Rapport fra tilsyn med pasienter på tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) ved DPS Aust-Agder Sørlandet sykehus HF 2018

1. Tilsynets tema og omfang

Pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon (TUD) er ulike som alle pasienter, men har til felles et høyt symptomtrykk, lav autonomi og langvarige perioder med manglende samtykkekompetanse.

Pasienter på TUD har ofte behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere forvaltningsnivåer, og mange får sin oppfølging i form av ambulante tjenester. Kontrollkommisjonene i Aust- og Vest-Agder-Agder har meddelt Fylkesmannen at de sjelden ser at individuell plan (IP) er omtalt i årsvedtakene til pasienter på TUD.

Den som skal være faglig ansvarlig for vedtak om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon må være psykiater eller psykologspesialist, samt jobbe ved en institusjon i helseforetaket som er godkjent for tvang etter lov om psykisk helsevern. Det vises til psykisk helsevernloven § 1-4. Den faglig ansvarlige skal sikre at pasienten får en faglig forsvarlig behandling, og dette kan gjøres i samarbeid med andre innenfor spesialisthelsetjenesten og med de som jobber i kommunen hvor pasienten bor. Det skal lages en plan som beskriver hva behandlingen innebærer for pasienten (plan for det tvungne vernet).

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Denne systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om DPS Aust-Agder gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at pasientene på TUD får innvilget sin rett til IP og koordinator, samt hvorvidt det foreligger oppdaterte behandlingsplaner. Vi har også sett på rutinene for gjennomføring av tvangsmedisinering når slike vedtak foreligger.

Rapporten omhandler de forhold som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Et lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

En merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov-  og forskriftsbestemmelser. 

Følgende lover og forskrifter som har vært benyttet i dette tilsynet:

• Lov 30.03.1984 nr. 15 m statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 02.07.1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 02.07.1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
• Lov 02.07.1999 nr.63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.
• Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 28. oktober 2016 nr. 1250

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i helseforetakets ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Ansvaret innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i tråd med lov og forskrift. Kravet til systematisk styring er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver hvilke oppgaver plikten til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten innebærer, jf. § 7 til § 10.

Følgende nasjonale faglige retningslinjer er aktuelle:

• IS-1948 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser
• IS-1957 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser

Fra og med 01.09.2018 er OR-teamet omdannet til et FACT-team. Fylkesmannen legger derfor til grunn at FACT-håndboken er veiledende for virksomheten, men vårt tilsyn utføres med grunnlag av krav i lov og forskrift.

Fylkesmannen vil nedenfor kort utdype kravene som vi har lagt til grunn for vår vurdering av de fire utvalgte tilsynstemaene 1) individuell plan, 2) koordinator, 3) behandlingsplan og 4) rutiner vedrørende tvangsmedisinering.

Individuell plan (IP)
Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 at

«Helseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene.

Dersom en pasient har behov for tjenester både etter spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Helseforetaket skal så snart som mulig varsle kommunen når det ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med individuell plan.»

Det følger videre av psykisk helsevernforskriften § 32 at

«Den ansvarlige institusjon skal etablere et samarbeid med den kommunale helse- og omsorgstjenesten og sosialtjenesten om å lage et opplegg for vernet for pasienter som er under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Et slikt samarbeid skal nedfelles i pasientens individuelle plan.»

Kravene er nærmere utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator.

Pasienter på TUD vil som oftest ha behov for langvarige og koordinerte tjenester, og vil derfor ha rett til IP. Det må være dokumentert at pasienten er tilstrekkelig og adekvat informert om innhold og hensikt med en IP, samt om pasienten har samtykket til utarbeidelse av slik plan. Loven gir ikke anledning til å utarbeide en IP mot pasientens vilje, men tjenestene må likevel være samordnet også for pasienter som ikke har IP. Plikten til å yte forsvarlig helsehjelp og samarbeide med andre så langt som mulig innenfor reglene om taushetsplikt, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, gjelder uansett. I nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser er det en anbefaling om at det bør utarbeides planer for samhandling og koordinering av tjenestene også for brukere som ikke ønsker IP. I FACT-håndboken omhandler FACT-fidelityskala punkt 29 «individuell rehabiliteringsplan». Der står det blant annet følgende: «dette er en plan som inneholder mål for rehabilitering innen ulike livsområder».

Koordinator
Det står følgende i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a, første avsnitt:

«For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal det oppnevnes koordinator. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinatoren skal være helsepersonell.»

Behandlingsplan og kriseplan
Et målrettet og strukturert behandlingstilbud vil forutsette at det utarbeides en plan for behandlingen som dokumenteres og journalføres, jf. journalforskriften § 8 f. Utarbeiding av behandlingsplanen er å forstå som en del av forsvarlighetskravet i spesialisthelseloven og helsepersonelloven og kan utarbeides uavhengig av pasientens samtykke.

I punktene 28 og 30 i FACT-fidelityskala er behandlingsplan omtalt, og det står her blant annet at «det er en målsetting at alle brukere skal ha en behandlingsplan som er mindre enn ett år gammel», og «alle brukere har en kopi av sin behandlingsplan».

Kriseplan kan inngå som en del av en behandlingsplan, eller være en del av IP eller annen tiltaksplan. For pasienter på TUD anses det jf. Nasjonal faglig retningslinje som god praksis at det foreligger en kriseplan som er lett tilgjengelig for aktuelt personell som er involvert i tjenester til pasienten og som kan bli involvert ved kriser. Også i FACT-fidelityskala punkt 28 og 41 er «individuell kriseplan» omtalt. Der står det står blant annet følgende at målet er at «alle brukere har en kriseplan som er tilgjengelig for akuttjenestene (døgnåpne tilbud)».

Rutiner vedrørende medisinering
Fylkesmannen har under tilsynet sett på forhold rundt gjennomføringen av tvangsmedisinering, jf. psykisk helsevernloven § 4-4, av pasienter på TUD.  

Hovedregelen er at behandling skal skje ved institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Dette gjelder også for pasienter på TUD. Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften § 22 åpner for at behandlingen kan skje utenfor institusjon, f. eks i pasientens hjem eller ved at pasienten møter hos fastlege for injeksjon av depotmedisiner. Det er et vilkår at pasienten ønsker at gjennomføringen skjer et annet sted enn i institusjon.

Fylkesmannen vil se på hvilke rutiner virksomheten har vedrørende gjennomføring av tvangsmedisinering. Dernest vil Fylkesmannen vurdere hvilke rutiner som følges når pasientene motsetter seg gjennomføringen av tvangsmedisinering.

For gjennomføringen gjelder også psykisk helsevernforskriften § 11 andre og tredje ledd: 

«Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan ikke omfatte tvangstiltak på pasientens bopel. Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan ikke etableres eller gjennomføres dersom pasienten er bostedsløs».

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Helsetjenesten som følger opp pasienter på TUD ved DPS Aust-Agder har de senere årene hatt ulike betegnelser og organisering. Det har vært organisert som et ACT-team (Assertive community treatment) og et OR-team (oppfølging og rehabilitering). Fra og med 01.09.2018 er tilbudet organisert som et FACT-team (Flexible assertive community treatment).

På tilsynsdagen fikk Fylkesmannen en innledende orientering om FACT-teamet fra   enhetsleder for ambulante tjenester. FACT-teamet er delt inn i tre grupper som hver ledes av en overlege i psykiatri. Per 27.09.2018 har disse teamene oppfølging av i alt 120 pasienter, hvorav 56 av pasientene er på TUD.

Enhetsleder informerte om at FACT-teamet har så mange pasienter på TUD at ikke alle disse pasientene til enhver tid står på tavla slik som FACT-modellen tilrår, såkalte «on-pasienter». Hver FACT-gruppe har daglige tavlemøter hvor alle «on-pasienter» tas opp. En gang i uken tas også alle «off-pasienter» opp på gruppemøtene.

Alle pasienter på TUD har en primærkontakt som etter overgangen til FACT vil bli omtalt som case-manager.

Nedenfor oppsummerer vi våre funn under de fire utvalgte tilsynstemaene. Fylkesmannen etterspurte aktuelle styringsdokumenter fra virksomheten, men vi mottok kun ett slikt dokument, «Opprettelse av IP i DIPS ved SSHF – opprettelse». Dette dokumentet er mer en datateknisk /administrativ prosedyre for hvordan det registreres om pasienten har eller ikke har IP i DIPS. Funnene er derfor basert på:

• Dokumentgjennomgang: Gjennomgang av 21 tilsendte journaler, stamkortene («F5-bildet» fra DIPS) og siste årsvedtak til disse 21 pasientene
• Intervjuene på tilsynsdagen (seks ansatte hvorav tre med lederansvar, én bruker)
• Befaring i virksomheten.

Individuell plan (IP)
Ved journalgjennomgangen fant vi at 18 av 21 pasienter ikke har en IP. Hos én av de 18 stod det imidlertid at det «jobbes for en individuell plan». I de resterende tre journaler stod det at pasienten har en IP, uten at vi kunne gjenfinne disse i pasientjournalene. I ett tilfelle stod det at pasienten hadde en «IP i kommunen». Vi etterspurte den ene under tilsynet uten at den lot seg fremskaffe.

Vi fant videre at det i 20 av 21 årsvedtak ikke var opplysninger om hvorvidt pasienten har en IP eller ikke. I ett vedtak stod det at pasienten ikke har «individuell plan fordi pasienten ikke vil ha det», men det stod ingenting om når pasienten hadde blitt spurt om dette. I stamkortene til de samme 21 pasientene fant vi at det hos 19 av 21 stod oppført at de ikke har en IP. På de to som hadde en IP stod det angitt at den var fra henholdsvis 2009 og 2008.

Gjennom intervjuene fikk Fylkesmannen informasjon fra ledelsesnivå om at retningslinjen om IP skulle være kjent for alle ansatte i teamet, og at alle pasienter skulle få tilbud om en IP. Dersom pasientene ikke ønsket en IP skulle dette dokumenteres i pasientjournalen. Noen informanter uttrykte imidlertid at de ikke så behov for individuelle planer med tanke på hvordan teamet jobbet, mens andre sa at de visste at noen av pasientene hadde en IP i kommunen.

Koordinator
Hos 19 av pasientene var det ikke oppnevnt koordinator, men i to av tilfellene var det i pasientjournal opplyst om at «de har koordinator i hjemkommunen». Det gikk imidlertid ikke tydelig fram hva som legges til koordinatorrollen.

I intervjuene kom det fram flere ulike opplysninger om koordinatorrollen. Noen mente at koordinatoren var det samme som case-manager, noen mente at faglig ansvarlig var koordinator, mens andre igjen uttrykte at koordinatoren var en person i hjemkommunen. Alle de vi intervjuet var usikre på hvem som skal være koordinator og hva som legges i dette begrepet.

Behandlingsplaner
I 19 av de 21 journalene fant vi en oppdatert behandlingsplan som var datofestet etter at Fylkesmannen hadde varslet sitt tilsyn. De fleste planene var laget primo august 2018. I kun to journaler fant vi at det forelå en behandlingsplan som var datert før tilsynet hadde blitt varslet.

Noen av informantene var klar over at behandlingsplanene skulle revideres halvårlig. En informant opplyste om at det nylig hadde blitt laget en egen kolonne for behandlingsplan på hver pasient sin «tavle».

18 av 21 pasienter hadde ingen kriseplan. Av de tre som hadde kriseplan, var den ene sist oppdatert i mars 2017, mens de to andre ikke var å gjenfinne i pasientens journal foruten at det stod at de angivelig hadde en kriseplan.

Gjennom intervjuene fremkom varierende kjennskap til kriseplaner og hensiktene med slike. Noen sa at de ikke legges på noe bestemt sted i DIPS, blant annet fordi det anses mer som pasientens plan heller enn som sykehusets plan.

Om rutiner for gjennomføring av tvangsmedisinering
16 av de 21 pasientene hadde tvangsmedisineringsvedtak. Hos flere av disse pasientene ble medisineringen utført hjemme i pasientens bolig. . Av intervjuer kom det fram at dette var i tråd med pasientenes egne ønsker, men vi fant ingen dokumentasjon om at pasienten hadde samtykket i dette.

Det forelå ingen skriftlig rutine for hvordan tiltaket skulle utføres hos noen av disse 16 pasientene dersom de skulle motsette seg gjennomføringen av tvangsmedisineringen. Ingen av de vi intervjuet syntes å kjenne til at det i virksomheten foreligger en slik skriftlig rutine om gjennomføring av tvangsmedisinering.

Generelle forhold, styringsdokumentasjon med mer
Under tilsynet ble det ikke fremlagt noen styrende dokumentasjon for oppnevning av koordinator/individuell plan, behandlingsplan, medisineringsprosedyre for pasienter med tvangsmedisineringsvedtak eller stillingsbeskrivelser for ansatte i teamet. I intervjuer med både avdelingssjef og teamleder ble det opplyst at stillingsbeskrivelsene til de ansatte i FACT-teamet var under utarbeidelse.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I henhold til gjeldende lover og forskrifter skal pasienter på TUD få informasjon og tilbud om IP og koordinator. Oppdaterte behandlingsplaner inngår som en del av forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven. Gjennomføring av tvangsmedisinering skal ikke foregå i pasientens bopel med mindre pasienten samtykker til dette, og det må foreligge rutiner for praktisk gjennomføring dersom pasientene motsetter seg tiltaket. Ledelsen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i tråd med lov og forskrift 

I det følgende vurderer vi faktagrunnlaget fra vårt tilsyn opp imot rettsgrunnlaget for hvert av de fire tilsyns-temaene våre.

Individuell plan
Fylkesmannen fant at 18 av 21 pasienter ikke hadde noen IP, og de resterende tre var ikke mulig å gjenfinne. Gjennom vår journalgjennomgang fant vi at det hos en pasient i forbindelse med kontrollvedtak for eksempel i fem påfølgende kontrollvedtak stod følgende setning: «Pas har ikke ønsket IP», men vi kunne ikke gjenfinne informasjon om når pasienten var blitt spurt, og hvilken informasjon som var gitt vedrørende hensikten med en IP. Fylkesmannen vurderer at dette sammen med informasjon fra intervjuene, viser at det synes å foreligge en holdning i virksomheten til IP om at «en gang spurt, alltid spurt». Det fremsto tydelig for Fylkesmannen at det foreligger en diskrepans mellom praksis og ledelsens forventninger om at IP som tema skal holdes aktivt, og at forhold knyttet til dette fortløpende nedtegnes i pasientenes journal.

I en annen pasientjournal fant vi følgende beskrivelse i et kontrollvedtak: «OR—team foretar all koordinering og oppfølging rundt pas.vedr økonomi, bolig, mat og behandling, og pas.er pr.dato av den grunn ikke vurdert i behov av IP». Deretter stod det senere i samme vedtak at pasienten «er i behov av omfattende hjelp og tjenester for å opprettholde en viss livsfunksjon». Fylkesmannen vurderer at dette er et konkret eksempel på manglende forståelse av hensikten med en IP i virksomheten. Dette er en pasient som mottar ulik hjelp fra ulike hjelpepersoner for å fungere i hverdagen, og en IP kunne være et godt arbeidsverktøy i oppfølgingen av denne pasienten -  også med tanke på at det er helsepersonell ute i kommunen, for eksempel fastlege, som vil inneha en rolle ovenfor pasienten. Det følger av loven at helseforetaket skal utarbeide en IP for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Loven sier videre at dersom pasienten har tjenester både etter spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Det er tydelig at FACT-teamet utfører mange tjenester som vanligvis anses som kommunale, som for eksempel handling og transporttjenester. Det ser vi av journalgjennomgang, og noen informanter uttrykte tydelig at de ser på FACT som en «halvannen-linjetjeneste». Med utgangspunkt i lov og praksisfelt vurderer Fylkesmannen derfor at FACT bør ha en sentral rolle i arbeidet med en IP.

Samlet sett vurderer Fylkesmannen at pasienter på TUD ved DPS Aust-Agder ikke får sin rett til IP oppfylt, og at denne mangelfulle tjenesten i stor grad skyldes manglende styring.

Koordinator
En koordinator skal sørge for at pasienter på TUD får nødvendig oppfølging og sikre samordningen av tjenestetilbudene. Spesialisthelsetjenesteloven sier at for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester skal det oppnevnes  en koordinator. Ved intervjuer fant vi at det både hos ansatte og personer med lederansvar var lite kjent hvem som er å anse som koordinator og innholdet i denne rollen/funksjonen.  Fylkesmannen vurderer at virksomheten har behov for å avklare hvem som skal være koordinator for pasienter på TUD, og hva denne rollen skal innebære. Fylkesmannen kan ikke legge noen endelige føringer om hvem som skal være koordinator for pasienter på TUD, men ut ifra vår merknad over om teamets arbeidsmetodikk kan det synes som at det ville være mest hensiktsmessig om pasientens case-manager innehar koordinatorrollen.

Fylkesmannen er kjent med den forskningsbaserte evalueringen av ACT-team i Norge som beskriver utfordringer mellom ACT-team og kommunale tjenester. I denne evalueringen står følgende:

«Det sies at det kan være uheldig at ACT-teamet «gjør alle funksjoner», fordi det motvirker at andre tjenester som er bygd opp, blir brukt. På en annen side kan det være uhensiktsmessig med parallelle tjenester og dobbeltarbeid, og det kan skape uklarheter og noen ganger misforståelser når det gjelder hvem som skal gjøre hva».

Fylkesmannen vurderer at virksomheten i samarbeid med den kommunale tjenesten, er i behov av en avklaring av hvem som innehar koordinatorrollen ovenfor pasienter på TUD, samt hva denne rollen innebærer. En slik avklaring vil kunne motvirke uklarheter og misforståelser, samt være viktig i møte med både pasientene og deres pårørende.

Samlet sett vurderer derfor Fylkesmannen at den mangelfulle oppmerksomheten på hvem som innehar koordinatorrollen og hva denne rollen innebærer utgjør en risiko for at pasienter på TUD ikke får sin rett til koordinator oppfylt.

Behandlingsplan
Det så ut til at varsel om tilsyn hadde ført til økt fokus på utarbeidelse av behandlingsplaner ettersom majoriteten av behandlingsplanene var opprettet etter at tilsynet var varslet. Fylkesmannen ser positivt på den økte oppmerksomheten rundt behandlingsplaner, og antar at det er et uttrykk for mer varig praksisendring. I intervjuer kom det frem at det to ganger i året ble gjennomførte journalaudit. Formålet med journalaudit er å undersøke om journalen er i samsvar med gjeldende lovgivning og god faglig praksis. I journalaudit ble det blant annet sett på om oppdaterte behandlingsplaner forelå eller ikke. Fylkesmannen vil påpeke at vi etter journalgjennomgang ikke så tydelig spor av resultater etter slike auditer siden det altså før sommeren 2018 forelå svært få behandlingsplaner overhodet i pasientjournalene. Fylkesmannen vurderer at denne tidligere mangelen på behandlingsplaner ikke er i tråd med god praksis.

Hvorvidt en kriseplan skal være en del av en behandlingsplan eller IP, er opp til virksomheten å vurdere, men en slik plan kan være et viktig verktøy for å sikre forsvarlig og omsorgsfull hjelp for pasienter på TUD. Et eksempel som illustrerer betydningen av en kriseplan, fant vi i en av pasientjournalene i forbindelse med at pasienten selv ønsket en frivillig innleggelse. Her stod det: 

«Pasient tok selv kontakt med post A i dag og ønsket innleggelse. Henviste da til gjeldende kriseplan. Da denne ikke var kjent for vakthavende eller post A, ble han henvist til LV og for vurdering…»

Litt senere i samme journal skriver LIS-legen som tok imot pasienten etter innleggelse via legevaktslege følgende:

«NB: gjeldende kriseplan datert 12.04.16, bør tydeliggjøres for aktuelle aktører at denne skal følges ved innleggelse som angitt..»

Fylkesmannen vurderer at den aktuelle pasienten kunne ha blitt møtt og håndtert på en bedre måte dersom involverte aktører på sykehusavdelingen var kjent med kriseplanen. Dessuten kunne kjennskap til kriseplanen ha forhindret unødvendig belastning av legevakten i dette aktuelle tilfellet.

Samlet sett vurderer Fylkesmannen at pasienter på TUD i virksomheten nå synes å ha en oppdatert behandlingsplan. Det er viktig at slike planer oppdateres i takt med endring i pasientens behov. Det er viktig å understreke at vi i dette tilsynet ikke har vurdert innholdet i behandlingsplanene. Vi har kun sett etter om det foreligger en oppdatert behandlingsplan eller ikke. Videre vil Fylkesmannen anbefale at virksomheten gjennomgår rutiner vedrørende hensikt og utarbeidelse av kriseplaner, samt aktivt ta stilling til hvordan disse kriseplanene kan være lettere tilgjengelig for ansatte i samarbeidende virksomheter når det oppstår akutte situasjoner. Dette kan være sentralt for hvorvidt pasientene mottar forsvarlig helsehjelp, og er i tråd med Nasjonal faglig retningslinje og FACT-håndboken.

Rutinene for tvangsmedisinering
Hovedregelen er at behandling skal skje ved institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften § 22 åpner for at behandlingen kan skje utenfor institusjon, f. eks i pasientens hjem eller ved at pasienten møter hos fastlege for injeksjon av depotmedisiner. Det er et vilkår at pasienten ønsker at gjennomføringen skjer et annet sted enn i institusjon. Fylkesmannen finner at unntaket er blitt virksomhetens hovedregel når så mange pasienter på TUD får tvangsmedisinering utført i sitt hjem. Vi fant at flere av de 16 pasientene med vedtak om tvangsmedisinering fikk gjennomført selve medisineringen i eget hjem. Fylkesmannen antar da at pasientene tydelig har gitt sitt samtykke til dette, noe som også ble bekreftet gjennom intervjuer. Imidlertid kunne vi ikke gjenfinne at dette var dokumentert i de aktuelle pasientjournalene, hvilket Fylkesmannen vurderer å ikke være i tråd med god praksis.

Vi fant ingen dokumentasjon av rutinen som skulle følges dersom en pasient motsetter seg gjennomføringen av tvangsmedisineringen i eget hjem Flere av informantene var ikke kjent med at gjennomføring av tvangsmedisineringen i pasienten eget hjem var å se på som unntak ifølge psykisk helsevernforskriften.

På tilsynets oppsummeringsmøte den 01.11.2018 kom det fram at det innenfor KPH har vært en diskusjon om ressursbruk av sengepost/poliklinikk for gjennomføring av tvangsmedisineringstiltak, og at dette kan være noe av bakgrunnen for at unntak i lov og forskrift kan se ut til å ha blitt til hovedregel i praksis. Fylkesmannen vurderer at dette er noe som virksomheten bør ta opp internt med tanke på sikre at virksomhetens praksis blir mer i tråd med lovverket.

Samlet sett konkluderer Fylkesmannen med at virksomheten ikke har hatt et tilstrekkelig fokus på å sikre at rutiner vedrørende praktisk gjennomføring av tvangsmedisinering hos pasienter på TUD er oppdaterte og i tråd med lov og forskrift. Dette ser Fylkesmannen alvorlig på ettersom flere av disse pasientene mottar dette særdeles integritetsinngripende tiltaket i eget hjem. Sørlandet sykehus HF - DPS Aust-Agder bør derfor på en bedre måte sikre at gjennomføring av tvangsmedisinering skjer i tråd med aktuell forskrift og virksomhetens retningslinjer.

Styringsdokumentasjon
Ettersom Fylkesmannen har gjennomført tilsyn med et annet DPS i samme klinikk, er vi kjent med at virksomheten har styringsdokumenter som er aktuelle for våre tilsynstema. Fylkesmannen vurderer at det er ledelsen som har ansvar for å gjøre slik dokumentasjon kjent for ansatte, men det forutsetter at ledelsen kjenner til at dokumentasjonen foreligger. Fylkesmannen vurderer at manglende tilsendt styringsdokumentasjon i noen grad skyldes ledelsens manglende kjennskap til denne dokumentasjonen, hvilket også ble stadfestet gjennom intervjuene. Krav til systematisk styring jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er dermed ikke fulgt. Avslutningsvis vil vi derfor påpeke at lovbrudd og merknader fra vårt tilsyn beskrevet i et ovenstående, fører til at pasienter på TUD mottar mangelfulle tjenester. Fylkesmannen konkluderer med at dette i stor grad synes å være et resultat av manglende styring.

5. Fylkesmannens konklusjon

DPS Aust-Agder har ikke system som sikrer at pasienter på TUD får tilbud om individuell plan og får oppnevnt koordinator.

Dette er brudd på:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og § 2-5a
• Psykisk helsevernforskriften § 32

Funnene i tilsynet viser behov for at ledelsen mer aktivt tar i bruk styring for å rette opp og forebygge videre overtredelsen av lovverket.

Ved påpekte lovbrudd vil endelig rapport inneholde forventninger til virksomhet-oppfølging, jf. følgebrev til rapporten.

Med hilsen

Anne-Sofie Syvertsen
Fylkeslege

Terje Imeland
Revisjonsleder

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Fylkesmannen sendte ut varsel om tilsyn den 13.06.2018.

Det ble ikke avholdt noe forberedende møte med virksomheten. 

Tilsynsbesøket ble gjennomført 27.09.2018 ved DPS Aust-Agders administrasjonsbygg og i lokalene til FACT-teamet. Det ble da innledet med et kort informasjonsmøte etterfulgt av en befaring i virksomheten. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 01.11.2018.

I varslingsbrevet etterspurte Fylkesmannen nødvendige opplysninger fra virksomheten, og 12.07.2018 mottok vi følgende dokumenter:

• Organisasjonskart DPS Aust-Agder 2018
• Oversikt over ansatte i teamet
• Overordnet samarbeidsavtale mellom Sørlandet sykehus HF og Arendal kommune
• Avtaler mellom Sørlandet sykehus HF og følgende kommuner: Risør, Lillesand, Evje og Hornes og Arendal om «Samarbeidsmodell for FACT»
• Opprettelse av individuell plan i DIPS ved SSHF, gyldig til 29.06.2018
• Fagprosedyre om individuell plan SSHF, gyldig til 29.06.2018
• Oversikt over de 56 pasientene på TUD som virksomheten ved det aktuelle tidspunktet fulgte opp hvor også det forelå en oversikt over kjønnsfordeling, andel med tvangsmedisineringsvedtak og geografisk fordeling.

Fylkesmannen mottok ikke følgende etterspurte dokumentasjon:

• Stillingsbeskrivelse for de ulike ansatte
• Styrende dokumenter/retningslinjer eller annen dokumentasjon som kunne gi oversikt og informasjon om opprettelse av individuell plan i klinikk for psykisk helse, behandlingsplan, koordinator eller retningslinjer knyttet til knyttet til medisinering.

Med utgangspunkt i den tilsendte pasientoversikten, foretok Fylkesmannen et strategisk utvalg av 21 pasienter på TUD etter følgende kriterier:

• varighet av TUD
• vedtak/ikke vedtak om tvangsmedisinering, samt
• pasientens alder.

Fylkesmannen ba så i brev til virksomheten datert 13.07.2018 om å få tilsendt fullstendig journal for disse 21 pasientene for perioden 01.01.2017 til siste innføring. Vi gjorde det klart at vi med fullstendig journal mente kontinuerlig journal / sykepleiedokumentasjon, kopi av evt. IP/behandlingsplan/kriseplan, vedtaksoversikt, kopi av vedtak fra kontrollkommisjonen, referater fra ansvarsgruppemøter / møter med andre instanser, møter med pårørende, evt. prøvesvar, medisineringsoversikt og annen dokumentasjon som kan være opplysende for innholdet i det tvungne vernet.

En del dokumenter var dermed tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble etterspurt før og i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble til slutt gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Tilsendte dokumenter fra virksomheten
• De 21 etterspurte pasientjournalene
• Stamkort psykiatri (informasjon hentet fra «F5-bildet i DIPS») for de 21 pasientene
• Siste årsvedtak for de 21 pasientene

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Fylkesmannen hadde tenkt å intervjue to pasienter på TUD i forbindelse med tilsynet, men bare én møtte opp.

I tillegg deltok følgende på oppsummeringsmøtet 01.11.2018:

Sandra Kristiansen (sykepleier), Morten Laukvik (psykiatrisk sykepleier), Nicholas Godtfredsen (lege), Victoria Bakke (LIS), Liv K.K.Sørensen (sekretær), Anne Dalen (enhetsleder ambulante tjenester), Kristin Neset og Angelina Jensen (begge rådgivere i stab DPS Aust-Agder) og Hilde Thomassen (enhetsleder døgnpost DPS Aust-Agder).

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• ass. direktør, Kristin Aarsland Hagen, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, revisor
• ass. fylkeslege, Aase Aamland, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, revisor
• seniorrådgiver, Terje Imeland, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, revisjonsleder