Rapport fra tilsyn med samhandling Sørlandet sykehus HF Arendal, medisinsk avdeling 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Aust-Agder har høsten 2014 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus Arendal til Risør kommune, og har fulgt 12 pasienter utskrevet i perioden 01.05.14 – 31.07.14.

Tilsynet tok utgangspunkt i de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, og rettet seg mot pasienter utskrevet til egen bolig med behov for helsetjenester fra kommunen etter utskrivelse.

Denne rapporten beskriver merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene ved sykehuset. Funn gjort under tilsynet i Risør kommune er gjengitt i egen rapport.

Det ble under tilsynet ved sykehuset gitt to merknader, hvor Fylkesmannen mener sykehuset har et forbedringspotensiale i sin styring for å sikre samhandlingen ved utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester. Dette gjelder på følgende områder:

Bruk av avvikssystemet for registrering av avvik ved svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommune, slik at erfaringene kan brukes systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet.

Utsendelse av informasjon til pasient/kommune/fastlege ved utskrivning.

Dato: 05.01.15

 

Hanna H. Nilsen
Revisjonsleder

Ester Hassel
revisor

 

Heidi Vige
revisor

Wenche Skjær
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med samhandling mellom Sørlandet sykehus HF og Risør kommune gjennomført i perioden 18.08.14 – 05.01.15. Revisjonen har vært et pilottilsyn gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn, i forkant av landsomfattende tilsyn med samhandling mellom helseforetak og kommuner i 2015.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler merknader påpekt under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Merknader er områder hvor tilsynsmyndigheten ser at virksomheten har et forbedringspotensiale, men hvor forholdet ikke utgjør brudd på krav i lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF er ett av helseforetakene i Helse Sør-Øst, med Agderfylkene som primært opptaksområde. Helseforetaket er organisert med tverrgående klinikker og sentrale staber på tvers av geografi, med administrasjonssenter i Kristiansand. Helseforetaket er delt inn i tre klinikker - Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling. Medisinsk klinikk har avdelinger i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord. Under administrerende direktør som øverste leder sitter klinikksjefene i utvidet ledergruppe med stabsdirektører og avdelingsledere. På avdelingsnivå varierer organisering mellom tverrgående og stedlig ledelse.

Medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus Arendal består av fagområdene hjertesykdommer, lungesykdommer, fordøyelsessykdommer, nyresykdommer, blodsykdommer, hormonsykdommer og geriatri, og har også senger for lindrende behandling.

Avdelingen har stedlig avdelingsleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel til kommunen og sykehuset ble utsendt 18.08.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelser ble sendt ut 02.10.14 til pasientene i utvalget og deres fastleger.

Formøte ble avholdt 04.11.14.

Åpningsmøte ble avholdt 13.11.14.

Intervjuer - 10 personer ble intervjuet, oversikt over deltakere fremgår av tabellen under.

Sluttmøte ble avholdt 14.11.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet tok utgangspunkt i samhandling mellom sykehus og kommune i forbindelse med utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester etter endt sykehusopphold. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester, og rettet seg mot pasienter utskrevet til eget hjem med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Fylkesmannen har undersøkt om sykehuset ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester i hjemmet. Sykehuset må sikre vurdering og varsling av antatt behov allerede ved innleggelse, og sikre at lege dokumenterer og vurderer at pasienten er utskrivningsklar før varsel om utskrivning sendes og pasienten skrives ut.

I kommunen har hovedfokus vært om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem. Fylkesmannen har sett på kommunens forberedelser og tilrettelegging ved mottak av varsler fra sykehuset om innlagt og utskrivningsklar pasient, mottakelsen i kommunen, og det videre forløp med iverksetting av tjenester avgrenset til de første dagene etter hjemkomst.

Ivaretakelse av pasientens/pårørendes rett til informasjon og medvirkning har vært fokus både ovenfor sykehus og kommune, og legemidler har vært en sentral markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestenivåene og til pasient/pårørende.

Fylkesmannen har under tilsynet sett nærmere på forløpet til 12 pasienter utskrevet fra medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus Arendal til sitt hjem i Risør kommune i perioden 01.05.14 – 31.07.14. Pasientene har i en egen brukerundersøkelse blitt invitert til å dele sine erfaringer i forbindelse med utskrivningen og den første tiden hjemme i kommunen.

Pasientenes fastleger har også besvart en spørreundersøkelse med spørsmål knyttet til de enkelte pasientforløp, kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og kommunen, samt samstemming av legemidler.

Om spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsene var ment som en av flere informasjonskilder for å belyse temaet under tilsynet. Andre kilder var intervjuer med ansatte i kommune og sykehus, gjennomgang av journaler og styringsdokumentasjon, m.m. Spørreundersøkelsene sier noe om pasientenes subjektive opplevelser og fastlegenes erfaringer i forbindelse med utskrivning, og ble sammenholdt med de funn som ellers ble gjort under tilsynet.

11 pasienter besvarte brukerundersøkelsen, som inneholdt i alt 17 spørsmål knyttet til sykehusoppholdet og den første tiden i kommunen etter utskrivelse. Svaralternativene var ja/nei, og spørsmålene var formulert slik at alternativ JA var en positiv informasjon om forløpet, mens NEI kunne tyde på svakheter. Alt i alt var svarene positive. Denne informasjonen, sammen med andre funn, danner grunnlaget for resultatet i dette tilsynet.

Alle fastlegene som ble tilskrevet besvarte undersøkelsen. Tilbakemeldingene var gjennomgående positive hva gjelder samhandling med kommunen, men lang epikrisetid fra andre avdelinger ved sykehuset ble nevnt som et særlig risikområde.

5. Funn

Merknad 1:

Ledelsen sikrer ikke at brudd på samarbeidsavtalen og svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommune avviksregistreres slik at erfaringer kan brukes systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet.

Dette bygger på følgende:

• Av intervjuer fremgår at ansatte stadig opplever svikt i samhandlingen med kommunene, men det er kun meldt 1 avvik på området i 2014.
• Av intervjuer fremgår at felles meldeskjema som er utarbeidet i tråd med overordnet samarbeidsavtale mellom SSHF og kommunene i Agder i liten grad er kjent for ansatte som ikke er på ledelsesnivå.

Merknad 2:

Ledelsen har utarbeidet sjekkliste og rutiner for utsendelse av informasjon til pasient/kommune/fastlege ved utskrivning, men sikrer ikke at disse følges i praksis ved de ulike postene i medisinsk avdeling.

Merknaden bygger på følgende:

• Det er utarbeidet en sjekkliste som skal fylles ut ved utskrivning, som angir om vilkårene for utskrivning er oppfylt. Av intervjuer fremgår at denne ikke er tilstrekkelig implementert blant de ansatte, og spor av listen gjenfinnes ikke ved journalgjennomgang.
• Av journalgjennomgang fremgår at skriv tilsvarende epikrise sendes med pasienten ved utskrivelse, med kopi til fastlege, i noen tilfeller også til kommunen. Epikrise eller tilsvarende sendes imidlertid ikke rutinemessig til kommunen i forbindelse med utskrivning der pasienter har behov for kommunale helsetjenester ved hjemkomst, og  systemet med videreformidling via pasient som skal hjem til egen bolig er sårbart.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at det er fokus på brukermedvirkning ved avdelingen, og på involvering av pårørende der det er naturlig. Ved utskrivning skrives velformulerte informasjonsbrev som pasienten får med seg, som inneholder tydelig informasjon om helsehjelpen, legemidler og eventuell videre oppfølging.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehuset har introduksjonskurs og opplæringsprogram for sykepleiere, vikarer og nyutdannede leger. Ledelsen har også utarbeidet rutiner for meldingsflyt, brukerveiledning for pleie- og omsorgsmeldinger, og sjekkliste for utskrivningsklare pasienter. Av intervjuer fremgår at det i praksis er sykepleierne som står for dialog med kommunen via elektroniske pleie- og omsorgsmeldinger (PLO), mens lege vurderer om pasienten er utskrivningsklar og dikterer/skriver epikrise.

Mens informasjon til fastlege og kommune tidligere ble sendt per brev eller fysisk med pasienten har utviklingen gått mer i retning av elektronisk utsendelse. Alle kommunene i Aust-Agder har tilrettelagt for elektronisk kommunikasjon, og sykehuset har fra oktober 2014 også innført ny rutine for utsendelse av elektronisk utskrivningsrapport. Av journalgjennomgang og intervjuer fremgår at det i praksis fortsatt varierer noe hva som sendes ut ved utskrivning (sykepleiesammenfatning/utskrivningsrapport/sjekkliste/epikrise), hvordan det sendes (elektronisk/per post/fysisk med pasienten) og hvem det sendes til (kommune/fastlege/henviser/pasienten selv).

Det er av avgjørende betydning for helhetlige og forsvarlige pasientforløp at sykehuset sikrer nødvendig videreformidling av informasjon til helsepersonell som trenger det for videre oppfølging av pasienten etter utskrivning. Ulik praksis blant de ansatte kan medføre risiko for svikt, og en sjekkliste kan være et godt verktøy for å sikre prosessen rundt utskrivning. Det er ledelsens ansvar å sikre at gjeldende rutiner er klare og kjent for de ansatte, og at de følges i praksis. Ledelsen må med jevne mellomrom evaluere rutinene og vurdere om det er behov for endring eller tydeliggjøring.

Sykehuset bruker TQM som avvikssystem, og det er også utarbeidet et felles meldeskjema for avvik i samhandling mellom sykehuset og kommunehelsetjenesten. Av intervjuer med ansatte fremgår at de stadig opplever svikt i samhandlingen i forbindelse med utskrivning av pasienter, men det er i 2014 kun meldt 1 avvik på området ved medisinsk avdeling. Det fremgår videre at felles meldeskjema utarbeidet i tråd med samarbeidsavtalen i liten grad er kjent av ansatte som ikke har ledelsesoppgaver. Ved manglende avviksregistrering mister ledelsen muligheten til å bruke erfaringer fra samarbeidet i kvalitetsforbedringsarbeidet. Avviksmeldinger bør også ha en sentral plass under den årlige evalueringen av overordnet samarbeidsavtale med delavtaler. 

7. regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. av 30. mars 1984 nr. 15
Lov om spesialisthelsetjenester av 2. juli 1999 nr. 61
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18. november 2011 nr. 115
Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over pasienter utskrevet fra medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus Arendal til Risør kommune i perioden 01.05.14 – 31.07.14 med relevant journalmateriale
• Samarbeidsavtale mellom Sørlandet sykehus HF og Risør kommune med delavtaler
• Årsrapport for 2013
• Årsmelding for 2013
• Brev fra Klinikkledelsen datert 10.11.14
• Oversikt over avviksmeldinger på området for hele SSHF i 2014
• Kopi av skjema for avviksmelding fra kommunehelsetjenesten
• Kopi av TQM-melding ved medisinsk avdeling Arendal
• Eksempler på avvik meldt fra andre kommuner
• Rutine for utskrivningsklare pasienter – registrering og informasjon (dok.id. I.1.12-10)
• DIPS – PLO rutinekart for meldingsflyt SSHF (dok.id. I.2.8-20)
• DIPS – PLO brukerveiledning for meldingsutveksling pleie- og omsorgsmeldinger  (dok.id I.2.8-12)
• Rutine for DIPS – PLO melding om utskrevet pasient (dok.is.I.2.8-11)
• Rutine for DIPS – PLO melding om utskrivningsklar og avmelding (dok.is.I.2.8-10)
• Sjekkliste for utskrivning av pasienten fra Sørlandet sykehus HF til kommunehelsetjenesten - somatiske pasienter
• Rutine for dokumentasjon av legemiddelinformasjon ved utskrivelse – SSHF (dok.id.I.2.LM-21)
• Huskeliste for legemiddelopplysninger ved utskrivelse (dok.is.I.2.LM-21)
• Rutine for henvendelse til om legemiddelliste til fastlege
• Opplæringsplan for sykepleiere ved medisinsk avdeling Sørlandet sykehus Arendal (dok.id.II.MEK.MEA.8.2-14)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Informasjon sendt pasient/kommune/fastlege ved utskrivning i 12 saker

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Program for tilsynet med tidspunkter for intervjuer m.m.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hanna H. Nilsen, jurist Fylkesmannen i Aust-Agder
Ester Hassel, ass. dir Fylkesmannen i Aust-Agder
Heidi Vige, seniorrådgiver Fylkesmannen i Aust-Agder
Elizabeth Bakke, ass. fylkeslege Fylkesmannen i Aust-Agder
Wenche Skjær – Statens helsetilsyn

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk