målgrupper har utarbeidet anbefalinger med hensyn til ansvarsfordeling for spesifikke diagnosegrupper. Kommunen har rutiner for håndtering av elektroniske PLO-meldinger, og av intervjuer fremgår at kommunikasjon både internt i kommunen og med spesialisthelsetjenesten oppleves bedre etter innføring av elektroniske dialogmeldinger. Av journalgjennomgang og intervjuer fremgår at det legges til rette for samhandling gjennom elektroniske dialogmeldinger og samarbeidsmøter. Det er utarbeidet egen rutine for avvik i samhandlingen med helseforetaket med tilhørende flytskjema og avviksskjema.

Brukermedvirkning på individ- og systemnivå
Av intervjuer fremgår at ansatte har fokus på hva som er viktig for den enkelte bruker, og ved journalgjennomgang fremgår at brukers ønsker gjennomgående er dokumentert. Kommunen har utarbeidet egen rutine for brukermedvirkning på tjeneste- og systemnivå, og også i øvrige sjekklister for kartlegging og gode forløp er det egne punkter som skal sikre brukerinvolvering i prosessen. Av intervjuer fremgår at tolketjenesten brukes ved språklige utfordringer.

Kommunen har et administrativt utvalg og politiske utvalg som skal bidra til brukermedvirkning på systemnivå innenfor helse- og sosialsektorens nedslagsfelt, for eksempel Eldrerådet, som også har møte- og talerett i helse- og sosialstyret. Det er fast brukerrepresentasjon i flere administrative organer, for eksempel Regionalt samarbeidsorgan (RS) og Overordnet strategisk samarbeidsutvalg (OSS). Brukerrepresentasjon benyttes også innen prosjekt- og utviklingsarbeid, og det er utarbeidet kjøreregler for bruk av brukerrepresentanter. Det er gjennomført evaluering av tjenesten hverdagsrehabilitering hos enkeltbrukere, men utover dette er det ikke gjennomført brukerundersøkelser på rehabiliteringsfeltet siste år. Av intervjuer fremgår at det er få formelle klager fra pasienter/pårørende på området. Det fremgår at tjenestene mottar en del muntlige tilbakemeldinger, men at kommunen ikke aktivt har innhentet brukererfaringer i det overordnede kvalitetsarbeid.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Koordinerende enhet, individuell plan og koordinator
Kommunen har besluttet at tjenestetildelingskontoret skal fungere som koordinerende enhet. En sentral oppgave for enheten er å ha oversikt over rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, og i en kommune av Kristiansands størrelse vil en slik organisering bidra til dette. Gjeldende planverk viser god oversikt over tjenester og behov/utfordringer på området. 

Kommunen har nylig vært gjennom en omorganisering, og til tross for informasjon på hjemmesiden er det fortsatt uklart for samarbeidspartnere hvor behov for rehabilitering, individuell plan og koordinator skal meldes. Kommunen har publisert informasjon om koordinerende enhet på sin hjemmeside, men utover dette ikke sørget for at organiseringen og nevnte oppgaver er kjent i organisasjonen. Kommunen må legge forholdene til rette slik at personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten også kan melde mulige rehabiliteringsbehov som personellet blir kjent med i tjenesten.

Kommunen har ikke system for opplæring og veiledning av koordinatorer, eller kontrollrutiner som fanger opp om brukere får utpekt koordinator. Det er nylig utarbeidet rutine for individuell plan, men det er ikke gjennomført opplæring i arbeidet og rutinen følges ikke i praksis. Kommunen har ikke kontrollrutiner som fanger opp om brukere med behov for langvarige koordinerte tjenester får tilbud om koordinator og individuell plan i tråd med krav i lov og forskrift. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker, sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Individuell plan skal sørge for at brukere med behov for langvarig og koordinerte rehabiliteringstjenester skal få hjelp til å sette seg langsiktige mål for å mestre sin hverdag.

Rehabiliteringstjenester
Kommunen har en rekke lavterskeltilbud, og har også hatt stort fokus på innføring av tjenesten hverdagsrehabilitering. Kriteriene for tjenesten utelukker imidlertid en del brukere, som for eksempel ikke vil kunne nyttiggjøre seg tjenesten grunnet kognitive utfordringer og tilsvarende. For hjemmeboende brukere som ikke er kandidater for denne tjenesten mangler system som sikrer at rehabiliteringstjenestene er målrettede og samordnede i tråd med gjeldende veileder. Dette kan medføre at brukere ikke får bistand til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, etter sine egne rehabiliteringsmål.

Etter Fylkesmannens vurdering innebærer det overnevnte uakseptabel stor risiko for at brukere ikke får målrettede og koordinerte tjenester. Samordnede tjenester er vesentlig for å sikre at involverte enheter jobber koordinert mot brukers mål.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Fylkesmannen påpeker følgende:

Kristiansand kommune har ikke system for opplæring og veiledning av koordinatorer eller rutiner som sikrer at brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får oppnevnt koordinator og tilbud om individuell plan.

Kommunen har innført hverdagsrehabilitering, men for hjemmeboende brukere som ikke er kandidater for denne tjenesten mangler system som sikrer at rehabiliteringstjenestene er målrettede og samordnede, noe som kan medføre at brukere ikke får bistand til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav a, § 7-3, § 7-2 og § 7-1 jf. § 3-1.
Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5, § 6, § 18 og § 21.
Forskrift om ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten § 6, § 7, § 8 og § 9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber med dette om å få oversendt plan for hvordan kommunen vil rette lovbrudd som er avdekket. Planen skal inneholde konkret beskrivelse av følgende fire elementer:

• hvilke tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
• hvordan ledelsen konkret vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt
• kommunens egne frister som er fastsatt for å sikre fremdriften i dette arbeidet

Vi ber om at planen sendes oss innen 15.05.2018.

Med hilsen

Anne-Sofie Syvertsen (e.f.)
Fylkeslege

Hanna H. Nilsen
seniorrådgiver

 

Brevet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur.

Saksbehandler: Hanna Nilsen, tlf: 37 01 75 83

Vedlegg:

• Bekrivelse av gjennomføringen av tilsynet med deltakerliste
• Dokumentliste
• Oversikt over retningslinjer med mer som omtales i kapittel 2

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 13.11.2017.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 23.01.2018.

Tilsynet ble gjennomført i Kristiansand 12. – 14. februar 2018. Tilsynet ble innledet med et åpningsmøte og intervjuer med totalt 21 ansatte ble gjennomført dag 1 og 2. Oppsummerende sluttmøte med presentasjon av funn ble avholdt dag 3.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på innledende åpningsmøte og oppsummerende sluttmøte under tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart per 01.01.2018
• Informasjon om kommunens tjenestetilbud på kristiansand.kommune.no
• Oversikt over privatpraktiserende fysioterapeuter med driftsavtale med kommunen
• Plan for kommunens helse- og omsorgstjenester 2017-2020
• Handlingsprogram 2018-2021
• Informasjon om fagutvalg for somatisk rehabilitering
• Informasjon om fagutvalg somatisk rehabilitering i regi av OSS
• Hovedrapport fra prosjekt Lokalmedisinske tjenester i Knutepunkt Sørlandet 2011-2014
• Rapport fra prosjekt Læring og mestring i Knutepunkt Sørlandet 2014 – 2017
• Informasjon om prosjektet Fremtidsrettet døgnrehabilitering og rehabilitering i hjemmet
• Rutinebeskrivelse av samarbeid med privatpraktiserende fysioterapeuter og fastleger
• Bekrivelse av ansvarsområde for teamkoordinator
• Flytskjema pasientforløp – daglig observasjon og tjenesteyting
• Rutine for håndtering av PLO-meldinger i Virksomhet behandling og rehabilitering
• Informasjon om rutiner ved Frisklivssentralen og kompetanseplan
• Rutinebeskrivelse av samarbeid mellom Forvaltning – Utfører
• Rutine for samhandlingsavvik med avviksskjema og flytskjema
• Samarbeidsavtale mellom Sørlandet sykehus HF og Kristiansand kommune /særlig delavtale nr. 2)
• Rutine hverdagsrehabilitering – ansvarsområde for teamkoordinator
• Rutine for individuell plan (IP) godkjent 19.12.2017
• Rutine for koordinator – tildeling og registrering (godkjent 20.12.2017)
• Rutine for brukermedvirkning (godkjent 07.12.2017)
• Kjøreregler ved bruk av brukerrepresentanter
• Hverdagsrehabilitering – veileder til ansatte
• Rapport fra evaluering av tjenesten Rehabilitering i hjemmet
• Foreløpig mål og disponeringsbrev til Nav for 2018

Videre gikk Fylkesmannen gjennom journalene fra involverte deltjenester siste seks måneder for 15 brukere som:

• er over 18 år og hovedsakelig har somatiske helseutfordringer
• bor i eget hjem
• har fått individuell plan/koordinator
• har fått rehabiliteringstjenester fra kommunen

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver Hanna H. Nilsen, FMAV, revisjonsleder
• Seniorrådgiver Bjørn Vidar Gundersen, FMAV, revisor
• Seniorrådgiver Solveig Pettersen Hervik, FMAV, revisor
• Fagdirektør Ester Hassel, FMAV, revisor

Relevante lover, forskrifter og veiledere:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator av 16. desember 2011 nr.1256
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 28. oktober 2016 nr. 1250
Veileder til forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator (IS-2651)
Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)