Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen gjennomført ved Sørlandet sykehus HF Arendal, kirurgisk/ortopedisk avdeling 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Aust-Agder har våren 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra kirurgisk/ortopedisk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Arendal til Arendal og Lillesand kommune.

Tilsynet tok utgangspunkt i de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, og rettet seg mot pasienter utskrevet til egen bolig med behov for helsetjenester fra kommunen etter utskrivelse.

Denne rapporten beskriver avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene ved sykehuset. Funn gjort under tilsynet i Arendal og Lillesand er gjengitt i egen rapport.

Det ble under tilsynet ved sykehuset avdekket et avvik:

• Sørlandet sykehus HF Arendal sikrer ikke forsvarlig utskrivning av pasienter fra kirurgisk/ortopedisk avdeling når pasienter har behov for kommunale helsetjenester i eget hjem etter utskrivelse.

Hanna H. Nilsen
Revisjonsleder

Heidi Marie Vige
revisor

Terje Imeland Styrk
revisor

Fjærtoft Vik
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kirurgisk/ortopedisk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Arendal gjennomført i perioden 20.01.15 – 23.06.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF er ett av helseforetakene i Helse Sør-Øst, med Agderfylkene som primært opptaksområde. Helseforetaket er organisert med tverrgående klinikker og sentral stab på tvers av geografi, med administrasjonssenter i Kristiansand. Helseforetaket er delt inn i tre klinikker - Kirurgisk klinikk, Medisinsk klinikk og Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling. Gjennomgående støttefunksjoner dekkes av Medisinsk serviceklinikk og Driftsenheten. Kirurgisk klinikk har avdelinger i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord.

Under administrerende direktør som øverste leder sitter klinikksjefene i utvidet ledergruppe med stabsdirektører og avdelingsledere. På avdelingsnivå varierer organisering mellom tverrgående og stedlig ledelse. I Arendal ledes kirurgisk avdeling og kirurgiske senger av en avdelingsleder, mens ortopedisk avdeling ledes av en annen avdelingsleder.

Kirurgiske senger består av de kirurgiske sengepostene 3C (29 senger for fagområdene mage/tarm, infeksjon/isolat, gynekologi, kar/thorax) og 3D (29 senger for fagområdene ortopedi/ortogeriatri, urologi, kjeve- og øyepasienter), samt et pasienthotell med 40 sengeplasser. De to sengepostene ledes av egne enhetsledere. I tillegg kommer kirurgisk/ortopedisk sekretariat og skrivestue som merkantil enhet med 15 sekretærer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel til sykehuset og kommunene ble utsendt 20.01.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelse til pasientene i utvalget (totalt 27) ble sendt ut 26.02.15.

Spørreundersøkelse til pasientenes fastleger (totalt 21) ble sendt ut 27.02.15.

Formøte ble avholdt 05.05.15.

Åpningsmøte ble avholdt 20.05.15.

Intervjue - 15 personer ble intervjuet, oversikt over deltakere fremgår av tabellen under.

Sluttmøte ble avhold 21.05.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet tok utgangspunkt i samhandling mellom sykehus og kommune i forbindelse med utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester etter endt sykehusopphold. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester, og rettet seg mot pasienter utskrevet til eget hjem med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Fylkesmannen har undersøkt om sykehuset ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester i hjemmet etter utskrivelse. Sykehuset må sikre vurdering og varsling av antatt behov allerede ved innleggelse, og sikre at lege vurderer og dokumenterer at pasienten er utskrivningsklar før varsel om utskrivning sendes kommunen og pasienten skrives ut. Videre ble det undersøkt om sykehuset venter med å skrive ut pasienten til kommunen har bekreftet at den kan ta imot, og om sykehuset sikrer overføring av nødvendig informasjon til kommunehelsetjenesten ved utskrivelse.

I kommunen har hovedfokus vært om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem. Fylkesmannen har sett på kommunens forberedelser og tilrettelegging ved mottak av varsler fra sykehuset om innlagt og utskrivningsklar pasient, mottakelsen i kommunen, og det videre forløp med iverksetting av tjenester avgrenset til de første dagene etter hjemkomst.

Ivaretakelse av pasientens/pårørendes rett til informasjon og medvirkning har vært fokus både ovenfor sykehus og kommune, og legemidler har vært en sentral markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestenivåene og til pasient/pårørende.

Fylkesmannen har under tilsynet sett nærmere på forløpet til 27 pasienter utskrevet fra kirurgisk/ortopedisk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Arendal til egen bolig med behov for hjemmesykepleie etter utskrivelse (15 pasienter skrevet ut til Arendal kommune, og 12 pasienter skrevet ut til Lillesand kommune).

Pasientene har i en egen brukerundersøkelse blitt invitert til å dele sine erfaringer i forbindelse med utskrivningen og den første tiden hjemme i kommunen. Pasientenes fastleger har også besvart en spørreundersøkelse med spørsmål knyttet til de enkelte pasientforløp, kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og kommunen, samt samstemming av legemidler.

Om spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsene var en av flere informasjonskilder for å belyse temaet under tilsynet, og sier noe om pasientenes subjektive opplevelser og fastlegenes erfaringer i forbindelse med utskrivningen. Tilbakemeldingene ble sammenholdt med de funn som ellers ble gjort under tilsynet.

Kun 6 av 27 pasienter besvarte brukerundersøkelsen, som inneholdt i alt 17 spørsmål knyttet til sykehusoppholdet og den første tiden i kommunen etter utskrivelse. Svaralternativene var ja/nei, og spørsmålene var formulert slik at alternativ JA var en positiv informasjon om forløpet, mens NEI kunne tyde på svakheter. Den lave svarprosenten gir undersøkelsen begrenset verdi, men tilbakemeldingene fra pasientene som besvarte undersøkelsen var i all hovedsak positive.

Alle fastlegene som ble tilskrevet besvarte undersøkelsen (totalt 21 fastleger fordelt på de 27 pasientene). Tilbakemeldingene var gjennomgående positive hva gjelder samhandling med kommunen, men forsinket/mangelfull informasjon fra sykehuset i forbindelse med utskrivning ble av flere fastleger nevnt som et særlig risikoområde.

5. Funn

Avvik

• Sørlandet sykehus HF Arendal sikrer ikke forsvarlig utskrivning av pasienter fra kirurgisk/ortopedisk avdeling når pasienter har behov for kommunale helsetjenester i eget hjem etter utskrivelse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, betalingsforskriften § 12, internkontrollforskriften § 4 jf. § 5

Avviket bygger på følgende funn:

• Sykehuset har rutiner for overføring av epikrise til kommunen i tråd med inngått samarbeidsavtale der pasienten har behov for kommunale helsetjenester etter utskrivelse, men under journalgjennomgang ble det funnet at kommunen ikke hadde mottatt epikrise eller tilsvarende i 10 av 27 saker.
• Av interne rutiner fremgår at epikrise skal sendes med ved utskrivelse når pasienter har behov for hjemmesykepleie etter hjemkomst. Av intervjuer fremgår at rutinen ikke følges i praksis, og at dette i hovedsak bare prioriteres når pasienten skrives ut til institusjon.
• Flere av epikrisene mangler informasjon om legemidler, og av intervjuer fremgår at det varierer om ansatte bruker epikrisemal med eller uten medikamentmodul.
• Av intervjuer fremgår at det jevnlig rapporteres på epikrisetid, men at ledelsen ikke har system for å kontrollere innhold i epikrisen eller at rette adressater kommer med.
• Av betalingsforskriften og samarbeidsavtale (delavtale 5) som er inngått mellom Sørlandet sykehus HF og kommunene fremgår at sykehuset ikke skal skrive ut pasienten før kommunen har bekreftet at den kan ta imot. Under journalgjennomgang fant Fylkesmannen at 6 av 27 pasienter var skrevet ut uten at det var dokumentert at kommunen hadde gitt klarsignal.
• Sykehuset har utarbeidet sjekkliste for utskrivning, men av intervjuer fremgår at det varierer om og hvordan denne brukes. Ledelsen sikrer ikke at sjekklisten brukes i praksis, og den ble ikke gjenfunnet i de 27 sakene Fylkesmannen har sett på.
• Av intervjuer med ansatte fremgår at ledelsen ikke sikrer systematisk opplæring i EKweb og system for melding av avvik ved svikt i samhandlingen. Det er utarbeidet kompetansetrapp for sykepleiere med tre nivåer, men denne er foreløpig ikke tatt i bruk i praksis.
• Av samarbeidsavtalen som er inngått med kommunene fremgår at det skal meldes avvik ved svikt i samhandlingen. Av intervjuer med ansatte og oversikt presentert for Fylkesmannen fremgår imidlertid at sykehuset kun har meldt 1 avvik i perioden januar 2014 – april 2015.
• Sykehuset har mottatt flere avviksmeldinger fra kommunene, men erfaringer har i liten grad blitt brukt systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet og under revidering av samarbeidsavtalene. Stedlig ledelse har til nylig ikke hatt samlet oversikt over mottatte avvik.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Sykehuset har opplæringsplan for ansatte, men av intervjuer fremgår at ansatte opplever mangelfull opplæring i blant annet dokumentstyringssystemet EKweb og avvikssystemet. EKweb inneholder viktig informasjon med god oversikt over gjeldende rutiner, men mister sin verdi dersom ansatte er usikre på systemet og hvordan dette er oppbygget. Ledelsen har utarbeidet rutiner for samhandlingen med kommunene i tråd med samarbeidsavtalene som er inngått, men det varierer om rutinene følges i praksis. Ledelsen har ikke systemer som fanger opp dette, noe som medfører fare for svikt i samhandlingen og brudd på samarbeidsavtalene. Dette kan få konsekvenser for pasientsikkerheten.

Det er klar ansvars- og oppgavefordeling hva gjelder informasjon til kommunene, ved at det er sykepleierne som står for elektronisk meldingsutveksling via pleie- og omsorgsmeldinger (PLO/eLink), mens lege vurderer om pasienten er utskrivningsklar og dikterer/skriver epikrise. Det ble under tilsynet også avdekket flere saker hvor pasienten var skrevet ut uten at det var dokumentert at kommunen hadde bekreftet mottak, og saker hvor kommunen ikke hadde mottatt nødvendig informasjon i form av epikrise eller tilsvarende fra sykehuset ved utskrivelse. Dette medfører risiko for at pasienten ikke får nødvendig oppfølging.

Det er av avgjørende betydning for helhetlige og forsvarlige pasientforløp at sykehuset sikrer nødvendig videreformidling av informasjon til helsepersonell som trenger det for videre oppfølging av pasienten etter utskrivning. Det er utarbeidet sjekkliste for utskrivning som kan være et godt verktøy for ansatte for å sikre prosessen rundt utskrivning, men ledelsen har ikke systemer som sikrer at sjekklisten og gjeldende rutiner følges i praksis.

Sykehuset bruker TQM som avvikssystem, men det er kun meldt 1 avvik knyttet til svikt i samhandlingen med kommunene. Av intervjuer fremgår at ansatte er usikre på hvordan de skal melde samhandlingsavvik, og at ledelsen er kjent med at det er underrapportering på området. Ved manglende avviksregistrering mister ledelsen muligheten til å bruke erfaringer fra samarbeidet i kvalitetsforbedringsarbeidet og under evalueringen av inngåtte samarbeidsavtaler.

7. Regelverk

• Lov om spesialisthelsetjenester av 2. juli 1999 nr. 61
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18. november 2011 nr. 115
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Journalutskrift for 15 pasienter utskrevet til Arendal kommune
• Journalutskrift for 12 pasienter utskrevet til Lillesand kommune
• Kopi av elektronisk meldingsutveksling knyttet til de 27 forløpene
• Kopi av delavtale 5 inngått mellom SSHF og Arendal kommune
• Kopi av delavtale 5 inngått mellom SSHF og Lillesand kommune
• Sjekkliste ved utskrivning av pasienter fra Sørlandet sykehus HF til kommunehelsetjenesten – somatiske pasienter
• Informasjon om meldingsflyt med eksempler, herunder avviksskjema
• Retningslinje for DIPS – PLO brukerveiledning for meldingsutveksling (dok id.I.2.8-12)
• Retningslinje for epikrise og dokumentasjon ved utskrivning til kommunal omsorg fra kirurgisk, ortopedisk og gynekologisk avdeling ved SSA (dok. id. II.KIK.KIR.KAA.7-6)
• Oversikt over elektroniske epikriserekvirenter – kommuner i Agder
• Rutine for epikrise og poliklinisk notat – alle avdelinger SSHF (dok. id. I.2.6-25)
• Kopi av opplæringsplan for sykepleiere og hjelpepleiere i Bemanningsenheten
• Kopi av kompetansetrapp for sykepleiere med vedlegg
• Oversikt over klagesaker kirurgisk klinikk 2014 – 2015
• Oversikt over avviksmeldinger mellom kommuner/leger og kirurgisk avdeling i perioden 01.01.14 – 30.04.15

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Program for tilsynet med tidspunkter for intervjuer m.m.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hanna H. Nilsen, jurist Fylkesmannen i Aust-Agder
Heidi Marie Vige, seniorrådgiver Fylkesmannen i Aust-Agder
Terje Imeland, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder
Styrk Fjærtoft Vik, ass. fylkeslege Fylkesmannen i Vest-Agder

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet