Rapport fra landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2013 og 2014: Psykisk helsevern for barn og unge ved Vestre Viken HF, Klinikk for psykisk helse og rus, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA), Drammen BUP 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud har som en del av det landsomfattende tilsynet med psykisk helsevern til barn og unge gjennomført en systemrevisjon med Vestre Viken HF, Klinikk for psykisk helse og rus, Drammen BUP. Tilsynsbesøket fant sted 04.03.14 - 06.03.14. Det ble undersøkt om Vestre Viken HF sørget for at pasientforløpene i de polikliniske tjenestene for barn og unge var preget av god framdrift og kontinuitet.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandling

Det ble påpekt ett avvik og en merknad under systemrevisjonen:

Avvik:

Vestre Viken HF sikrer ikke forsvarlig planmessig og systematisk fremdrift i utredningen og diagnostiseringen av pasienter ved Drammen BUP.

Merknad:

Vestre Viken HF har et forbedringspotensial når det gjelder overholdelse av varslingsplikten fra Drammen BUP til kommunen om pasienters behov for individuell plan.

Dato: 16. mai 2014

Anya Kolsrud
revisjonsleder

Rolf B. Winther
revisor

 

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten underskrift.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, BUPA, Drammen BUP i perioden 18.10.2013 – 16.05.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestre Viken HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) ligger under Klinikk for psykisk helse- og rus, som er en tverrgående klinikk med virksomheter over to fylker, Akershus og Buskerud, og har et opptaksområde for kommuner i tre fylker. BUPA har fem poliklinikker underlagt seg:

Asker, Bærum, Kongsberg, Ringerike og Drammen BUP.

Drammen BUP har oppgitt at de mottok 1031 henvisninger i 2013 og er den største av de fem BUP-ene i Vestre Viken HF. Opptaksområdet har endret seg fra og med 01.01.2014. Barn og unge som bor i Vestfoldkommunene Sande og Svelvik hører nå innunder Drammen BUP. Ansvaret for opptak fra Røyken og Hurum er fra samme tidspunkt overført fra Drammen BUP til Asker BUP. Pasienter fra Røyken og Hurum som har startet opp behandling ved Drammen BUP skal fortsette der til de blir skrevet ut. Det vil derfor ta noe tid før belastningen blir redusert ved Drammen BUP.

Etter endringene i opptaksområde ved Drammen BUP, har Drammen BUP nå opptak fra kommunene Nedre Eiker, Drammen, Lier, Svelvik og Sande. Det er ansatt 9,4 psykologspesialister og 2,5 barne- og ungdomspsykiatere. Videre er det 3 leger og 14 ansatte psykologer som er under spesialistutdanning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. oktober 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt den 14. februar 2014.

Åpningsmøte ble avholdt den 4. mars 2014.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 6. mars 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenhengen hovedsakelig aldersgruppen 0 til 18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter helseforetakets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

• God fremdrift og kontinuitet
• God kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten, samt eventuelt skole/PPT og barnevern
• Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

Mottak og vurdering av henvisninger

• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandling

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, ble det av praktiske årsaker valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

• Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
• Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som tema i tilsynet.

5. Funn

Avvik:

Vestre Viken HF sikrer ikke forsvarlig planmessig og systematisk fremdrift i utredningen og diagnostiseringen av pasienter ved Drammen BUP.

Dette er avvik fra:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner ved Drammen BUP

Ved gjennomgang av 31 journaler ble det påvist 13 journaler som gikk utover 3 uker mellom 1. og 2. konsultasjon.

I egenvurderingsskjemaet fra Drammen BUP, ble det funnet at 12 av 30 pasienter hadde et opphold på mer enn 3 uker mellom første og andre konsultasjon.

Ved gjennomgang av 31 journaler og ved intervjuer fremgår det at utredning/ behandlingsplaner ikke systematisk er etablert og benyttet. Prosedyre «BUPA utredning og diagnostikk lokalpoliklinikk» er ikke implementert når det gjelder utarbeidelse av utredningsplan.

Det gjennomføres tverrfaglige møter, men det opplyses at det ikke er avsatt nok tid til en reell tverrfaglig drøfting av alle pasienter.

Det opplyses at skåring av kartleggingsskjema som skal gjøres av teamsekretær, ofte ikke foreligger til oppstart (første time).

Det opplyses at utredningen kan forsinkes på grunn av begrenset tilgang på legespesialister.

Det meldes ikke avvik gjennom avvikssystemet (Synergi) når utredningsforløpet er forsinket.

Ved gjennomgang av journaler og av intervjuer fremgår det at det gjennomgående ikke foretas kartlegging av pasientenes rusproblematikk. Det foreligger heller ikke en prosedyre på dette området. I 24 av journalene, som ble gjennomgått ved egenvurderingen fra Drammen BUP, framgikk det at det ikke ble gjort en ruskartlegging, og Drammen BUP konstaterte selv at dette var et avvik.

Ved gjennomgang av journaler og ved intervjuer fremgår det at det ikke foretas en systematisk kartlegging av selvmordsproblematikk. Det foreligger en prosedyre på dette området kun når det gjelder øyeblikkelig hjelp. Egenvurderingen viste at det i 24 av de gjennomgåtte journalene ikke var foretatt en selvmordsrisikokartlegging, og Drammen BUP konstaterte selv at dette var et avvik.

Ved gjennomgang av 31 journaler og opplyst under intervjuer framgikk det at det ofte ikke settes diagnose (på alle 6 akser) innen 3 mnd. Drammen BUP fant etter gjennomgang av 30 journaler til egenvurderingsskjemaene, at det i 17 journaler ikke var satt diagnose på alle aksene. Drammen BUP konstaterte selv at dette var et avvik.

I 19 av 30 gjennomgåtte journaler til egenvurderingsskjema var det ikke satt diagnose etter 13 uker.

Det framgikk av intervjuer at «Prosedyre BUPA utredning og diagnostikk lokalpoliklinikk» ofte ikke ble fulgt når det gjelder 12 ukers frist for diagnose.

Det ble opplyst under intervjuer at ledelsen ikke i tilstrekkelig grad følger med på at tidsrammen på 12 uker holdes.

Diagnostisk konklusjon fremkommer ofte først i epikrisen.

Det fremgår av intervjuer og dokumentasjon at BUPs ledelse ikke har rutiner for å fange opp og iverksette nødvendige tiltak dersom utredningsperioden tar for lang tid.

Det fremgår også av intervjuer og dokumentasjon at BUP ikke har en tilpasset rutine på hvordan pasienter som ikke møter til avtalte timer skal følges opp.

Det foreligger en prosedyre vedrørende bekymringsmeldinger til barnevernet. Denne er upresis og kan føre til at regelverket ikke blir overholdt.

Det er uttalt i intervjuer at arbeidsbelastningen er for stor for den enkelte behandler til at utredningsforløpet kan gjennomføres med god fremdrift, kontinuitet og kvalitet.

Merknad: 

Vestre Viken HF har et forbedringspotensial når det gjelder overholdelse av varslingsplikten fra Drammen BUP til kommunen om pasienters behov for individuell plan.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

I prosedyren «BUPA Brukermedvirkning lokalpoliklinikk» framgår det under punktet:

Pasient/foresatte skal ved behandling:

• ved oppfylte kriterier, få informasjon om individuell plan, ev. hjelp til å sende søknad til kommunen

Det framgikk av gjennomgåtte journaler at det ofte ble vurdert at individuell plan ikke var aktuelt.

Intervjuene avdekket at det var lite fokus på pasientens behov for individuell plan, og plikten til å varsle kommunen var ikke kjent for alle.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetakets ledelse skal gjennom styring og kontroll sørge for at gjeldende myndighetskrav til enhver tid blir overholdt, samt sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at virksomhetens ledelse har en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og eventuelt korrigere tiltak for å sikre at virksomhetens drift er i samsvar med lov og forskrift.

Vestre Viken HF har organisert all virksomhet som kommer innunder psykiatri og rus innen en tverrgående klinikk. Kvalitetssystemet, herunder e-håndboken, er i stor grad klinikkovergripende og de faglige prosedyrene i håndboken skal være felles for alle BUP-ene. Systemrevisjonen avdekket at ikke alle prosedyrene var i henhold til regelverket og det fantes prosedyrer som ikke var tilstrekkelig tilpasset de spesielle utfordringene i lovverket som omhandler barn og unge. Det ble også avdekket at helseforetakets ledelse ikke har etablert tilstrekkelige rutiner for å følge med på om e-håndboken faktisk benyttes og om prosedyrene i denne er i henhold til regelverket. Det samme gjaldt de ansattes benyttelse av avvikssystemet Synergi, som ble lite benyttet som et forbedringsverktøy ved Drammen BUP.

Det ble avholdt en internrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) i august 2013, som skulle undersøke om systemkrav i henhold til internkontrollforskriften ble overholdt. Det ble funnet 6 avvik under revisjonen, herunder at det ikke var en dokumentert oversikt over kritiske områder i seksjonene. Disse avvikene arbeides det fortsatt med.

Under Fylkesmannens tilsyn framgikk det at det er startet opp et arbeid med å utarbeide en risiko- og sårbarhetsanalyse ved Drammen BUP. Seksjonsleder skulle også snarlig på kurs for opplæring innen området. BUPAs ledelse ba om, og innhentet, høsten 2013 en oversikt over risikofaktorer ved Drammen BUP. I tilbakemeldingen fra seksjonsleder ved Drammen BUP på epost den 30.12.2013 framgikk det at den største risikoen for svikt ved Drammen BUP var at arbeidsbelastningen for den enkelte behandler var for stor. Dette ble også erkjent av helseforetakets ledelse under tilsynet. På grunn av stor arbeidsbelastning ble det heller ikke tatt ut rapporter gjennom journalsystemet (DIPS) for å følge med på den enkelte behandlers oppgaver og resultater, som for eksempel hvor mange pasienter den enkelte behandler har og hvor mange som ikke har fått diagnoser innen anbefalt tid.

7. Regelverk

• Lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 02.07.1999 nr. 61om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 01.12.2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon som ble mottatt og gjennomgått før tilsynsbesøket:

1. Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

BUPA Organisasjonskart
BUPA Organisasjonskart Drammen BUP

BUPA Virksomhetsbeskrivelse
BUPA Virksomhetsbeskrivelse lokalpoliklinikk

BUPA Råd og utvalg
BUPA Møtestruktur lokalpoliklinikk
Møteplan første halvår 2014 Drammen BUP

2. Oversikt over ansatte ved BUP, Drammen (navn, initialer, stillingsbetegnelse, stillingsstørrelse og ansettelsestid)

Ansatte Drammen BUP

3. Kopi av innholdsfortegnelsen av kvalitetssystemet som gjelder BUP

BUPA Innholdsfortegnelse eHåndbok

4. Stillingsbeskrivelser for ulike funksjoner / stillinger i BUP

Funksjons-/stillingsbeskrivelse PHR Avdelingssjef
Funksjons-/stillingsbeskrivelse PHR Seksjonsleder / avdelingssykepleier
Funksjons-/stillingsbeskrivelse BUPA Kontorleder lokalpoliklinikk
Funksjons-/stillingsbeskrivelse BUPA Teamsekretær lokalpoliklinikk
  - Lokal funksjonsbeskrivelse Teamsekretær Drammen BUP
Funksjonsbeskrivelse BUPA Ansvarsvakt
Funksjonsbeskrivelse/stillingsbeskrivelse BUPA ØHJ Tverrfaglig personale i BUPA vaktordning

5. Skriftlige prosedyrer som gjelder for BUP på område mottak og håndtering av henvisninger

BUPA Standard pasientforløp lokalpoliklinikk:
- Åpningsbilde
- Adm. opplysninger
- Henvisning
- Rettighetsvurdering
  o Fem journalfraser (til bruk ved behov gjennom forløpet)
  o Brevmaler
     1. Timeavtale for vurderingssamtale
     2. Rettighetsbrev til pasientgruppen med prioritet, med timeinnkalling
     3. Rettighetsbrev til pasientgruppen uten prioritet, med timeinnkalling
     4. Svar på overføring fra andre helseforetak, med timeinnkalling
     5. Ordinær timeinnkalling
     6. Endret timeavtale
     7. Orientering om brudd på behandlingsfrist
     8. Avslag på henvisning
  o Rutine for assistert timebok for Drammen BUP
  o Person-/familieopplysninger
  o Informasjonsskriv til pasienter ved oppstart
  o Informasjon om dine rettigheter som pasient
- Oppstart
  o Førstegangskonsultasjon
- Utredning og diagnostisering
  o Utrednings- og behandlingsplan (journalmal)
  o Anamnese (journalmal)
  o Utredningsrapport (journalmal )
- Behandling
  o Utrednings-/behandlingsplan (se ”Utredning og diagnostisering ovenfor)
- Avslutning
  o Epikrise (journalmal)
  o Medisinsk overføring til fastlege (journalmal)
     1. Søknadsskjema spesiell rekvireringsrett (journalmal)
- Brukermedvirkning
- Pasientens årshjul
- Kompetanse
- Måleområder
- Nyttige linker

Øyeblikkelig hjelp:
BUPA Øyeblikkelig hjelp i lokalpoliklinikk
  - Lokal Ø-hjelp rutine ved Drammen BUP
BUPA Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
  - BUPA Sjekkliste ved selvmordsrisikovurdering
Øyeblikkelig hjelp-vurdering (journalmal)
BUPA innhold i vaktperm for lokalpoliklinikk
BUPA Rapport og informasjon kl. 15:00 – 08:00
PHR Pasienter som ikke møter til 1.timeavtale eller påfølgende timeavtaler

6. Skriftlige prosedyrer for utredning og behandling av ADHD og tilsvarende for depressive lidelser

BUPA-DRM Behandlingslinje ADHD for barn og unge:
- Forside
- Åpningsbilde
- Fagstoff
  o Historikk
  o Klinisk bilde / symptomer
  o Diagnoser
  o Forekomst
  o Årsaksfaktorer
  o Differensialdiagnoser / komorbiditet
  o Behandling
  o Forløp
- Oppfanging
- Henvisning til Drammen BUP
- Utredning og diagnostikk
  o Sjekkliste for utredning og diagnostikk
- Behandling
  o Brosjyre: Generell informasjon og praktiske råd i hverdagen – hyperkinetisk forstyrrelse / ADHD
  o Brosjyre: Til barn og unge som har fått ADHD-diagnose, og deres foreldre / foresatte
- Oppfølging etter BUP
- Samarbeidsavtale mellom Drammen BUP og kommuner om behandlingslinje ADHD for barn og unge

BUPA Nasjonale og regionale faglige retningslinjer (Det anmerkes særskilt at dette omfatter depresjon.)

7. Prosedyrer for avviksmelding

VV Forebyggende tiltak
VV Meldeplikt oversikt
VV Håndtering av uønskede hendelser og avvik
VV Registrering og saksbehandling av arbeids- og yrkesrelaterte hendelser
BUPA Åpen meldekultur
BUPA Registrering og saksbehandling av pasientrelatert hendelse
BUPA Melding om selvmord eller alvorlig selvmordsforsøk
BUPA Oppfølging av pårørende / etterlatte og ansatte etter selvmord
Oversikt over Synergi saksbehandlere og superbrukere i BUPA
Rapport per 03.02.14 over hendelser registrert i Synergi for Drammen BUP

8. Prosedyrer for klagebehandling

BUPA System for pasientklager, inkl. flytskjema
PHR Saksbehandling NPE-saker

9. Prosedyrer for pasient- og pårørendemedvirkning

BUPA Brukermedvirkning lokalpoliklinikk
BUPA Samarbeidsmodell for pasientflyt mellom lokalpoliklinikk og områdefunksjon (elektiv), inkl. flytskjema
BUPA Anmodning om innsyn i journal

10. Prosedyrer som omhandler kontakt med henvisende og oppfølgende instanser

BUPA Samarbeidsmodell for pasientflyt mellom lokalpoliklinikk og områdefunksjon (elektiv), inkl. flytskjema
BUPA Avslutning lokalpoliklinikk inkl. journalmal epikrise
Samarbeidsavtale mellom Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud og kommuner om Behandlingslinje ADHD for barn og unge
PHR Melding til barnevern
Opplysninger om konsultasjonstilbud i kommunene, med vedlegg

11. Internopplæringsprogram / opplæringsprogram for 2012 og 2013

Internundervisning Drammen BUP 2012 og 2013
BUPA Introduksjonsdag for nyansatte: Program og signert deltakerliste 25.09.13

12. Kopi av rapport etter eventuelle internrevisjoner som er foretatt ved BUP, Drammen

Revisjonsrapport dt. 27.05.09 ved Drammen BUP om epikrise – innhold og form, og handlingsplan

Rapport dt. 20.05.2011 fra Helsetilsynet i Buskerud vedrørende overholdelse av ventetidsgarantien ved ved Vestre Viken HF Drammen sykehus Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, svar dt. 27.07.2011 fra seksjonsleder Torun Valø Balchen samt svar dt. 30.11.2011 fra kst. klinikkdirektør Torgeir Vethe

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Referat fra BUPA Pasientsikkerhetsutvalg (APSU) fra møter avholdt 18.09.2013 og 19.12.2013
• Referat BUPA Dialogmøte Drammen BUP av 25.11.2013
• Referat fra BUPA Kvalitetsutvalg (AKU) fra møter avholdt 07.01.2014 og 11.02.2014.
• Eposter om risikofaktorer ved Drammen BUP mellom avdelingssjef Lars Hammer og seksjonsleder Torun Valø Balchen av 13.11.2013 og 30.12.2013.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 18.10.2013
• Dokumentasjon fra Vestre Viken HF, mottatt 06.02.2014
• Utfylte egenmeldingsvurderingsskjemaer fra Vestre Viken HF for alle fem BUP-ene, mottatt 27.02.2014.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndigheten, Fylkesmannen i Buskerud, deltok:
Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen, revisor
Ass. fylkeslege Rolf B. Winther, revisor
Seniorrådgiver Wenche Drangsholt, observatør
Seniorrådgiver Anya Kolsrud, revisjonsleder