Rapport fra tilsyn med Nedre Eiker kommunes tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre ved Solberglia bo- og aktivitetssenter 2014

Fylkesmannen har i 2014 ført tilsyn med Nedre Eiker kommune, Solberglia bo- og aktivitetssenter sine tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre.

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen legger til rette for og kontrollerer:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem.
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring.

Tilsynet ga grunnlag for å konstatere to avvik:

Avvik 1

Nedre Eiker kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter ved Solberglia bo- og aktivitetssenter blir kartlagt, vurdert og fulgt opp for å forebygge og behandle underernæring.

Avvik 2

Nedre Eiker kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon for pasienter ved Solberglia bo- og aktivitetssenter.

Ved dette tilsynet ble det ikke gitt merknader.

Rapporten omtaler både de konstaterte avvikene og de delene av tjenesten som ble undersøkt uten at det ble avdekket avvik eller gitt merknader.

Dato: 21.01.15

Ole Bennie Johansen
revisjonsleder

Wenche Drangsholt
revisor

Innledning

Tilsyn er lovlighetskontroll og skal vurdere om tjenestene er forsvarlige og i samsvar med lovens krav. Målet er å styrke rettssikkerheten for brukerne. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med Nedre Eiker kommune, Solberglia bo- og aktivitetssenter jf. Helsetilsynsloven § 2, første ledd.

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av Nedre Eiker kommune, Solberglia bo- og aktivitetssenter i perioden 29.09.14 – 14.11.14. En systemrevisjon skal undersøke virksomhetens evne til å levere forsvarlige tjenester over tid og om de har et system som sikrer god praksis. Videre at kommunen har en ledelse som har oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt. Systemrevisjonen skal også undersøke hvordan kommunen evaluerer sin praksis og retter opp feil. Kommunen har lovfestet plikt til å utføre slik internkontroll, jf. helsetilsynsloven § 3.

Tema og bakgrunn for tilsynet

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Undersøkelser har vist at mange eldre personer på sykehjem er underernærte eller står i fare for å utvikle underernæring. Forekomsten av underernæring i sykehjem varierer mellom 10 og 60 % avhengig av hvilke metoder som er brukt og hvilke grenseverdier som er satt. For nærmere omtale av forekomst, konsekvenser og årsaker til underernæring hos syke og/eller pleietrengende eldre vises det til Helsedirektoratets nylig utgitte Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring.

Tilsynet omfatter eldre pasienter i sykehjem på korttids- eller langtidsopphold.

Ved tilsynet har vi undersøkt om kommunen sikrer:

1. Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
2. Oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Inndelingen av tilsynet samsvarer med de to hovedgruppene av anbefalinger i Helsedirektoratets retningslinjer.

Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder på dette området som ledd i sin satsing på tilsyn med tjenester til eldre (2009-2012). Fylkesmannen i Buskerud har valgt å gjennomføre tilsynet på eget initiativ i 2014.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen har et system som sørger for at alle beboere i sykehjem vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om det er nødvendige rutiner på de områdene tilsynet omfattet. Det ble også sjekket om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Videre ble det kontrollert hva som praktiseres, om ledelsen følger opp at dette er i samsvar med interne rutiner, samt om praksis er godt nok dokumentert i det materialet som ble framlagt.

Om Nedre Eiker kommune, Solberglia bo- og aktivitetssenter

I Nedre Eiker kommune er Solberglia bo- og aktivitetssenter en av tre institusjoner. Solberglia er en institusjon med langtidsplasser og består av seks avdelinger, tre somatiske avdelinger og tre skjermede enheter for personer med demens. Det er 57 senger på institusjonen. De somatiske avdelingene består av Solstua med 12 pasienter, Veslestua med 11 pasienter og Midtstua med 10 pasienter. Det er egen virksomhetsleder for institusjonstjenesten som er underlagt kommunalsjef etat helse- og omsorg. Institusjonen er delt inn i to avdelinger med hver sin tjenesteleder.       

Intervjuene av personalet under tilsynet har vært begrenset til Solstua, Veslestua og Midtstua. I varselet oversendt 29.09.14 ble det bedt om pasientjournal for de siste 10 pasienter som er innlagt sykehjemmet og for 10 pasienter som har vært innlagt i sykehjemmet på de tre somatiske avdelingene i minst seks måneder. Institusjonen har sykehjemslege i 100 % stilling.

Mange av de pasientene som får vedtak om langtidsplass, har vært på korttidsplass ved Bråta bo- og aktivitetssenter. Noen kommer også direkte fra hjemmet etter oppfølging av hjemmetjenesten.

Institusjonen bruker Profil som et pasientadministrativt journalsystem og har QM+ som et avvikssystem.   

Gjennomføring av tilsynet

• Fylkesmannen sendte varsel om tilsynet til kommunen den 29.09.14
• Åpningsmøte ble avholdt den 13.11.14
• Det ble gjennomført befaring ved de somatiske avdelingene, samt en skjermet enhet for personer med demens. Postkjøkken og spiseplasser/stuer. Hovedkjøkken i kommunen som produserer maten til institusjonene og hjemmeboende ble besiktiget
• Det ble gjennomført samtaler med virksomhetsleder, tjenesteleder, sykehjemslege, sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter
• Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket er gitt i eget vedlegg
• Fylkesmannen gjennomgikk 15 pasientjournaler, og det ble fremlagt ett avvik fra siste år på området ernæring/underernæring
• Sluttmøte ble avholdt den 14.11.14

Fra Fylkesmannen deltok seniorrådgiver/jurist Wenche Drangholdt, seniorrådgiver/sykepleier Randi Håkonsen og seniorrådgiver/sykepleier Ole Bennie Johansen, med sistnevnte som revisjonsleder.

Fylkesmannens funn

Under tilsynet kom det frem av det personalet vi snakket med både under intervjuer og under befaringen ved fire avdelinger, at de var veldig opptatt av mat og den enkeltes matsituasjon. Avdelingene hadde egne små kjøkken som var tilknyttet spiserommet, slik at all tørrmat til frokost og kveldsmat ble tilrettelagt individuelt. Spisebord ble dekket på med pålegg, mat ble smurt, og det ble opplyst at det ble lagt vekt på det estetiske og det appetittlige når de lagde maten. Det var også tilrettelagt slik at den enkelte kunne spise rundt et bord sammen med andre, ved småbord eller om en ønsket å spise alene på rommet. Det er i praksis ingen grunn til å tro at pasienten ikke får nok mat og drikke på Solberglia bo- og aktivitetssenter. Det er stort fokus blant personalet på mat og matsituasjonen. Personalet har god kjennskap til pasientenes smak og vaner, og tar i stor grad hensyn til dette gjennom individuell tilrettelegging.

Solberglia har sykehjemslege i 100 % stilling. Sykehjemslegen er tilgjengelig på dagtid, men kan også kontaktes på ettermiddag/ kveld, dersom det blant annet er ernæringsmessige forhold rundt den enkelte pasienten som trenger en medisinsk vurdering. Legen har legevisitt ved hver avdeling en dag/uke. Det opplyses å være et godt samarbeid mellom sykehjemslegen og helsepersonellet. Sykehjemslegen dokumenterer i egen fane i Profil og personalet dokumenterer fortløpende under fanen medisinsk behandling. Det opplyses at når ny pasient ankommer, har primærkontakt en samtale med pasient/pårørende og at det er hyppig kontakt, også når det gjelder ernæringsmessige forhold.  

I 2013 initierte kommunen et ernæringsprosjekt, der det ble utarbeidet prosedyrer og rutiner -hvor Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring ble lagt til grunn. Prosjektet ble ikke ferdigstilt eller implementert i organisasjonen på grunn av blant annet et høyt sykefravær på Solberglia siste år, og at kommunen er inne i en stor omstillingsprosess. 

Følgende observasjoner /funn ble lagt til grunn for brudd på gjeldende myndighetskrav:

Avvik 1

• Ved innleggelse i sykehjemmet foretas det ikke en systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko
• Når fare for underernæring/ernæringsproblem er kjent, foretas det ikke en systematisk utredning og iverksetting av tiltak
• Det er utarbeidet prosedyrer for kartlegging og behandling av underernæring. Prosedyrene er ikke implementert. De er kun delvis kjent blant de ansatte, og brukes ikke
• Det brukes ikke tiltaksplan ift. ernæring
• Det brukes ikke ernæringsplan selv om dette står i prosedyren
• Det brukes ikke kartleggingsskjema (MNA eller andre) selv om dette står i prosedyren
• Det opplyses at det brukes liste for registrering av mat og drikke. Bruken synes tilfeldig og lite systematisk
• Kommunen har ikke fremlagt risiko- og sårbarhetsanalyse på området ernæring
• Kommunen har et elektronisk avvikssystem, QM+. Det er meldt ett avvik på ernæring i 2014 fra Solberglia
• Det er ingen felles oppfatning av hva som regnes som avvik
• Det er ikke system for hvordan avviksmeldinger brukes som styringsverktøy i forbedringsarbeid
• Kommunen har ingen opplærings- eller kompetanseplan mht. ernæring og dokumentasjon/journalføring
• Kommunen har hatt et ernæringsprosjekt i 2013. Ernæringsprosjektet er ikke fulgt opp i praksis

Samlet sett utgjorde dette etter Fylkesmannens vurdering en praksis som innebærer avvik fra lovens krav til tjenesten. Fylkesmannen formulerte avviket slik:

Nedre Eiker kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter ved Solberglia bo- og aktivitetssenter blir kartlagt, vurdert og fulgt opp for å forebygge og behandle underernæring.

Dette er avvik fra:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, jf. 4-1, Helsepersonelloven § 16, Internkontrollforskriften §§ 4 og 5 og Kvalitetsforskriften § 3.

Kommentar

Tilsynets formål er blant annet å undersøke kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å følge opp underernæring hos eldre personer som bor på sykehjem. Det vil si fra pasienter ankommer til pasienten skrives ut. Selv om mange av pasientene kom fra Bråta bo- og aktivitetssenter, var det ingen systemer som sikret kartlegging av pasientens ernæringsmessige risiko med høyde/vekt, beregning av kroppsmasseindeks, vektutvikling eller matinntak for å bedømme pasientens ernæringsstatus. Konsekvensen av manglende systemer for identifisering av ernæringsmessig risiko, var at det ikke ble sikret at vurderingen av pasienten gjøres på et faglig grunnlag, og at det ikke framgår om pasienten er tilfredsstillende ernært, er i ernæringsmessig risiko, eller er underernært.

Som en følge av manglende kartlegging var det heller ikke etablert systemer for å sikre den videre oppfølgingen. Det ble da ikke systematisk gjennomført ytterliggere utredninger av den enkelte pasient for å kunne iverksette de konkrete tiltakene som må iverksettes for å forebygge eller behandle underernæring samt evaluering og justering av disse tiltakene. Solberglia har tilknyttet sykehjemslege i 100 % stilling som er tilgjengelig både i og utenfor vanlig arbeidstid, men det er ikke et system som sikrer at det foretas en medisinsk vurdering av pasienter som er underernært, eller som er i ernæringsmessig risiko. Personalet er opptatt av mat og tilrettelegging av mat, men det er ingen sikring av at forhold som appetitt, matvaner, tannstatus, tyggeevne, svelgevansker, evne til å spise selv, energi- og væskebehov, mat- og drikkeinntak blir vurdert.         

Under tilsynet ble det opplyst at personalet hadde fokus på tilrettelegging av måltidene/ spisesituasjoner, og at det var lett å kontakte sykehjemslegen dersom det oppsto ernæringsmessige problemstillinger, men det var ingen systemer som sikret at tiltakene var tilpasset pasientens ernæringsmessige problem og helsemessige og sosiale situasjon, dvs. et system som sikret tilrettelegging rundt spisesituasjonen og hjelp ved måltidene. Når det gjelder måltidshensyn, var det 15 timer mellom kveldsmat og frokost, men det ble tilbudt senkvelds kl. 21.00 til de pasientene som ønsket det. På matkortene var det daglig kommunikasjon mellom kjøkkenet og avdelingen der det ble opplyst om tilpasset kost til den enkelte og om det var særegne tiltak som skulle iverksettes.       

Det fremkom under tilsynet at kommunen ikke hadde systemer som sikret kartlegging, utredning og oppfølging av ernæringsmessig risiko hos pasienter ved Solberglia bo- og aktivitetssenter. Kommunen har ikke gjennomført en analyse på hvor i forløpet det kan svikte og iverksatt nødvendige tiltak for å hindre dette. Kommunen har et avvikssystem QM+, men det fremkom at det ikke er en felles oppfatning om hva som er et avvik. Manglende prosedyrer/ rutiner/ systemer og praksis som ikke er implementert på dette området, gjør at det ikke skrives avvik. Avvikshåndtering for å utvikle en bedre tjeneste blir derfor vanskelig å gjennomføre.  

Avvik 2

• Ernæringsstatus er i liten grad dokumentert i den enkeltes journal ved innleggelse
• Det er ikke dokumentert i journalen en faglig vurdering for at det ikke er funnet nødvendig å foreta kartlegging av ernæringsmessig status ved innleggelse eller jevnlig (månedlig) vurdering
• Det er ikke dokumentert i den enkeltes journal hvordan ernæringsstatus følges opp og evalueres
• Rapportering foregår i stor grad muntlig, ikke skriftlig
• Det er ingen rutiner på hva som skal føres i journalen av opplysninger om ernæringsstatus, inntak av mat og drikke, tiltak og oppfølgning
• Liste for inntak av mat og drikke inngår ikke i journalen, heller ikke det resultat som fremkommer
• Journalen føres fortløpende. Hva som journalføres av opplysninger, fremstår tilfeldig
• Det er ikke noen rutiner for hvor/hvordan relevante og nødvendige opplysninger om ernæring skal føres i journalen. Opplysningene føres i hovedsak under fanen medisinsk behandling, og kun helt unntaksvis under fanen ernæring 

Samlet sett utgjorde dette etter Fylkesmannens vurdering en praksis som innebærer avvik fra lovens krav til tjenesten. Fylkesmannen formulerte avviket slik:

Nedre Eiker kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon for pasienter ved Solberglia bo- og aktivitetssenter.

Dette er avvik fra:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, jf. § 4-1, Helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40 Journalforskriften §§ 4 og 8.

Kommentar

Nedre Eiker kommune bruker Profil som et pasientjournalsystem. Den løpende dokumentasjon på avdelingene gjennom 24/7 føres i all hovedsak under fanen medisinsk behandling. Det utarbeides ikke tiltaksplaner på den enkelte pasient ved vurdering av risiko for underernæring, som sikrer kartlegging, vurdering og oppfølging av den enkeltes ernæringssituasjon. Det kom frem at overføring av informasjon mellom personalet i vaktskifte var muntlig, og at beskjeder i stor grad ble gitt muntlig. Drikkelister ble ført dersom det var behov for dette, men det var ingen system på når en skulle skrive/ikke skrive drikkeliste. Det ble ikke dokumentert i journalen hvor mye pasienten hadde drukket dersom det skulle føres drikkelister.     

Videre oppfølging av tilsynet

Fylkesmannen ber om at Nedre Eiker kommune innen fristen vi setter i oversendelse av endelig rapport, sender Fylkesmannen en plan der følgende går fram:

• hvilke konkrete tiltak som er planlagt iverksatt for å rette avvikene
• hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir satt i verk
• hvordan ledelsen vil påse at tiltakene har virket som planlagt, etter at de har fått virke en stund
• hvilke frister kommunen har satt for å sikre fremdrift i arbeidet med å rette avvikene

Fylkesmannen vil ikke avslutte tilsynet før denne planen er iverksatt og ledelsen har fulgt opp at kommunens praksis er endret.

Dokumentasjonsgrunnlag ved tilsyn med Nedre Eiker kommunes tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem

• Dokumentasjon oversendt 17.10.14 fra Nedre Eiker kommune, Solberglia bo- og aktivitetssenter:
• En oversikt over styrende dokumenter i internkontroll/kvalitetssystem for virksomheten.
• Organisering og Dokumentasjon av kvalitetssystemet pkt 4-7
• Årshjul for Etaten
• Rutine for kvalitetssystemet i Helse og Omsorg.
• Virksomhetsplan/målsetting:
  - Arbeidsgiverpolitikken
  - Kommunedelplan
• Etatsmål 2014
• Virksomhetsplan
• Serviceerklæring for institusjonstjenesten.
• Organisasjonskart for Nedre Eiker kommune- etat Helse og omsorg
• Funksjonsbeskrivelse for assistent, helsefagarbeider, sykepleier, tjenesteleder, fagutvikler
• Lederavtale mellom kommunalsjef og virksomhetsleder
• Rollebeskrivelse for kontaktsykepleier og kvalitetskontakt
• Reglement for videredelegering til kommunalsjefer, økonomisjef, personalsjef og virksomhetsledere i nedre Eiker Kommune.
• Ansattelister
• Bemanningsplan for Solberglia institusjon
• Nyansattmappe Solberglia
• Introduksjon av nye medarbeidere fra kommunens lederhåndbok
• Rutiner for årskontroll ved Solberglia med årskontrollskjema og veieliste
• Mal på enkeltvedtak
• Søknadsskjema helse og omsorgstjenester
• Ris-og-ros-skjema
• Rutiner for innkomst Solberglia
• Rutiner for samtale med pårørende med pårørende-møte-skjema
• Rutine for melde og behandle avvik og uheldige hendelser

Dokumentasjon som ble fremlagt 13.11.2014

• Rutiner for pleieplanskriving
• Rutiner for samtaler med pårørende
• Håndtering av elektroniske meldinger Solberglia
• Legevisitter ved Solberglia
• Rutiner for dataopplæring
• Rutine for utreise
• Kompetanseplan 2012, Helse og omsorgsetaten
• Kompetanseplan 2014 – 2016, etat helse og omsorg
• Kompetansemål i Profil for helsefagarbeidere, sykepleier, vernepleier, assistenter og superbrukere
• Dagsplan Solberglia
• Bemanningsplan Solberglia institusjon med antall senger i hver enhet