Rapport fra tilsyn med Kongsberg kommunes tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre ved Skavangertun sykehjem 2014

Fylkesmannen har i 2014 ført tilsyn med Kongsberg kommune, Skavangertun sykehjem, sine tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre. Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen legger til rette for og kontrollerer:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem.
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring.

Ved tilsynet fant vi ikke grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Dato: 19.01.15

Ole Bennie Johansen
revisjonsleder

Wenche Drangsholt
revisor

Innledning

Tilsyn er lovlighetskontroll og skal vurdere om tjenestene er forsvarlige og i samsvar med lovens krav. Målet er å styrke rettssikkerheten for brukerne. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn, jf. helsetilsynsloven § 2, første ledd.

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av Kongsberg kommune, Skavangertun sykehjem, i perioden 29.09.14 – 21.11.14. En systemrevisjon skal undersøke virksomhetens evne til å levere forsvarlige tjenester over tid og om det har et system som sikrer god praksis. Videre at kommunen har en ledelse som har oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt. Systemrevisjonen skal også undersøke hvordan kommunen evaluerer sin praksis og retter opp feil. Kommunen har en lovfestet plikt til å utføre slik internkontroll, jf. helsetilsynsloven § 3.

Tema og bakgrunn for tilsynet

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Undersøkelser har også vist at mange eldre personer på sykehjem er underernærte, eller står i fare for å utvikle underernæring. Forekomsten av underernæring i sykehjem varierer mellom 10 og 60 % avhengig av hvilke metoder som er brukt og hvilke grenseverdier som er satt. For nærmere omtale av forekomst, konsekvenser og årsaker til underernæring hos syke og/eller pleietrengende eldre vises det til Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring fra 2009.

Tilsynet omfatter eldre pasienter i sykehjem på korttids- eller langtidsopphold. Ved tilsynet skal det undersøkes om kommunen sikrer:

1. Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
2. Oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Inndelingen av tilsynet samsvarer med de to hovedgruppene av anbefalinger i Helsedirektoratets retningslinjer.

Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder på dette området som ledd i sin satsing på tilsyn med tjenester til eldre (2009-2012). Fylkesmannen i Buskerud har valgt å gjennomføre tilsynet som et eget initiert tilsyn i år.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen har et system som sørger for at beboere i sykehjem vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Det ble videre undersøkt om kommunene har systemer for å forebygge og behandle, og følge opp underernæring under oppholdet ved sykehjemmet.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen videre om det er rutiner på de områdene tilsynet omfattet. Det ble også sjekket om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Videre ble det kontrollert hva som praktiseres, om ledelsen følger opp at dette er i samsvar med interne rutiner, samt om praksis er godt nok dokumentert i det materialet som ble framlagt.

Om Kongsberg kommune, Skavangertun sykehjem

I Kongsberg kommune er Skavangertun sykehjem en av fem institusjoner. Skavangertun sykehjem er en institusjon med langtidsplasser og består av seks grupper fordelt på 2 avdelinger, tre grupper i første etasje med til sammen 28 pasienter og tre grupper i annen etasje med til sammen 42 pasienter. Det er totalt 70 senger på institusjonen. Gruppene i annen etasje består av A2/A3 med 12 pasienter, B2/C2 med 17 pasienter, og D2 med 13 pasienter.

Det er egen seksjonsleder for institusjonstjenesten som er underlagt kommunalsjef for helse- og omsorg.

I hver etasje er det ansatt en avdelingsleder. Institusjonen har den siste tiden hatt utskiftinger av avdelingsledere. Institusjonen har sykehjemslege i 100 % stilling.

Intervjuene av personalet under tilsynet har vært begrenset til annen etasje. I varselet oversendt 29.09.14 ble det bedt om journaler for de siste 10 pasienter som er innlagt sykehjemmet og for 10 pasienter som har vært innlagt i sykehjemmet i minst seks måneder. I e-post til kontaktpersonen den 14.10.14 ble det presisert at journalene gjaldt pasienter som har/hadde vært innlagt i annen etasje.

Institusjonen bruker Profil som et pasientadministrativt journalsystem, og har et papirbasert avviksskjema som ligger på enhetene, eller i resepsjonen på institusjonen som et avvikssystem.

Gjennomføring av tilsynet

• Fylkesmannen sendte varsel om tilsynet til kommunen den 29.09.14
• Åpningsmøte ble avholdt den 20.11.14
• Det ble gjennomført befaring ved postkjøkken og spiseplasser/stuer ved gruppene i annen etasje. Hovedkjøkkenet i kommunen, som produserer maten til institusjonene og hjemmeboende, ble også besiktiget
• Det ble gjennomført samtaler med kommunalsjef, seksjonsledere, fagsykepleier, sykehjemslege, sykepleiere, hjelpepleiere og assistenter. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket er gitt i eget vedlegg.
• Fylkesmannen gjennomgikk 23 journaler, hvorav 18 i henhold til krav gitt i veileder fra Statens helsetilsyn og 5 stikkprøver.
• Gjennomgang av 49 avvik fra 14. mars til 8. oktober
• Gjennomgang av avvikssystemet
• Sluttmøte ble avholdt den 21.11.14

Fra Fylkesmannen deltok seniorrådgiver/jurist Wenche Drangsholt, seniorrådgiver/sykepleier Randi Håkonsen, rådgiver/jurist Anna Mech og seniorrådgiver/sykepleier Ole Bennie Johansen, med sistnevnte som revisjonsleder.

Fylkesmannens funn

• Kommunen har prosedyrer for mottak av pasienter, individuell ernæringskartlegging, ernæring, tiltaksplaner og ernæringsjournal
• Ytterligere prosedyrer er under utarbeidelse, men er foreløpig ikke godkjent
• Rutiner/prosedyrer er gjort kjent for ansatte, og er tilgjengelige gjennom obligatoriske personalmøter, e-poster, info-perm og intranett
• Ernæringsstatus/ernæringsmessig risiko vurderes ved innkomst og vurderes deretter regelmessig, bl.a. ved veiing og registrering av mat -og drikkeinntak
• Pasientene ved Skavangertun har tiltaksplaner, også på området ernæring, der det er vurdert behov
• Det er dokumentert brukermedvirkning
• Det er ført ernæringsjournal hos 22 av 23 pasienter
• Iverksatte tiltak blir evaluert og justert etter behov
• Det er etablert samarbeid med sykehjemslegen ved mottak og oppfølging av pasienter
• Den enkelte ansattes oppgaver, ansvar og myndighet er plassert og kjent
• Det tilbys kompetansehevende opplæring, også på området ernæring
• Kommunen har introduksjonsprogram for avdelingsledere og andre nyansatte, der bl.a. ernæring og generelle faglige retningslinjer og prosedyrer inngår
• Det gis i hovedsak utrykk for at opplæringen er tilfredsstillende
• Helse- og omsorg har en kompetanseutviklingsplan, og Skavangertun har i tillegg egen plan for opplæring/kompetanseutvikling
• I planen for 2015 inngår opplæring i ernæring
• Kommunen har et elektronisk journalsystem (Profil)
• Ansatte kjenner og bruker journalsystemet
• Det tilbys opplæring i Profil både individuelt og i grupper
• Systemet er i endring og for tiden opererer man med to versjoner. I den nye versjonen føres journal fortløpende under hvert tiltak
• Ansatte har kjennskap til og kunnskap om hva som skal journalføres
• Kommunen har et papirbasert avvikssystem
• Avvikssystemet er kjent for og benyttes av de ansatte
• I 2014 har det vært tilbud om avvikshåndteringskurs, 4 i vår og 4 i høst. Kursdeltakelse ble gjort obligatorisk i høst. I overkant av halvparten av de ansatte har deltatt til nå
• Ernæringsavvik i perioden 14. mars til 8. oktober 2014 er det gitt tilbakemelding på

Videre oppfølging av tilsynet

Fylkesmannen har ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknader. Endelig rapport oversendes og saken avsluttes.

Vedlegg Dokumentasjonsgrunnlag

Dokumentasjon oversendt 17.10.14 fra Kongsberg kommune, Skavangertun sykehjem:

• Stikkordsregister over Praktiske sykepleieprosedyrer (PPS) på området ernæring
• Stikkordsregister i kvalitetshåndboken på avvikshåndtering
• Stikkordsregister over prosedyrer på Skavangertun sykehjem
• Stikkordsregister over internkontroll HMS perm
• Stikkordsregister over IK- mat perm
• Helse- og omsorgsplan 2013 – 2016
• Opplæring- og kompetansebehov 2014 for Skavangertun sykehjem
• Serviceklarering sykehjem
• Årshjul for institusjonstjenesten – Skavangertun sykehjem 2014
• Organisasjonskart Kongsberg kommune 2014
• Organisasjonskart Helse- og omsorgstjenesten 2014
• Stillingsbeskrivelser/ funksjonsbeskrivelse for:
• Avdelingsleder i kjøkken og vaskeri
• Rådgiver i Helse- og omsorg
• Demenskoordinator i Helse- og omsorg
• Primærkontakt/ sekundærkontakt - Skavangertun
• Pleiemedarbeider ved Skavangertun sykehjem
• Helsefagarbeider/ hjelpepleier
• Sykepleier
• Fagsykepleier, institusjonstjenesten
• Fagprosedyre for Ansvarsvakt m/sjekkliste for kontakt og funksjonsbeskrivelse
• Fagprosedyre for rutine ved legevisitt
• Fagprosedyre for tilkalling av sykepleier natt med sjekkliste
• Lederavtale 2014 for seksjonsleder
• Lederavtale for mellomledere i Kongsberg kommune 2014
• Liste over ansatte ved Skavangertun sykehjem
• Turnus /bemanningsplan over ansatte ved Skavangertun sykehjem
• Introduksjonsprogram for avdelingsledere
• Introduksjonsprogram for nyansatte
• Kvalitetsrutine, kvalitetssikring av tjenester fra helse- og omsorg
• Kvalitetsrutine, kvalitetssikring av tjenester fra helse- og omsorg – 8 prinsipper
• Kvalitetsprosedyre for ernæring i sykehjem
• Døgnrytmeplan Skavangertun
• Matkort
• Administrativ prosedyre, Mottak av nye beboere på institusjon
• Sjekkliste ved innkomst
• Prosedyre for tiltaksplaner
• Prosedyre, registrering av mat i Profil
• Diettliste
• Ernæringsjournal
• Drikkelister
• Skjema for utfylling av personopplysninger «Min Livshistorie»
• Mandat og retningslinjer for Brukerutvalg ved institusjonene
• Årsrapport 2013 – Brukerutvalg m/møtereferat fra møtene
• Prosjekt Måltidsfordeling
• Kvalitetshåndbok: Avvik – rutine
• Kvalitetsprosedyre, Avviksrutiner for Skavangertun
• Avviksmelding
• Presentasjon Avvikshåndtering ved Skavangertun sykehjem
• Rutiner for revisjon av IK- mat
• Registreringsskjema for gjennomgang av IK- mat
• Referat fra internrevisjoner av IK-mat, B1/ Skavangertun, 05.11.13
• Referat fra internrevisjoner av IK-mat, D1/ Skavangertun, 05.11.13
• IK- mat revisjon 03.12.13, Skavangertun kjøkken
• Referater fra personalmøter ved kjøkken og vaskeritjenesten
• Møteagenda for ernæringsgruppe fra 23.10.14
• Kvalitetsprosedyre. Rutine for revisjon av HMS- systemet
• Rutine for revisjon av HMS- systemet, kjøkken og vaskeriseksjonen
• Rutine for legemiddelhåndtering, del A i institusjonstjenesten
• Internrevisjonsrapport fra tilsynsfarmasøytene av 16.11.13.
• Brosjyre «Velkommen til Skavangertun sykehjem»
• Referat fra Utvalg for Helse og omsorg av 17.12.13
• Oversikt over sengeavdelinger ved Skavangertun sykehjem
• Referat fra møte med organisasjonene
• Prosedyre for personalmøter
• Prosedyre for sykepleiemøter
• Prosedyrer for gruppemøter
• Etiske retningslinjer for folkevalgte og ansatte i Kongsberg kommune
• Presentasjon IKT uke Skavangertun
• Tildelingskriterier Helse- og omsorg
• Kosthåndboken
• St. melding 25, Mestring, muligheter og mening, Fremtidens omsorgsutfordringer 

Dokumenter som ble fremlagt 20.11.14

• Oversikt over reviderte rutiner/prosedyrer 
• Oversikt over opplæring og kompetansebehov 2015 for Skavangertun sykehjem
• Nytt forslag for sjekkliste ernæring, kartlegging og oppfølging fra sykehjemslegene
• Revidert prosedyre for måling av væske og diurese av 20.10.14
• Revidert prosedyre «Samarbeid med tannhelsetjenesten» av 18.11.14
• Revidert prosedyre individuell ernæringskartlegging av 15.10.14
• Revidert oversikt over sengeavdelinger ved Skavangertun sykehjem
• Revidert prosedyre for dokumentasjon av eliminasjon
• Møtereferat fra Ernæringsgruppemøte 23.10.14 og 20.211.14
• Referat fra Brukerutvalgsmøte 04.11.14
• Kopi av 49 avviksmeldinger på området ernæring