Rapport fra tilsyn ved DPS Aust-Agder 2014

Sammendrag

På bakgrunn av bekymringsmeldinger fra fastleger i fylket har Fylkesmannen gjennomført systemrevisjon ved DPS Aust-Agder. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Vurdering av henvisninger
2. Samhandling med førstelinjetjenesten

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble under tilsynet avdekket et avvik:

DPS Aust-Agder har avslått mangelfulle henvisninger uten å innhente tilstrekkelige opplysninger til å foreta en forsvarlig vurdering.

Dato: 04.07.14

Hanna H. Nilsen
revisjonsleder

Terje Imeland
revisor

Elizabeth Bakke
revisor

May Trude Johnsen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved DPS Aust-Agder i perioden 12.03.14 – 04.07.14. Revisjonen inngår som en del av et regionalt planlagt tilsyn i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av bekymringsmelding fra fastleger i fylket om endret inntakspraksis. Fastleger opplever at henvisninger i større grad enn tidligere blir avslått, med begrunnelse at pasienten kan behandles i førstelinjetjenesten.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS Aust-Agder er organisert under Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling ved Sørlandet sykehus HF, og består av tre poliklinikker. Poliklinikk Vest har base i Grimstad, og dekker kommunene Grimstad, Lillesand, Birkenes, Iveland, Bykle, Valle, Bygland, Evje og Hornnes. Poliklinikk Øst har base i Tvedestrand og dekker kommunene Åmli, Vegårshei, Gjerstad, Risør og Tvedestrand. Poliklinikk Arendal/Froland har base på Bjorbekk i Arendal.

Hver poliklinikk har egen enhetsleder, som er underordnet avdelingsleder og klinikksjef.    Alle henvisninger mottas og registreres av merkantilt personell på Bjorbekk, og fordeles fortløpende til enhetslederne ved de tre poliklinikkene. Mens det tidligere var lange ventelister ved DPS Aust-Agder får de fleste pasienter som vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten nå time i løpet av relativt kort tid. DPS Aust-Agder har en nullvisjon hva gjelder fristbrudd, og tilstreber vurdering av henvisninger innen 10 dager og raskt svar til pasient/henviser. Oversikt over samtlige henvisninger til DPS Aust-Agder i 2013 viser følgende:

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.03.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte/åpningsmøte ble avholdt 15.05.2014.

Intervjuer ble gjennomført 15.05.14 og 27.05.14.

11 personer ble intervjuet, oversikt fremgår av tabellen under.

Sluttmøte ble avholdt 28.05.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen ønsket på bakgrunn av bekymringsmeldinger å se nærmere på vurdering av henvisninger ved DPS Aust-Agder og samhandling med førstelinjetjenesten i denne forbindelse, herunder hvordan sykehuset ivaretar sin samarbeids- og veiledningsplikt.

Enhver pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager, raskere ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. For barn og unge med under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet er fristen 10 virkedager.

Av pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften fremgår at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten dersom:

• pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes
• pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen
• de forventede kostnadene står rimelig i forhold til tiltakets effekt

Vurderingen skal gjøres på bakgrunn av henvisningen, og om nødvendig plikter spesialisthelsetjenesten å innhente supplerende opplysninger eller kalle pasienten inn til en vurderingssamtale for å belyse saken. Vurderingen kan få tre utfall:

• Pasienten har rett til «nødvendig»/prioritert helsehjelp
• Pasienten har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men ikke rett til «nødvendig»/prioritert helsehjelp
• Pasienten har ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Fylkesmannen har sett på om DPS Aust-Agder har rutiner som sikrer at henvisninger vurderes innen lovbestemte frister, herunder om hastehenvisninger fanges opp og supplerende opplysninger innhentes ved behov. Vi har sett på om henvisningene vurderes av personell med tilstrekkelig fagkompetanse, og om det vurderes om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, herunder om det fastsettes frist for behandling. Fylkesmannen har ikke overprøvd vurderinger i enkeltsaker, men sett på om pasientens helsetilstand er vurdert opp mot prioriteringsforskriftens kriterier. Videre har vi sett på informasjon til pasient og henviser, og hvordan DPS ivaretar samarbeids- og veiledningsplikten ovenfor førstelinjetjenesten generelt og i enkeltsaker.

5. Funn

Avvik:

DPS Aust-Agder har avslått mangelfulle henvisninger uten å innhente tilstrekkelige opplysninger til å foreta en forsvarlig vurdering.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 tredje ledd

Avviket bygger på følgende:

Av virksomhetens data og journalgjennomgang fremgår at 25 henvisninger ble avslått i 2013 grunnet mangelfulle opplysninger. Klinikk for psykisk helse har intern prosedyre for vurdering av henvisninger, hvor det fremgår at det skal innhentes supplerende opplysninger dersom saken ikke er tilstrekkelig belyst. Journalgjennomgang viser at denne ikke følges i alle tilfeller, og dette bekreftes også i intervju.

Kommentar:

DPS Aust-Agder har en målsetting om at alle henvisninger skal vurderes innen 10 virkedager. Ansatte opplyser at de kan oppleve at det er vanskelig å få inn supplerende opplysninger raskt nok til å overholde dette, noe som kan ha medført at henvisninger i stedet har blitt avslått på mangelfullt grunnlag.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheten har utarbeidet interne rutiner for registrering og vurdering av henvisninger. Henvisninger mottas ved Bjorbekk, hvor de fordeles fortløpende til enhetslederne ved de tre poliklinikkene etter tilhørighet. Enhetslederne går fortløpende gjennom nye henvisninger på sine vurderingslister, slik at henvisninger som haster eller er feilsendt fanges opp. Deretter vurderes henvisningen i poliklinikkenes inntaksteam, som har faste inntaksmøter en gang i uken ved poliklinikkene i Øst og Vest, og to ganger i uken ved poliklinikk Arendal/Froland.

Alle inntaksteamene er organisert med spesialistkompetanse. Inntaksteam Øst er noe sårbart ved fravær/ferieavvikling, men ved behov kan spesialistkompetanse innhentes seg på tvers av poliklinikkene. På denne måten sikres tilstrekkelig kompetanse til å foreta forsvarlige vurderinger.

DPS Aust-Agder har en målsetting om å vurdere alle henvisninger innen 10 virkedager med raskt svar til pasient/henviser, og tilstreber at pasienter som tas inn til behandling får timeavtale tilsendt i første brev med navngitt behandler. Journalgjennomgang viser at poliklinikkene i stor grad har lykkes med dette. Virksomheten har maler for svarbrev til pasient og henviser, men ansatte gir uttrykk for at formuleringen/oppsettet ikke er optimalt slik det er i dag. Maler bør evalueres med jevne mellomrom, og erfaringer ved poliklinikkene bør innhentes før korrigering. På denne måten får de ansatte eierskap til nye maler, og man kan hindre at det utvikler seg lokale varianter av svarbrev som bør ha samme innhold uavhengig av hvor pasienten er bosatt. Det er for øvrig også utarbeidet egen brosjyre med informasjon om pasientrettigheter, klageadgang, m.v.

Av virksomhetens retningslinjer fremgår at prioriteringsveilederen skal legges til grunn for vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp eller behov for behandling i spesialisthelsetjenesten. Det avholdes også kvartalsvise «kalibreringsmøter» på tvers av poliklinikkene for å sikre ensartet praksis. Virksomhetsdata viser at inntakspraksis har endret seg noe, med større andel avslag den siste tiden. Ledelsen viser til at dette kan skyldes at man har valgt å legge seg nærmere prioriteringsveilederen enn tidligere, og at flere nå får avslag mens de tidligere fikk et tilbud om å stå på uprioritert venteliste. Det er også noe forskjeller mellom de ulike poliklinikkene hva gjelder prosentvis andel avslag. Dette kan skyldes lokale forskjeller som ulike forventninger i kommunene når det gjelder spesialisert behandling.

Når det gjelder samarbeid med førstelinjetjenesten er det utarbeidet samarbeidsavtaler mellom Sørlandet sykehus HF og kommunene i fylket. Psykisk helse har til nå ikke fått stor plass i avtaleverket, og i delavtale med den største kommunen er blant annet psykisk helse listet opp som et område hvor det er behov for utredning av ansvars- og oppgavefordeling mellom nivåene. Det er viktig at det defineres retningslinjer for samarbeid i grenseflaten mellom første- og andrelinjetjenesten, slik at ikke pasienter blir kasteball mellom tjenestenivåene eller faller mellom to stoler. Av rundskriv I-3/2013 fremgår at opplegg for generell veiledning på nødvendige områder og retningslinjer for veiledning knyttet til oppfølging av bestemte pasientgrupper bør fremgå av avtalene. Sørlandet sykehus HF er i en prosess for revidering av avtalene, og de ulike poliklinikkene har jevnlige samarbeids- og veiledningsmøter med kommunene, både generelt og i enkeltsaker.  

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. av 30. mars 1984 nr. 15
Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
Forskrift om prioritering av helsetjenester av 1. desember 2000 nr. 1208
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for DPS Aust-Agder
• Beskrivelse av oppgavefordeling i avdelingsledelsen og mellom avdelingsledelsen og enhetsledere
• Oversikt over ansatte med relevante stillingsbeskrivelser
• Huskeliste for terapeut/samarbeid med sekretariatet (dok id: II.KPH.DPSA:7-2)
• Beskrivelse av inntaks-/vurderingsteam (oppbygning, kompetanse, faste fora)
• Rutine for behandling av elektroniske henvisninger (dok id: II.KPH.DPST.2.1-15)
• DIPS registreringsrutine – henvisning (dok id: II.KPH.FEL.9-1)
• Rutine for vurdering av henvisninger (dok id: II.KPH.FEL.2.1-4)
• Retningslinje «Prioriteringsforskriften – rettighetstildeling» (dok id: I.2-1)
• Retningslinje «Rett til helsehjelp – prioritering av pasienter» med henvisning til prioriteringsveileder IS-1562 (dok id: II.KPH.FEL.2.1-7)
• Kopi av SSHFs informasjonsbrosjyre «Rett til nødvendig helsehjelp»
• Samarbeidsavtaler mellom Sørlandet sykehus HF og kommunene
• Kopi av samarbeidsavtale med kommunene – inn og utskriving inkludert IP (dok id: II.KPH.FEL.7-5
• Samarbeidsavtale med kommunene – kompetanseutvikling (dok id: II.KPH.FEL.7-6)
• Relevant statistikk med oversikt over henvisninger, vurderinger og ventetid
• 65 henvisninger fra førstelinjetjenesten fordelt på de tre poliklinikkene, med relevant underlagsmateriale og svarbrev til pasient/henviser/fastlege der denne ikke er henviser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 25 henvisninger avslått grunnet mangelfulle opplysninger

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev fra Fylkesmannen i Aust-Agder til Sørlandet sykehus HF datert 12.03.14
• Brev fra Sørlandet sykehus HF datert 11.04.14 med oversendelse av dokumentasjon
• Diverse epostkorrespondanse med kontaktperson (oversendelse av program m.m.)

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hanna H. Nilsen, jurist/rådgiver Fylkesmannen i Aust-Agder
Elizabeth Bakke, ass. fylkeslege Fylkesmannen i Aust-Agder
Terje Imeland, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder
May Trude Johnsen, psykiater/ass.fylkeslege fra Fylkesmannen i Telemark