Rapport fra tilsyn med Serio Ungdomssenter som ledd i Landsomfattende tilsyn 2018

Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder gjennomførte tilsyn med Serio ungdomssenter avdeling Halshaugen i perioden 23.10.18 til 26.10.18. Vi undersøkte om avdelingen sørger for at forsvarlig omsorg og om forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført i form av en systemrevisjon som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen avdekket ett avvik:

Serio ungdomssenter sikrer ikke en stabil og tilstrekkelig faglig kvalifisert voksenkontakt for ungdommene på avdeling Halshaugen.

Det er ikke tilstrekkelig dokumentert systematisk arbeid med ungdom på institusjonen.

Dette er brudd på barnevernslovens §§ 1-4 og 4-1 og kvalitetsforskriftens § 5

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen skal påse at barn får forsvarlig omsorg og behandling i en barneverninstitusjon, jf. forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner. Dette tilsynet er avgrenset til å undersøke noen få, men viktige elementer i den daglige omsorgen for barna og i tillegg institusjonens arbeid ved bruk av tvang. Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om institusjonen gir barna forsvarlige tjenester på disse områdene:

• Tydelige rammer som sikrer barn trygghet
• Stabil og god voksenkontakt
• Forebygging av alle typer bruk av tvang og begrensninger
• Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
• Oppfølging av alle typer bruk av tvang og begrensninger

Medvirkning vil være et gjennomgående og integrert tema i alle forhold som skal undersøkes. Fylkesmannen skal snakke med barn, blant annet for å undersøke om deres rett til medvirkning blir ivaretatt. Som en del av medvirkning vil vi også se på om barnet har fått god informasjon, om barnet har fått gitt uttrykk for sine synspunkter og i hvilken grad barnet har fått være med å medvirke.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, etter barnevernloven § 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvaret for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet.

Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk. Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang
I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Generelt
Serio ungdomssenter er en privat, kommersiell institusjon eid av Hans Petter Farestad. Institusjonen har tre avdelinger beliggende i Vest-Agder. Fylkesmannens tilsyn er knyttet til en av disse institusjonene; Halshaugen som ligger i Mandal kommune. Del av avsnitt fjernet. Institusjonen hadde kort tid etter første varsel om tilsyn etterfølgende kontroll fra BUFetat. I rapporten fra dem ble det poengtert flere avvik. Fylkesmannen fant ut fra dette å ville utsette vårt tilsyn slik at Serio skulle få mulighet til å rette de mangler som den etterfølgende kontroll hadde påpekt.

Fylkesmannen satte av tid for å få snakket med ord fjernet som på tilsynstidspunktet var på institusjonen. Ungdommene var på forhånd blitt orientert om at vi ville komme og at vi ønsket å snakke med dem. I følge avdelingsleder hadde ungdommene på forhånd gitt uttrykk for ønske om å snakke med Fylkesmannens representanter, men på den aktuelle dagen ga ord fjernet ungdommene klart uttrykk for at de likevel ikke ønsket dette. Dette er klart uheldig.

Ansatte/Turnus 
På tilsynstidspunktet var det 9 ansatte på avdeling Halshaugen. Disse gikk medleverturnus i en turnus hvor de gikk en og to døgnvakter av gangen i ukedagene, og tre døgnvakter i helgene. Antall ansatte med sosialfaglig godkjent utdannelse var 33% på tilsynstidspunktet. (3 av 9). Del av avsnitt  fjernet. Ved kontakt med Bufetats team som foretok etterfølgende kontroll på Serio ble dette benektet. Det som også  frem av bemanningslistene at Halshaugen bare hadde hatt en miljøterapeut i turnus i perioden fra første juli til første august.

Styring
Det er i tillegg til miljøpersonell en avdelingsleder på Halshaug. Hun deltar i alle overlapper, men har i tillegg til Halshaug også avdelingslederansvar for en annen institusjon. Institusjonseier er i liten grad på avdelingen. Det foreligger en rutinehåndbok for institusjonene i Serio, og en institusjonsplan. Ved tilsynet ble det avdekket at de ansatte i liten grad var kjent hverken med institusjonsplan eller rutinehåndbok, og det ble avdekket at prosedyrer som beskrev inntak ikke ble fulgt sommeren 2018.

Tydelig rammer som sikrer barn trygghet
Halshaugen har inntil del av setning fjernet. Fra Serios side har man forsøkt å ivareta dette i form av at avdelingsleder så godt som alltid er med på overlappene.

Man tilstreber struktur og dette gjøres dels ved at man har utarbeidet rutinehåndbok, dels ved å ha veiledning av avdelingsleder, faste punkter på overlapp og ukesamtaler med ungdommene. Det skal være husmøter en gang i uka, men ungdommene velger ofte dette bort. Det finnes en oppslagstavle på institusjonen hvor vaktlagene står oppført, også hvem som kommer på neste vakt. På tavla står også andre viktige opplysninger til ungdommene og til de voksne.

Det er i dag stor grad av enighet om og lojalitet til hvordan man skal opptre overfor­ ord fjernet ungdommene på institusjonen mellom vaktlagene, selv om det går fram av intervjuer at de voksne fortsatt kan gjøre ting forskjellig. Del av avsnitt fjernet 

Det er utarbeidet handlingsplaner på ord fjernet beboerne. Del av avsnitt fjernet.

Stabil og god voksenkontakt
På tilsynstidspunktet var det 2 av de faglærte som hadde sagt opp. Disse hadde bare jobbet kort tid på institusjonen. Ut fra intervjuene går det frem at de ansatte nå oppfatter det som at personalgruppen på tilsynstidspunktet er mer stabil og samordnet enn den har vært.

Det er Fylkesmannens inntrykk at de voksne har et stort engasjement i forhold til arbeidet med ungdommene på institusjonen, og avdelingsleder er tett på de ansatte i overlapp og veiledningssituasjoner. Det er imidlertid ikke noe som har vart særlig lenge, så stabilt over tid er det ikke riktig å kalle voksenkontakten.

Forebygging av tvang og begrensninger
Del av avsnitt fjernet. Det er omtalt i rutinehåndbok hvordan man skal håndtere tvangssituasjoner. 

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Ved BUFetats etterfølgende kontroll i april var det 16% sosialfaglig ansatte på Halshaug. På tilsynstidspunktet var det 33% sosialfaglig ansatte. Det er en klar bedring siden etterfølgende kontroll, men altså ikke tilstrekkelig. Del av avsnitt fjernet.

Fylkesmannen ser at det har vært gjort en jobb med å lage rutinehåndbok for institusjonen.

Denne ble imidlertid ikke fulgt ved del av setning fjernet. Heller ikke rutiner for handlingsplanarbeid er i samsvar med hvordan dette arbeidet faktisk drives. Det er f.eks ikke noe skriftlig dokumentasjon på at handlingsplaner evalueres.

Rutinehåndbok brukes bare i liten grad som arbeidsredskap for de ansatte, noe flere av intervjuene viste. Det er heller ikke dokumentert at man fra ledelsens side har iverksatt planer for å implementere rutinehåndbok blant de ansatte. De ansatte ga i intervju også uttrykk for at de i liten grad brukte rutinehåndboka. Det var laget opplæringsplan som følge av krav i etterfølgende kontroll. Intervjuene ga imidlertid inntrykk av at opplæringsplanen ikke hadde blitt fulgt opp. Flere ting som var datofestet var faktisk ikke gjennomført. Flere av de ansatte ga uttrykk for at de ikke hadde hatt opplæring i rettighetsforskriften. Serio har avtale med RVTS om veiledning knyttet til traumebevisst omsorg. Det er ikke gjennomført undervisning i metoder som skal støtte opp om arbeidet på institusjonen. Flere av de ansatte ga inntrykk av at de hadde hatt prosessveiledning de mente var svært nyttig for arbeidet i lagene.

5. Fylkesmannens konklusjon

Fylkesmannen har i tilsynet gjort følgende funn

• Serio avdeling Halshaugen har ikke 50% ansatte med sosialfaglig kompetanse
• I perioden juni–august var det kun en med sosialfaglig kompetanse på jobb
• Alle med sosialfaglig utdannelse er tilsatt etter 1. juni. En av disse har allerede sagt opp
• Rutinehåndbok er ikke oppdatert og avviker på enkelte områder fra praksis (f.eks ved inntak, handlingsplanarbeid og evaluering av handlingsplaner).
• Rutinehåndbok brukes i liten grad som arbeidsverktøy for de ansatte, og de ansatte har ikke hatt en god nok opplæring i denne
• I intervju kommer det fram at de ansatte i liten grad bruker rutinehåndbok
• Rutinene er for lite operasjonaliserte
• Handlingsplaner blir ikke systematisk evaluert. Der det foreligger evalueringer ser vi i liten grad at disse inneholder vurderinger om mål er nådd eller ikke nådd.
• Dokumentasjon er mer en oppsummering av informasjon enn konkrete vurderinger
• Gjennom intervjuene kom det fram at internkontroll i liten grad er implementert i organisasjonen som et helhetlig system
• Foreliggende opplæringsplan er ikke alltid fulgt
• Arbeid med opplæring i rettighetsforskriften er ikke i henhold til plan
• Bruk av faglige metoder er ikke utviklet og implementert i institusjonen
• TBO danner grunnlag for alt arbeid i institusjonen, men det er i liten grad implementert metoder i arbeidet.
• Det er planer for å utvikle og implementere metoder for arbeidet i institusjonen, men ut fra intervjuene kom det fram at dette ikke var gjort

Hvert funn er ikke nødvendigvis å anse som et lovbrudd, men summen av funnene har medført at vi finner å måtte gi institusjonen følgende avvik:

Serio ungdomssenter sikrer ikke en stabil og tilstrekkelig faglig kvalifisert voksenkontakt for ungdommene på avdeling Halshaugen.

Det er ikke tilstrekkelig dokumentert systematisk arbeid med ungdom på institusjonen. 

Vedlegg

Fylkesmannen varslet opprinnelig dette tilsynet i brev datert 13.03.18 med tilsynstidspunkt 15,16 og 23 mai. Vi valgte imidlertid å utsette tilsynet fordi BUFetat i slutten av februar hadde gjennomført etterfølgende kontroll med institusjonen og konkludert med en rekke mangler ved flere av avdelingene, bl.a Halshaug. Vi utsatte derfor tilsynet til juni 2018. Da vi hadde varslet dette tilsynet og foreslo dagsorden kort tid før tilsynet kom det frem at avdelingsleder på dette tidspunktet skulle på ferie og ikke med rimelighet kunne forventes å delta, ei heller bli intervjuet. Vi valgte da å utsette tilsynet enda en gang til 23 til 26 oktober.

Vi har fått tilsendt følgende dokumenter:

• Institusjonsplan med oversikt over ansatte
• Opplæringsplan
• Beskrivelse av økning i fagkompetanse
• Rutinehåndbok med sikkerhetsplan
• Beredskapsplan
• Årsplan for ledergruppe
• Kursbevis for opplæring av verneombud
• Oversikt over vikarer på avd Halshaug

På tilsynsdag 1 (dato) gjennomgikk vi følgende dokumenter på institusjonen:

• Referater fra husmøter de tre siste månedene
• Oppdaterte sikkerhetsplaner for begge beboere
• Husregler på Halshaug
• Referat fra ukesamtaler med begge ungdommene de siste to månedene
• 2 siste behandlingsavvik
• Kopi av bemanningsoversikt slik den ble presentert for BUFetat
• Politiattester for alle ansatte på Halshaug
• Skriftlig materiale til ungdom ved inntak
• Referat fra personalmøte de siste tre månedene
• Referater fra overlapp den siste måneden
• Referater fra de to siste ansvarsgruppene
• Ukeplaner for de siste ti månedene
• Faktisk bemanningsoversikt de to siste månedene

Deltakere på tilsynet

(Ikke publisert her)

Fra Fylkesmannen: Marit Fiane Grødum, Karina Antonsen og Hans Ganes

Med hilsen

Tore K. Haus (e.f)
utdanningsdirektør

Hans Gunnar Ganes
seniorrådgiver

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet