Rapport fra tilsyn med identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottakene og ved mottakende sengeposter ved Sørlandet sykehus HF Arendal og Kristiansand 2018

Fylkesmannen har gjennomført tilsyn med Sørlandet sykehus HF og besøkte i den forbindelse Klinikk for somatikk Arendal den 12. november og den 13. november 2018, og Klinikk for somatikk Kristiansand den 15. november og den 16. november 2018. Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at pasienter som innlegges med sepsis eller mistanke om sepsis blir mottatt, hastegradsvurdert, fulgt opp og behandlet i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som en oppfølging etter det landsomfattende tilsynet initiert av Statens helsetilsyn med samme tema. I tillegg ble det undersøkt hvordan disse pasientene ble fulgt opp de første 24 timene etter at de ankom mottagende sengepost.

Fylkesmannens konklusjon:

• Sørlandet Sykehus HF sikrer ikke adekvat oppfølging av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i henhold til avdelingens scoringssystem, første døgn på sengepost

Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6 - 9.

Fylkesmannen vil be om at helseforetaket innen 01.06.2019 sender over plan for hvilke tiltak som vil bli iverksatt for å rette lovbruddet som er avdekket.

Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder:
  • om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid
  • om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig
  • laboratorie- og billeddiagnostikk
• Oppstart av behandling for sepsis
• Observasjon av pasienten i akuttmottaket
• Klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediæravdeling eller intensivavdeling
• Oppfølging av pasienten første døgn på sengepost

Ved journalgjennomgangen inkluderte vi 33 pasienter innlagt i akuttmottaket i Arendal og 33 pasienter innlagt i akuttmottaket i Kristiansand med infeksjon eller mistanke om infeksjon i perioden 01.06.2018 - 01.11.2018. Pasientlistene var laget av virksomheten på bestilling fra Fylkesmannen.

Inklusjonskriteriene var mistanke om infeksjon og minst 2 av 4 SIRS:

• > 38 grader C eller < 36 grader C
• Puls > 90/minutt
• Respirasjonsfrekvens (RF) > 20/minutt eller pCO2 < 4,3 kpa i blodgass
• > 12 eller < 4

Der leukocytose eller leukopeni var ett av funnene, hadde vi 3 av 4 SIRS før inklusjon Eller: mistanke om infeksjon og minst 2 av 3 Q-SOFA:

• RF > eller lik 22/minutt
• Systolisk blodtrykk < eller lik 100
• Nylig endret bevissthet målt ved GCS

Tilsynet registrerte:

1. Tid til triagering
2. Om pasienten fikk legetilsyn i samsvar med hastegrad
3. Antall pasienter med organdysfunksjon
4. Tid til antibiotika (alle pasienter)
5. Tid til antibiotika ved organdysfunksjon
6. Observasjon i akuttmottaket (bedømt ved kartlegging av vitale parametre)
7. Informasjon til sengeposten
8. Kartlegging av pasientens tilstand ved mottak på sengeposten (bedømt med sengepostens scoringssystem)
9. Om pasienten fikk adekvat oppfølging ut fra aktuelle scoringssystem første 24 timer

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61 § 2-2 fremgår at helsetjenester som tilbys eller ytes etter spesialisthelsetjenesteloven skal være forsvarlige. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard, som utledes av hva som til enhver tid er å anse som faglig god praksis. Nasjonale og internasjonale faglige retningslinjer bidrar til å gi forsvarlighetskravet innhold. Tilsynet har handlet om tidlig gjenkjennelse/identifisering og rask oppfølging av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis, og det er tatt utgangspunkt i Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus (IS-2151), Norsk legemiddelhåndbok; terapikapittel T1.10 Sepsis, «Surviving Sepsis Campaign» og

«International Guidelines for Management of Servere Sepsis and Septic Shock», sepsiskampanjen med sepsispakken fra Danmark og «Time to act servere sepsis: rapid diagnosis and treatment saves lives» fra Parliamentary and Health Service Ombudsman (i Storbritannia).

I plikten til forsvarlige tjenester ligger et ansvar for å sikre systematisk styring av tjenestene. Etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 28. oktober 2016 nr. 1250 § 3 skal den som har det overordnede ansvaret for virksomheten sørge for at det etableres et styringssystem som bidrar til at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. Hva plikten innebærer er nærmere definert i forskriften §§ 6 – 9.

Ledelsen har etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 16 plikt til å organisere tjenestene slik at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Helsepersonell har journalføringsplikt etter lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 64 § 39. Av helsepersonelloven § 40 fremgår at journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Hvilke krav som stilles til journalens innhold er nærmere utdypet i forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385. Av forskriften § 8 fremgår at journalen blant annet skal inneholde følgende opplysninger dersom de er å anse som relevante og nødvendige:

e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og

f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av Plan eller avtale om videre oppfølgning.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Vi fant følgene funn under journalgjennomgangen:

Tid til triagering målt fra innleggelsestidspunkt (akuttmottaket i Arendal) -
< 10 minutter: 23 pasienter
10 – 15 minutter: 3 pasienter
15 – 20 minutter: ingen
20 – 25 minutter: 2 pasienter
> 25 minutter: 1 pasient
Opplysninger mangler hos 4 pasienter

Tid til triagering målt fra innleggelsestidspunkt (akuttmottaket i Kristiansand) -
< 10 minutter: 27 pasienter
10 – 15 minutter: 2 pasienter
Opplysninger manglet: 4 pasienter

Legetilsyn i samsvar med hastegrad i Arendal -
Samsvarer med hastegrad hos 28 pasienter
Samsvarer ikke med hastegrad hos 2 pasienter
Opplysninger manglet: 3 pasienter

Legetilsyn i samsvar med hastegrad i Kristiansand -
Samsvarer med hastegrad hos 25 pasienter
Samsvarer ikke med hastegrad hos 1 pasient
Opplysninger manglet: 7 pasienter

Tid til antibiotika (alle 33 pasienter) i Arendal -
Innen 1 time: 27 pasienter
1 – 2 timer: 4 pasienter
2 – 4 timer: 2 pasienter

Tid til antibiotika (alle 33 pasienter) i Kristiansand
Innen 1 time: 25 pasienter
1 – 2 timer: 3 pasienter
2 – 4 timer: 2 pasienter
> 4 timer: 1 pasient
Opplysninger manglet: 2 pasienter

Kriterier for organdysfunksjon brukt under tilsynet var:

• Respirasjonssvikt (oksygenmetning < 90 på romluft)
• Hypotensjon (systolisk BT < 90)
• Nyresvikt (stigning i s-kreatinin > 50 eller diurese < 0,5 ml/kg/t)
• Redusert mikrosirkulasjon (s-laktat > eller lik 4 og PH < 7,3)
• Koagulasjonssvikt (INR > 1,5)
• Sentralnervøs dysfunksjon (akutt endring i mental tilstand)
• Trombocytopeni (Trombocytter < 100 eller 50 % reduksjon fra utgangsverdi siste tre døgn)
• Leverdysfunksjon (s-bilirubin >70)

Vi fant under gjennomgangen i Arendal:
14 pasienter med organdysfunksjon og 19 pasienter uten.

Vi fant under gjennomgangen i Kristiansand:
16 pasienter med organdysfunksjon og 17 pasienter uten.

Tid til antibiotika for de 14 pasientene med organdysfunksjon i Arendal
Gitt innen en time: 12 pasienter
1 – 2 timer: 2 pasienter

Tid til antibiotika for de 16 pasientene med organdysfunksjon i Kristiansand
Gitt innen 1 time: 12 pasienter
1 – 2 timer: 1 pasient
2 – 4 timer: 1 pasient
> 4 timer: 1 pasient
Opplysninger manglet: 1 pasient

Vi fant at det var adekvat observasjon av 29 pasienter i akuttmottaket i Arendal, mens det var mangelfullt hos 4 pasienter.

Vi fant at det var adekvat observasjon av 28 pasienter i akuttmottaket i Kristiansand. Det var her mangelfullt hos 4 pasienter. Hos 1 pasient manglet det opplysninger.

Skriftlig informasjon gitt ved overflytting fra akuttmottaket til sengepost i Arendal var adekvat hos 19 og ikke adekvat hos 5 pasienter. De resterende 9 pasientene ble overflyttet direkte til intensiv hvor informasjonen ble formidlet muntlig av sykepleier som fulgte pasienten dit. Arendal har ikke intermediærenhet slik at de pasientene som klassifiserte til ikke å kunne overflyttes til vanlig sengepost, kom til intensiv.

Skriftlig informasjon gitt ved overflytting fra akuttmottaket i Kristiansand var adekvat hos 16 pasienter og ikke adekvat hos 1 pasient. De resterende 16 pasientene, ble overflyttet fra akuttmottaket til intensiv eller til intermediær enheten. Pasienter som ble overflyttet til intensiv eller intermediærenheten og er ikke tatt med i den videre kartleggingen.

Vi vurderte informasjonen som tilstrekkelig dersom det enten var god informasjon om videre oppfølging i innkomstjournalen fra lege, i innkomstnotat i journalen fra sykepleier eller dersom det var skrevet beskjed i akuttkurven.

Under intervjuene både i Arendal og i Kristiansand ble det av flere ytret ønske om at beskjeder om videre oppfølging alltid ble skrevet i akuttkurven i tillegg til i journalen også i de de tilfeller der pasienten ble overført direkte til intensiv.

Da pasientene var kommet til sengepostene ble de kartlagt i scoringssystemet TILT (tidlig identifisering av livstruende sykdommer).

I Arendal var første registrering av TILT på sengeposten kartlagt i henhold til retningslinjene hos 22 av 24 pasienter. Den videre oppfølging av TILT var imidlertid mangelfull hos 12 av disse pasientene. Hvilket innebærer at halvparten av pasientene som ble overflyttet til ordinær sengepost ikke fikk adekvat oppfølging første døgn.

I Kristiansand var første registrering av TILT på sengeposten kartlagt i henhold til retningslinjene hos samtlige 17 pasienter. Mens den videre oppfølging av TILT første døgn var mangelfull hos 4 pasienter.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Etter at gjennomgangen under det landsomfattende tilsynet i 2016 hadde vist ulikheter innad i helseforetaket, på viktige områder som blant annet ulike triagesystem og akuttkurve, har SSHF gjort en betydelig innsats i å samordne pasientbehandlingen for sepsispasientene i akuttmottakene i Arendal og i Kristiansand. Det har også vært lagt ned mye ressurser i undervisning av leger og sykepleiere. Samarbeidet mellom de to sykehusene for denne pasientgruppen fremstår nå som meget bra. Dette ble berømmet av flere under intervjuene. Tilsynsteamet fant under journalgjennomgangen også en markant nedgang i – manglende opplysninger – som viser at dokumentasjonen har blitt bedre, ikke minst i akuttkurven.

Det primære målet med sepsistilsynet har vært at helseforetakene skal sikre at pasienter med sepsis og særlig pasienter som har utviklet organdysfunksjon, får antibiotika tidsnok, det vil si innen en time. I aktuelle tilsyn fant vi en tydelig forbedring i tid, i og med at de fleste pasienter med rød triagegrad fikk antibiotika i løpet av 30 minutter og ingen måtte vente over en time. For mange pasienter i denne gruppen ble det også utløst medisinsk team, hvilket innebærer at både LIS 1, LIS 2 og akuttsykepleier blir tilkalt umiddelbart.

For pasienter i lavere triagegrad, også innenfor gruppen som utviklet organdysfunksjon, var det noen «glipper», særlig i Kristiansand, jf. opplysningen under kapittel 3.

I Arendal ble akuttkurven brukt til alle pasienter innlagt med sepsis eller mistanke om sepsis uavhengig av triagegrad. I Kristiansand hadde teampasientene en egen kurve, kalt best kurven. For personalet i akuttmottaket var denne kurven godt innarbeidet. Mottakende sengeposter i Kristiansand har imidlertid to kurver å forholde seg til. Under intervjuene ble dette problematisert av personalet på sengepostene fordi opplysninger om oppfølging i akuttmottaket og beskjeder om videre behandling på post, ikke synes å framgå like tydelig i denne kurven.

Informasjon til mottakende sengepost var et område hvor vi, under journalverifikasjonene 8 og 14 måneder etter hovedtilsynet i 2016, ikke fant forbedringer. Under aktuelle tilsyn fant vi nå en tydelig forbedring. Særlig var innkomstjournalen fra mottakende lege gjennomgående gode på å beskrive videre tiltak i oppsummeringen. Utfordringen er at innkomstjournalen ikke alltid foreligger når pasienten ankommer sengeposten. Det kan være forsinkelser med journalskriving (uavhengig av om legen skriver selv eller dikterer), noe som igjen avhenger av tidspunkt på døgnet og travelheten i mottaket. Ved muntlig overlevering av informasjon fra sykepleier eller lege vil den som mottar informasjonen på sengeposten ikke nødvendigvis være den eller de som har det videre behandlingsansvaret. Det samme gjelder ved overføring av pasienten til intensiv. Flere etterlyste nedtegninger om beskjeder til post på kurvene i tillegg til journalen.

Kristiansand har oppbemannet legeressursene i mottaket, både i antall tilgjengelige erfarne leger samt ved å innsette triage-lege i den mest travle perioden av døgnet, mellom kl. 11 og 19.

I Arendal var den mest sårbare perioden for legeressurser natt og helg, da LIS 2 (den mest erfarne legen i spesialisering) ofte var opptatt med annet arbeid på avdelingen og overlegen (tertiærvakten) var hjemme. Dette ble under intervjuene gjennomgående framhevet som det mest sårbare punktet i akuttmottaket i Arendal.

Under tilsynet fant vi at tiltakene som er gjort for å rette opp de fem avvikene avdekket under det landsomfattende tilsynet som startet i 2016, er tilfredsstillende og det tilsynet er dermed avsluttet.

Gjennomgangen ovenfor viser at flere pasienter ble overflyttet til ordinær sengepost i Arendal sammenlignet med Kristiansand, selv om pasientgrunnlaget var relativt likt. Det framkom under intervjuene at hovedårsaken til det var at det kunne være vanskelig å få flyttet pasientene til intensivenheten. Ikke nødvendigvis fordi der var fullt, men fordi det var individuelle forskjeller hos anestesilegene om hvilke kriterier som skulle til før pasienten kunne overflyttes til høyeste overvåkningsnivå. Dette har sykehuset i Arendal prøvd å forbedre ved å lage prosedyren: sepsis– retningslinjer for pasientflyt - AIO - akuttmottak/intensiv – SSA. Denne prosedyren var ikke implementert da tilsynet foregikk.

I Kristiansand ble flere pasienter som beskrevet ovenfor, direkte overført til intermediær enheten (MIE). Det framkom ulike oppfatninger i intervjuene om opprettelsen av en intermediærpost i Arendal er nødvendig eller ønskelig.

For å bedre pasientflyten mellom akuttmottak, sengepost eller MIE i Kristiansand, har sykehuset (SSK) innført en prøveordning med såkalte «hvite ambulanser». Det er biler betjent av portør som kan frakte ferdig behandlede pasientene hjem fra sengepostene og derved raskere frigi kapasitet til nye pasienter fra akuttmottaket.

Etter at pasientene var ankommet mottakende sengeposter fant vi at den videre oppfølging av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis var mangelfull de første 24 timene, spesielt i Arendal. Selv om de aller fleste av pasientene ble skåret (ved bruk av TILT) da de ankom sengeposten, ble TILT ikke fulgt opp i tråd med retningslinjene for metoden for alle pasientene. Pasientene ble heller ikke fulgt opp med tanke på sepsisdiagnosen som tilsier at pasientens tilstand kan endre seg raskt.

Fylkesmannen finner at SSHF på dette området ikke sikrer forsvarlig oppfølging av pasientene i tråd med kravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Klinikkledelsen både i Arendal og i Kristiansand er kjent med forholdene i sitt respektive akuttmottak og hva som var den største utfordring der. I Arendal: legebemanningen kveld og natt. I Kristiansand: en pasientstrøm som langt overgår hva akuttmottaket er dimensjonert for. Under aktuelle tilsyn var det en pågående utbygging blant annet med brakketilbygg som en midlertidig løsning på arealproblemene. Vi savnet imidlertid en systematisk gjennomgang av klinikkledelsen som også innebar mottakende sengeposter.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Vi fant 1 lovbrudd:

Sørlandet Sykehus HF sikrer ikke adekvat oppfølging av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i henhold til avdelingens scoringssystem, første døgn på sengepost.

• Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6 - 9

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber med dette om å få oversendt plan for hvordan helseforetaket vil rette lovbruddet som er avdekket. I denne forbindelse ber vi dere spesielt være oppmerksom på at et generelt scoringssystem ikke nødvendigvis vil avdekke den raske forverringen som kan inntre hos denne pasientgruppen. Planen bør inneholde en konkret beskrivelse av følgende elementer:

• Hvordan det vil bli sikret at scoringssystemet følges
• Hvordan man vil fange opp utviklingen av sykdomsbildet mellom
• Hvordan man vil sikre at beskjeder fra akuttmottaket følges opp på
• Hvordan ledelsen konkret vil følge opp og sikre at tiltakene medfører Vi ber om å få oversendt evt. tallmateriale/statistikk dere har på området.

Vi ber om at planen sendes oss innen 01.06.2019.

Med hilsen

Anne-Sofie Syvertsen (e.f.)
Fylkeslege
Helse- og sosialavdelingen

Aud Henriette Garmann Askevold
ass. fylkeslege
Helse- og sosialavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent Kopi: Statens helsetilsyn

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 26.06.2018. Program for tilsynet ble sendt ut 26.09.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved akuttmottakene i Arendal og i Kristiansand i perioden 12.11. – 16.11.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 22.11.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Sepsis – prosedyre for mistenkt sepsis i akuttmottak i SSHF
• Kirurgisk akutt team – Akuttmottak SSA
• Sepsis – retningslinje for pasientflyt – AIO – akuttmottak /intensiv - SSA
• Tidlig identifisering av Livstruende Tilstander (TILT)
• Revidert felles akutt kurve (fra juni 2018)

• Rapport fra det landsomfattende tilsynet med identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottak ved Sørlandet sykehus HF, Arendal og Kristiansand i perioden 5. februar – 5. juli 2016

• Tilbakemelding etter journalgjennomgangen og 17. mars 2017, 8 måneder etter det landsomfattende tilsynet beskrevet ovenfor
• Tilbakemelding etter ny journalgjennomgang - 29- september, 14 måneder etter det landsomfattende tilsynet

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

20 personer ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Ass. fylkeslege Aud Henriette Garmann Askevold
Ass. fylkeslege Tor Harald Christiansen
Seniorrådgiver Gry Ilje Tveit
Seniorrådgiver Hanna Hurv Nilsen (jurist, ikke deltager under selve tilsynet) Seniorrådgiver Sissel Tornes (deltager kun under journalgjennomgangen