Rapport fra tilsyn med håndtering og vurdering av henvisninger, overholdelse av melde - og varslingsplikt til Kunnskapssenteret og Statens helsetilsyn og hvordan virksomheten sørger for at barn som pårørende blir ivaretatt ved Modum Bad 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i perioden 17. mars 2015 til 12. november 2015 et tilsyn på Modum Bad ved to avdelinger, Traumeavdelingen og Depresjonsavdelingen. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet var å vurdere om virksomheten følger myndighetskravene på området gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet var om Modum Bad overholdt sine lovpålagte plikter når det gjelder:

• Håndtering og vurdering av henvisninger
• Overholdelse av melde- og varslingsplikten til Kunnskapssenteret og Statens helsetilsyn
• Ivaretakelsen av barns rettigheter som pårørende der hvor foresatte har en psykisk lidelse

Denne rapporten beskriver avvik som Fylkesmannen i Buskerud har funnet grunnlag for å gi på de reviderte områdene.

Fylkesmannen i Buskerud fant grunnlag for å konstatere to avvik.

Avvik 1

Modum Bad sikrer ikke en forsvarlig behandling av henvisninger.

Avvik 2

Modum Bad sikrer ikke at betydelig personskade og hendelser som kunne ført til alvorlig personskade blir meldt Kunnskapssenteret og at alvorlige hendelser blir varslet Statens helsetilsyn

Dato: 12. november 2015

Anya Kolsrud
revisjonsleder

Yngve Holmern
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Modum Bad i perioden 17.03.15 – 12.11.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Modum Bad er en privat spesialisthelsetjeneste innen psykisk helsevern som har en skriftlig avtale med regionalt helseforetak, Helse Sør- Øst. Modum Bad – Klinikken (opprettet i 1957) er en landsdekkende institusjon for behandling av mennesker med psykiske lidelser. Klinikken har 100 pasientplasser. Behandlingsområdene er angst, traumer, depresjon, spiseforstyrrelser og alvorlige samlivsproblemer. Modum Bad har status som sykehus under ordningen med fritt sykehusvalg. Utover døgnbehandlingen har Modum Bad to poliklinikker, et forskningsinstitutt, et kurs- og kompetansesenter og et ressurssenter for leger.  Avtalen med Helse Sør-Øst avgrenser hvilke psykiske lidelser Modum Bad skal yte spesialisert psykisk helsehjelp for. Modum Bad har av dette avledet eksklusjonskriterier, som det bl.a. er opplyst om på hjemmesiden. Helse Sør-Øst RHF har tildelt sine avtalepartnere vurderingskompetanse for rettighetsvurdering av henvisninger og fastsettelse av frist for helsehjelp til rettighetspasienter. Modum Bad har lagt til grunn at de er tildelt vurderingskompetanse kun knyttet til henvisninger om de tilstander de etter ytelsesavtalene skal gi helsehjelp til. Med utgangspunkt i en forstått begrensning i tildelt vurderingskompetanse avviser Modum Bad de henvisninger som faller utenfor.

Selv innen de tilstander Modum Bad skal dekke, og der Modum Bad eller annen fersk vurdering i spesialisthelsetjenesten har konkludert med at pasienten har behandlingsrett, fremgår det at avdelingene gir avslag hvis pasienten ikke passer inn i behandlingstilbudet, som for eksempel ved suicidalproblematikk eller alvorlig selvskading, eller rusproblematikk.

Ytelsesavtalen Modum Bad har med Helse Sør-Øst RHF for 2015 omfatter 95 døgnplasser og 31 540 pasientdøgn. Det inngår i avtalen at Modum Bad kan gjennomføre 4 ukers fellesferie og at pasientene i denne perioden har permisjon fra behandlingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. mars 2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 4. juni 2015.

Intervjuer

16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10. juni 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Buskerud vurderte under tilsynet om Modum Bad sørger for/sikrer:

1. at det blir foretatt rettighetsvurderinger ved mottak og behandling av henvisninger i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften
2. at overholdelsen av meldeplikten til Nasjonalt Kunnskapssenter etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og varslingsplikten til Statens helsetilsyn etter samme lov § 3-3a blir overholdt
3. at pliktene til å ivareta mindreårige barn som nærmeste pårørende etter helsepersonelloven § 10a, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7a blir ivaretatt

5. Funn

Avvik 1

Modum Bad sikrer ikke en forsvarlig behandling av henvisninger.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner

• Virksomheten arbeider for tiden med omlegging av systemet for mottak og vurdering av henvisninger.
• Ny prosedyre "Prosedyre for behandling av søknader", mottatt av tilsynsteamet 03.06.15 er påført godkjenningsdato 27.05.15. I intervju blir opplyst at den likevel ikke er «endelig godkjent».
• Prosedyren fremstår på en rekke punkter mangelfull og/eller uklar:
  – «Sekretariatet»’s organisasjonsplassering, sammensetning og mandat.
  – Ansvarsforhold og oppgavefordeling mellom sekretariat og avdelingene (1. og 2. instans vurdering).
  – Det fremgår at i tvilstilfeller drøftes henvisning med aktuell avdeling før «beslutning» i 1. instans.
  – Håndtering av hastehenvisninger/øyeblikkelig hjelp er ikke omtalt
  – Det er ikke angitt tidsfrister for når henvisningene skal vurderes
• Det blir ikke gitt entydige svar på spørsmål om hvordan den nye henvisningsbehandlingsinstansen (Klinikksekretariatet, også kalt Søknadssekretariatet, etablert 15.04.15) skal forholde seg ved fravær av en eller begge av instansens spesialister
• Ved gjennomgang av avslag fra mai 2015 framkommer at henvisninger ble rettighetsvurdert av ulike instanser (sekretariat, avdelinger) og at henvisninger som skulle vært rettighetsvurdert ikke alltid ble det.
• Det finnes ikke skriftlig dokumentasjon som viser at Helse Sør-Øst har avgrenset Modum Bads vurderingskompetanse til de tilstander som framgår av Ytelsesavtalen.
• Det finnes eksempler på at rettighetsvurderinger foretatt ved annen institusjon innen psykisk helsevern i forbindelse med behandling avsluttet for mer enn 1- 2 år siden, automatisk blir lagt til grunn og videreført av Modum Bad, - uten at det blir gjort ny rettighetsvurdering basert på oppdatert informasjon.
• Begrunnelse for rettighetsvurdering framgår som regel, slik at beslutningsgrunnlaget er etterprøvbart, eks. ved klager og tilsyn. Vi finner ikke så ofte dokumentert beslutningsgrunnlaget for fristfastsettelse for rettighetspasienter.

Avvik 2

Modum Bad sikrer ikke at betydelig personskade og hendelser som kunne ført til alvorlig personskade blir meldt Kunnskapssenteret og at alvorlige hendelser blir varslet Statens helsetilsyn.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-3, 3-3 a og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner

• Ved intervju avdekkes utbredt usikkerhet om ved hvilke tilfeller og innenfor hvilke tidsfrister det skal meldes avvik i virksomhetens interne avvikssystem. Det samme gjelder eksterne meldeordninger.
• Gjennomgang av og tilbakemelding vedrørende avvikshåndtering er ikke et fast tema på avdelingsmøtene eller på klinikkledermøtene.
• Det finnes prosedyrer der meldeplikt til Kunnskapssenteret og varsling til Statens helsetilsyn er beskrevet, men prosedyrene knyttet til dette temaet er på enkelte områder usystematiske og uklare. Det er ikke entydig hva som skal meldes hvor, hvem som skal melde og hvor raskt det må gjøres.
• Prosedyrene er lite kjent blant ansatte.
• Ved de tilfeller det skulle vært meldt/varslet, har det ikke alltid vært gjort.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det ble oppgitt under tilsynet at klinikkdirektør, skal ha overlegepermisjon fra og med august i år. Det framkom under tilsynet at det er uklart hvem som skal overta hans ansvarsoppgaver i permisjonstiden. Det ble opplyst at Modum Bad ikke har utarbeidet en stillingsbeskrivelse for klinikkdirektør.

Kvalitetsutvalget, som er administrerende direktørs øverste rådgivende organ for kvalitetsarbeid, skal i følge virksomhetens egne prosedyrer møtes minst 2 ganger pr. halvår. Utvalget hadde 3 møter i 2013, kun ett møte i 2014 og hittil ett møte i 2015. Det er i referat fra Kvalitetsutvalgets møte 05.02.15 reist spørsmål om man videre bør etterleve kravene virksomheten har satt til seg selv i informasjonshåndboka, eller om man skal lempe på interne krav. På bakgrunn av svikten i møtehyppighet i Kvalitetsutvalget og nevnte refleksjon i referatet fra møtet 05.02.15, kan det ut fra tilsynsteamets oppfatning se ut som om ledelsen ved Modum Bad for tiden har redusert fokuset på dette arbeidet.

Flere ansatte gir i intervju uttrykk for usikkerhet om hva, når og hvordan avvik skal meldes. Det er ikke noen fast post eksempelvis på avdelingsmøtene hvor man til fastsatte tider går gjennom resultat av avviksbehandlingen de siste måneder eller halvår. Avvikssystemet blir derved ikke det aktive instrument det kunne være for justering av rutiner og forbedringer i virksomheten.

7. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 20.06.14 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
• Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd.
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Rapporteringsskjema med månedlig oversikt for 2013 sendt Helse Sør- Øst RHF
• Rapporteringsskjema med månedlig oversikt for 2014 sendt Helse Sør- Øst RHF
• Tilbakemelding til Modum Bad på datakvalitet fra Norsk pasientregister for 2013
• Tilbakemelding til Modum Bad på datakvalitet fra Norsk pasientregister for 2014
• Beskrivelse av kvalitetsutvalget, datert 22.11.11
• Beskrivelse av avdelingenes oppgaver og funksjon, skrevet i forbindelse med tilsynet
• Oversikt over instanser/personer/faggrupper som mottar, registrerer og vurderer henvisninger ved Modum Bad, datert 13.04.15
• Oversikt over ansatte i Avdeling for traumebehandling
• Oversikt over ansatte i Avdeling for depressive lidelser
• Stillingsbeskrivelser for stillingene (ingen av beskrivelsene er daterte)
  – Avdelingsleder
  – Sekretær
  – Gruppeleder
  – Miljøpersonell
  – Terapeut
  – Overlege
  – Lege i spesialisering
  – Psykolog
  – Nestleder i Klinisk avdeling
• Prosedyre for behandling av søknader, godkjent 27.05.15
• Prosedyre for uheldige hendelser og avvik, godkjent 02.01.11, revidert 23.12.11
• Prosedyre, Melding om skade på pasient, godkjent 02.07.12, revidert siste gang 13.10.14
• Prosedyre, Barn som pårørende, godkjent 01.02.11, revidert 10.09.13
• Oversikt over meldinger til Kunnskapssenteret og Fylkeslegen i perioden 01.01.13 til 01.04.15
• Rutiner for samhandling med sikte på kontinuitet i pasientbehandlingen internt i spesialisthelsetjenesten og med primærhelsetjenesten (ikke datert og er nedskrevet på bakgrunn av tilsynet)
• Plan for undervisninger og aktuell post for Traumeavdelingen, vår 2014
• Plan for fagtema og aktuell post- våren 2015
• Opplæringsplan- Traumeavdelingen høst 2014
• Fagforum (oversikt over temaer), Depresjonsavdelingen
• Introduksjonsprogram for nyansatte, godkjent 19.11.10, revidert 05.01.12
• Oversikt over gjennomførte internrevisjoner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Prosedyre for bekymringsmelding og opplysningsplikt til barnevernet, godkjent 10.09.13
• Referat fra de siste fem klinikkledermøtene (KLM-møte)
• Avtale med Helse Sør-Øst om leveranse av tjenester innen psykisk helsevern
• Ytelsesavtale med Helse Sør- Øst for perioden 01.01.15-31.12.15
• Rapport fra internrevisjon ved Modum Bad, søknadsvurdering, datert 05.09.12
• Epost oversendt fra Norsk pasientregister til Modum Bad
• Oversikt over antall henvisninger som ble mottatt ved Modum Bad for de avdelingene som det ble ført tilsyn med i perioden 01.07.14-31.12.14

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 17.03.15
• Innkommet dokumentasjon fra Modum Bad på epost 15.04.15
• Eposter oversendt 07.05.15 for å avklare hvem som er tilstede under tilsynet
• Program for tilsynsbesøk 18.05.15
• Mottatt ny prosedyre vedrørende søknadshåndtering på epost, 03.06.15

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ellisiv Hegna, revisor
Yngve Holmern, fagrevisor
Marit Engen, revisor
Anya Kolsrud, revisjonsleder
Eskil Roar Lobben, observatør