Rapport etter tilsyn med Gol kommunes gjennomføring av tvungen helsehjelp etter pasient - og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter ved Gol helsetun 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i perioden 3. februar til 20. juni 2014 tilsyn i Gol kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet var å vurdere om virksomheten følger myndighetskravene på området gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. 

Denne rapporten beskriver de avvik som Fylkesmannen har gitt på de reviderte områdene. Vi viser også til kapittel 6; Vurdering av virksomheten, hvor vi har foretatt en vurdering av styringssystemet i Gol kommune.

Fylkesmannen fant grunnlag for å konstatere to avvik.

Avvik 1

Gol kommune sørger ikke for at nødvendige samtykkekompetansevurderinger utføres i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4

Avvik 2

Gol kommune sørger ikke for at helsehjelp til pasienter ved Gol helsetun blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Dato: 20. juni 2014

Anya Kolsrud
revisjonsleder

Thor Wessel
revisor

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten underskrift.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Gol kommune, Gol helsetun i perioden fra 3. februar til 20. juni 2014.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Buskerud gjennomfører i inneværende år og er en del av tidligere landsomfattende tilsyn. Bakgrunnen for at Fylkesmannen valgte å føre tilsyn i Gol kommune er at det er fattet få vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i kommunen. Fylkesmannen har derfor liten kunnskap om hvordan Gol kommune sikrer oppfølgingen av myndighetskravene.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse – og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gol kommune har ca. 4 700 innbyggere. Kommunen har valgt en tonivåmodell hvor hver enhetsleder rapporterer direkte til Rådmannen. Betegnelsen på enhetsleder ved Gol helsetun er avdelingsleder. Foruten Omsorgsavdeling/ institusjonstjenester er Helsetjenesten og Hjemmetjenesten også organisert som egne virksomheter.

Det er ett sykehjem i Gol kommune med plass til 32 pasienter. Sykehjemmet er delt i fire avdelinger, ADA/Skogly og Heimbu/Fagertun. Sykehjemmet har ikke differensierte langtidsplasser, men forsøker å samle pasienter med demensdiagnoser på ADA. Bemanningen på ADA er ikke oppjustert i forhold til dette. Tiltenkte korttidsplasser på Skogly benyttes i hovedsak som langtidsplasser. Det har over lang tid vært liten kapasitet for pasienter som har vedtak om sykehjemsplass og kommunen benytter derfor rom på avdelingen ODA som i utgangspunktet ikke er tenkt å være i drift. Det har vært flere omorganiseringer av driften de siste årene. Det er nylig ansatt to områdeledere (sykepleiere) som er underlagt avdelingsleder. Disse erstatter en tidligere områdeleder og en fagsykepleier og leder to avdelinger hver. Deres funksjon er delvis administrativ og delvis fagutøvende.

Legene i Gol kommune er organisert under Helsetjenesten og er ansatt i kommunen også i sin fastlegepraksis. Gol kommune har avsatt 40 % stilling totalt til sykehjemslegetjenester ved Gol Helsetun. For tiden er det to leger som er på tilsynsbesøk en gang i uken på hver sin dag. De er tilgjengelige også pr telefon utover dette.

Gol kommune har ikke innført egne prosedyrer for samtykkekompetansevurderinger eller bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen 3. februar 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Revisjonsteamet fikk omvisning på Gol helsetun under tilsynsbesøket.

Åpningsmøte ble avholdt den 14. mai 2013. 14 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøteble avholdt 15. mai 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er i første rekke å styrke tjenestene og rettssikkerheten for tjenestemottakerne gjennom å undersøke:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Under tilsynet undersøkte vi om det finnes prosedyrer/rutiner på de områdene tilsynet omfatter og vi undersøkte også om disse var tilgjengelige og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten skulle også vurdere om de prosedyrene/rutinene som eventuelt var utarbeidet, var i overensstemmelse med regelverket på området. Videre undersøkte vi hva som var praksis på det aktuelle området, om dette var i overensstemmelse med de prosedyrene/rutinene som var utarbeidet, og til slutt om rutiner og praksis var godt nok dokumentert i det materialet som ble fremlagt.

Avvikene bygger på de fakta tilsynsmyndigheten finner sannsynliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Tilsynet ga grunn til å gi to avvik:

Avvik 1

Gol kommune sørger ikke for at nødvendige samtykkekompetansevurderinger utføres i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Intervjuene avdekket at de fleste ansatte og ledere har mangelfull kjennskap til når det er relevant å vurdere pasientens samtykkekompetanse
• Det fremgår av fremlagt dokumentasjon og intervjuer at virksomheten ikke har sørget for opplæring på området
• Det fremgår av journalene at det i liten grad foretas samtykkekompetansevurderinger, og der hvor dette er gjort er disse mangelfulle og generelle
• Det er dokumentert at pasienter har progredierende demens og store endringer i  ADL-funksjoner, uten at det foretas nye eller forløpende samtykkekompetansevurderinger
• Det foreligger ingen prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse
• Det fremgår av intervjuene at det ikke er avklart hvem som skal ha ansvaret for vurderingene
• Det avdekkes i intervjuer at det er uklart for ansatte i hvilke situasjoner det er relevant å vurdere pasientens samtykkekompetanse
• Det er ikke dokumentert at nærmeste pårørende er informert om sine rettigheter til å få informasjon og medvirke sammen med pasienten når pasienten ikke har samtykkekompetanse i forhold til den helsehjelpen som gis

Avvik fra følgende regelverk:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3, § 3-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c, jf. forskrift om internkontroll § 4 og helsepersonelloven § 39, jf. pasientjournalforskriften § 8,

Avvik 2

Gol kommune sørger ikke for at helsehjelp til pasienter ved Gol helsetun blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgår klart av intervjuene at Gol kommune ikke har rutiner for å identifisere motstand hos pasientene
• Det er ikke fremlagt en skriftlig prosedyre for identifisering av motstand
• Det fremgår i liten grad av fortløpende journal om pasientene har vist motstand. Det mangler beskrivelser i tiltaksplaner om hvordan ansatte skal tolke om pasienter viser motstand mot helsehjelp
• Det fremgår av intervjuene at opplæring om identifisering av motstand ikke har blitt gitt
• Det fremgår i liten grad av journalen hvilke tillitsskapende tiltak som er forsøkt og hvilke tiltak som virker overfor den enkelte pasient
• Det er opplyst at tiltaksplaner i Gerica skal benyttes, men dette følges ikke opp i praksis
• Personalet har opplyst at de har fått opplæring i Gerica, men ikke alle har fått opplæring i hva dokumentasjonsplikten innebærer
• Det fremkommer i intervjuer at kommunen ikke har sørget for at ansatte har fått opplæring i pasient- og brukerrettighetsloven, kapittel 4A
• Det finnes ingen rutiner og skriftlige prosedyrer på området
• Det fremkom i intervjuer og i journal at det ytes helsehjelp med tvang i sykehjemmet, for eksempel bruk av sengehest og holding under stell uten at det er fattet vedtak om dette
• Det fremkom under intervjuer at det ofte ikke blir gitt tilbakemeldinger på meldte avvik
• Det er ikke avklart hvem som skal fatte vedtak og hvem som er overordnet faglig ansvarlig (OFA) for vedtakene
• Det er ikke foretatt en ROS-analyse (risiko- og sårbarhetsanalyse) knyttet opp mot faren for brudd på reglene om tvang

Avvik fra følgende regelverk:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5, § 4-1, § 4-3, § 4-6 § § 4A-2, 4A-3, 4A-4, 4A-5, 4A-6, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c, jf. forskrift om internkontroll § 4 og helsepersonelloven § 39, jf. pasientjournalforskriften § 8,

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. For å kunne sørge for at helse- og omsorgstjenester gis på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen har også en plikt til å sørge for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Bestemmelsene pålegger kommunen å ha et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid som først og fremst stiller krav til systematisk styring og ledelse av tjenesten.

Det framkom under systemrevisjonen at Gol kommune ikke hadde dokumentasjon utover «Kostratall», som angir hvilke sykehjemsavdelinger de har i kommunen hvor mange plasser de har og hvor mange plasser som er tiltenkt den enkelte pasientgruppe, herunder differensieringen mellom korttids- og langtidsplasser.

I tillegg ble det avdekket at ledelsen ikke var kjent med hvilke stillingsbeskrivelser som var gjeldende for ansatte i stillinger som tilsynslege, sykepleier vernepleier og hjelpepleier. Stillingsbeskrivelsene som Fylkesmannen fikk oversendt, var ikke godkjente, tidfestet og innholdet i beskrivelsene var ikke tilpasset funksjonene for de nevnte helsepersonellgruppene. Videre var også stillingsbeskrivelsen for assistentene misvisende i forhold til hva som ligger i å være helsepersonells medhjelper.

Gol kommune har ikke iverksatt et system som sikrer at bestemmelsene etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A blir fulgt. Verken ledelsen eller de ansatte ved Gol helsetun (herunder legene) hadde tilstrekkelige kunnskaper når det gjaldt bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4, kapittel 4A og kapittel 3. Det var ikke besluttet fra ledelsen hvem som skulle foreta samtykkekompetansevurderinger og hvem som skulle ha ansvar for å fatte vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.  Det var videre uklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig i kommunen og dette var heller ikke skriftlig nedfelt.

Dokumentasjonen som ble oversendt fra Gol kommune i forkant av tilsynet bar preg av å være svært mangelfull på området for tilsynet. Det var ikke utarbeidet prosedyrer/rutiner for bruk av tvungen helsehjelp, heller ikke for hvordan det skulle foretas samtykkekompetansevurderinger. Videre oppga de fleste ansatte at det i praksis heller ikke hadde vært særlig fokus på områdene for tilsynet og at det ikke var kjent hvem som skulle skrive vedtak eller foreta samtykkekompetansevurderinger. Videre framgikk det av intervjuene at kunnskapsnivået som omhandlet samtykkekompetansevurderinger og bruk av tvungen helsehjelp, herunder når det skulle fattes vedtak, var svært lavt. Det ble oppgitt under tilsynet at det ikke har foreligget et opplæringstilbud til pleiepersonellet i emnene for tilsynet.

De ansatte oppga også at det var lite struktur når det gjaldt opplæring og kurs generelt ved Gol helsetun. Dog er det slik at etter oppstart av ny turnus i februar 2014 er det lagt inn en time pr. uke hvor dag- og kveldsvaktene overlapper hverandre. Denne timen blir brukt til personalmøte (en time pr. måned), etisk refleksjon (en time pr. måned) og internundervisning (to timer pr. måned).

Dokumentasjon av pasientopplysninger skjer i Gerica. Det er pr i dag ikke etablert tilstrekkelig styringssystem rundt bruken av Gerica som sikrer enhetlig dokumentasjon. Denne mangelen gjelder også plikten til å gi ansatte nødvendig kunnskap om hva som skal dokumenteres og at det gjennomføres nødvendig kontroll med at dokumentasjonsplikten etterleves. Det opplyses også at legevaktslegene dokumenterer i eget system på legevakten og at det ikke eksisterer en fast rutine for å oversende dette til Helsetunet. Kommuneoverlegen opplyser at informasjonen oppgis til vakthavende sykepleier som så skriver dette ned i pasientjournalen i Gerica,

Det har vært et stort antall utskiftninger av ansatte i stillingen som områdeleder de senere år. Det har derfor nylig vært gjennomført en omorganisering hvor det nå er ansatt to områdeledere istedenfor en som tidligere, sist ansatte områdeleder begynte i stillingen 1. mars 2014. Begge områdelederne arbeidet i Gol kommune før de tiltrådde i den nye stillingen. Det er ikke utarbeidet nye stillingsbeskrivelser for disse stillingene selv om områdeleders oppgaver er vesentlig endret etter at det ble besluttet å gjøre om fra en til to områdeledere. Det ble også oppgitt at det ved Gol Helsetun i en periode i 2011 hadde et sykefravær ved nattjenesten på 31 %.

De ansatte er kjent med at det skal skrives avvik og det rapporteres noen avvik, men mange oppgir at de ikke alltid får tilbakemeldinger etterpå og heller ikke ser at det gjøres endringer/forbedringer tilknyttet avviket. Det ble ikke framlagt avvik som omhandlet temaet for tilsynet og ledelsen har heller ikke etterspurt dette.

Slik Fylkesmannen vurderer, er det vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring på området. I tillegg er det viktig at det er klart for de ansatte hvem det er som har ansvar etter loven. Vi mener at våre funn i stor grad kan knyttes til manglende internkontroll på ovenfor nevnte områder.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse – og omsorgstjenesten m. m av 30.03.84 nr. 15
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30 med tilhørende forskrifter
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.99 nr. 63
• Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02, nr. 1731
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88, nr. 932

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt 21. mars 2014:

1. Organisasjonsplan for Gol kommune, gjeldende fra 01.12.13
2. Organisasjonskart for pleie- og omsorgsavdelingen i Gol kommune
3. Struktur og bemanningsplan for omsorgsavdelingen- institusjonstjenester 2. halvår 2013
4. Funksjons- og ansvarskart for ansatte ved Gol helsetun
5. Stillings-/funksjonsbeskrivelser for ledere og helsepersonell (ikke for legene)
6. Overordna mål for omsorgsavdelingen
7. Handlingsplan 2013 (inkludert opplæringsplan og møteplan)
8. Årsmelding for institusjonstjenester, Gol helsetun 2013
9. Oversikt over ansatte
10. Årsturnus/statistikk 2014 med oversikt over bl. a. antall personer og årsverk innen ulike stillingskategorier
11. Kompetanse- og rekrutteringsplan for institusjonstjenesten i Gol kommune
12. Rutine for vurdering av samtykkekompetanse og enkeltvedtak om tvangsmessig helsehjelp, hvem som fatter vedtak (ikke gjeldende og ikke kjent)
13. Gol kommune – omsorgstjenestene, Legevisitt (ikke datert)
14. Avtale mellom Gol kommune og Vestre Viken HF om etablering av kommunale tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp av 25.12.12
15. Rutine for opplæring i bruk av Gerica (ikke datert og signert)
16. Prosedyre for avviksregistrering
17. Oversikt over meldte avvik – skjema
18. Oversikt over klager fra pasienter/pårørende, to saker
19. Gol kommunes rutiner/prosedyre for avviksbehandling
20. Foreløpig rapport etter internrevisjon av 03.06.13: Legemiddelhåndtering
21. Overordnet generell risikovurdering Gol kommune, Institusjonstjenesten

Under tilsynsbesøket ble i tillegg følgende dokumentasjon gjennomgått:

1. Organisasjonskart for helsetjenesten
2. Tjenestekatalog 2014
3. Referater fra gruppemøter og nattevaktsmøter.
4. Individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordningen underskrevet 5. april 2005
5. Perm med informasjon til nyansatte (ikke datert eller signert)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen ble sendt 3. februar 2014.
• Etterspurt dokumentasjon fra Gol kommune ble mottatt 21. mars 2014.
• Program for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble sendt 16. april 2014.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Anya Kolsrud (revisjonsleder)
Thor Wessel (revisor)
Randi Håkonsen (revisor)