Rapport fra tilsyn ved Vestre Viken HF Klinikk psykisk helse og rus, Drammen distriktspsykiatriske senter, Ruspoliklinikken og Avdeling for rus og avhengighet, Seksjon for avgiftning 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i perioden 16.03.15 til 22.06.15 tilsyn ved Vestre Viken HF Klinikk psykisk helse og rus (PHR), Drammen distriktspsykiatriske senter (DDPS), Ruspoliklinikken (RUPO), og Avdeling for rus og avhengighet (ARA), Seksjon for avgiftning Drammen (SAD). Det var særlig ARA, SAD som var gjenstand for vurdering. RUPO ved DDPS var involvert i tilsynet av hensyn til å få belyst samhandlingen med andre avdelinger, forut for og i forbindelse med avgiftning ved SAD. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet var å vurdere om virksomheten følger myndighetskravene på området gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet var om virksomheten overholdt sine lovpålagte plikter når det gjelder:

1. Forsvarlige rettighetsvurderinger ved mottak og behandling av henvisninger.
2. Overholdelsen av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og varslingsplikten etter samme lov § 3-3a.
3. Ivaretagelsen av barn som pårørende etter helsepersonelloven § 10a, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7a, og helsepersonelloven § 16 første ledd, samt
4. Samhandling og kontinuitet i behandlingen.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere fire avvik og en merknad:

Avvik 1:

Vestre Viken HF (VVHF) Klinikk Psykisk helse og rus (PHR), sikrer ikke ved sitt internkontrollsystem forsvarlig rettighetsvurdering og fristfastsettelse ved Drammen distriktspsykiatriske senter (DDPS), Ruspoliklinikken (RUPO).

Avvik 2:

Vestre Viken HF (VVHF) Klinikk Psykisk helse og rus (PHR) sikrer ikke at personellets rettighetsvurdereringer og fristfastsettelser, herunder grunnlagene for dette, blir tilstrekkelig dokumentert ved Avdeling for rus og avhengighet (ARA), Seksjon for avgiftning (SAD).

Avvik 3:

Vestre Viken HF (VVHF) Klinikk Psykisk helse og rus (PHR) sikrer ikke at helsepersonell ved Avdeling for rus og avhengighet (ARA), Seksjon for avgiftning (SAD), følger opp sine lovpålagte forpliktelser overfor barn som pårørende.

Avvik 4:

Vestre Viken HF (VVHF) Klinikk Psykisk helse og rus (PHR) sikrer ikke at samhandling og kontinuitet under oppholdet ved Avdeling for rus og avhengighet (ARA), Seksjon for avgiftning Drammen (SAD), og forberedelse til oppfølging etter utskriving, blir tilstrekkelig dokumentert.

Merknad:

Vestre Viken HF (VVHF) Klinikk Psykisk helse og rus (PHR) har en utfordring hva gjelder å gjøre avvikssystemet og eksterne melde- og varslingsordninger bedre kjent i Avdeling for rus og avhengighet (ARA), Seksjon for avgiftning (SAD).

Dato: 01.09.15

seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder

seniorrådgiver Marit Engen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF (VV HF) Klinikk psykisk helse og rus (PHR), Drammen distriktspsykiatriske senter (DDPS), Ruspoliklinikken, og Avdeling for rus og avhengighet (ARA), Seksjon for avgiftning (SAD) i perioden 16.03.15 – 22.06.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et egeninitiert tilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og § 3 annet ledd.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapportene fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  Revisjonsrapporter inneholder derfor i liten grad beskrivelse av forhold som er funnet å være i samsvar med myndighetskrav og god praksis.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (fylkesmannen) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestre Viken HF Klinikk for psykisk helse- og rus (PHR) er en tverrgående klinikk med virksomheter over fire fylker, Buskerud (alle 21 kommuner), Akershus (kommunene Asker og Bærum), Vestfold (kommunene Sande og Svelvik) og Oppland (Jevnaker kommune).

Klinikken ledes av klinikkdirektør, som har fagsjef, kvalitetsjef, klinikkonsulent, spesialkonsulent og forskningssjef i stab, samt avdelingssjefene i sin ledergruppe. Stedfortreder for klinikkdirektøren er fagsjefen.

Klinikken består av Psykiatrisk avdelingen Lier, Psykiatrisk avdelingen Blakstad, Ringerike distriktspsykiatriske senter, Kongsberg distriktspsykiatriske senter, Drammen distriktspsykiatriske senter, Asker distriktspsykiatriske senter, Bærum distriktspsykiatriske senter, Barne og ungdomspsykiatrisk avdeling og Avdeling for rus og avhengighet.

Drammen distriktspsykiatriske senter (DDPS) ledes av avdelingssjef, og består av Thorsberg døgnseksjon, Akuttseksjonen, Poliklinikken og Rus poliklinikken (RUPO).

Avdeling for rus og avhengighet (ARA) ledes av avdelingssjef, og består av Døgnseksjon Tyrifjord, Døgnseksjon Blakstad, Seksjon for avgiftning og utredning Bærum, Seksjon for avgiftning Drammen (SAD) og Legemiddelassistert rehabilitering.

PHR igangsatte 01.10.13 et prosjekt, omtalt som “En vei inn”. Hensikten med prosjektet var å sørge for at veien inn til spesialisthelsetjenesten ble forankret på DPS-nivå for pasienter over 18 år. Evalueringen av prosjektet har vist at det har vært forskjellig praksis av “En vei inn”, og også forskjeller i hvordan konsekvenser av endringen blir beskrevet og vurdert. Det overordnede effektmålet for 2015-2016 er å systematisere erfaringer og informasjon som kan bidra til å kunne styre den videre implementeringen mest mulig effektivt og i samsvar med prosjektets overordnede effektmål.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 16.03.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Program for tilsynsbesøket ble oversendt 03.06.15.

Åpningsmøte ble avholdt16.06.15.

Intervjuer ble gjennomført med 16 personer.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittelet “Dokumentunderlag”.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 22.06.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

1. Forsvarlige rettighetsvurderinger ved mottak og behandling av henvisninger.
2. Overholdelsen av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og varslingsplikten etter samme lov § 3-3a
3. Ivaretagelsen av barn som pårørende etter helsepersonelloven § 10a, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7a, og helsepersonelloven § 16 første ledd
4. Samhandling og kontinuitet i behandlingen.

5. Funn

Funn er gjort på bakgrunn av observasjoner, som baserer seg på ulik dokumentgjennomgang, herunder stikkprøver på journaler, samt intervjuer med representanter for virksomheten.

Tema: 1. Forsvarlige rettighetsvurderinger ved mottak og behandling av henvisninger:

Avvik 1:

Vestre Viken HF (VVHF) Klinikk Psykisk helse og rus (PHR), sikrer ikke ved sitt internkontrollsystem forsvarlig rettighetsvurdering og fristfastsettelse ved Drammen distriktspsykiatriske senter (DDPS), Ruspoliklinikken (RUPO).

Dette er avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Ved intervjuer fremkommer at lege ikke har deltatt ved rettighetsvurdering og fristfastsettelse ved RUPO siste halvår.
• Det fremkom ved intervjuer og fremgår av dokument «Plan for 2015»,for DDPS, RUPO under overskriften «TSB inntaksmøte» at inntaksteamet som vurderer henvisningene til RUPO, er sammensatt av psykologspesialist, klinisk sosionom, spesialkonsulent for inntak i DDPS og psykiatrisk sykepleier. 
• I henhold til ovennevnte inngår ikke overlege i RUPO sitt inntaksteam.

Avvik 2:

Vestre Viken HF (VVHF) Klinikk Psykisk helse og rus (PHR) sikrer ikke at personellets rettighetsvurdereringer og fristfastsettelser, herunder grunnlagene for dette, blir tilstrekkelig dokumentert ved Avdeling for rus og avhengighet (ARA), Seksjon for avgiftning (SAD).

Dette er avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 3-6 første ledd om journal- og informasjonssystemer, internkontrollforskriften § 4 annet ledd, litra g, og helsepersonelloven § 39 annet ledd om journalansvarlig person, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd og øvrige bestemmelser i helsepersonelloven kap. 8. om helsepersonells personlige dokumentasjonsplikt.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Prosedyre ID 28743 om «Henvisningsflyt til døgn- og LAR-behandling i ARA» må sees som en operasjonalisering av hva PHR forventer skal skje av dokumentasjon ved de ulike instanser som behandler henvisninger.
• Prosedyren er ikke tydelig på hva som eventuelt skal innhentes av informasjon / tilleggsinformasjon og hvem som er ansvarlig for at dette gjøres.
• Prosedyre ID 28743 forutsetter at inntaksteamet ved DDPS innhenter informasjon slik at Inntaksutvalget i ARA har tilstrekkelig grunnlag for individuell rettighetsvurdering og fristfastsettelse og at DPS sin vurdering oppsummeres i F7 i DIPS. DDPS følger ikke denne prosedyren med hensyn til skriftlighet jf. Prosedyre ID 52762, kulepunkt 4 «Ansvar og arbeidsoppgaver».
• Vurderingsgrunnlaget for videresendelse av henvisning fra DDPS-nivå til ARA blir ikke dokumentert.
• Det er ikke beskrevet / etablert systematikk for hva DDPS skal innhente av opplysninger / tilleggsopplysninger (for eksempel barn som pårørende) som danner grunnlag for rettighetsvurderinger og fristfastsettelser i ARA (ref.: Prosedyre ID 28743).
• Rettighetsvurderingene i ARA blir mangelfullt dokumentert. Begrepene «alvorlighet», «nytte» og «kostnadseffektivitet» benyttes, men underbygges ikke tilstrekkelig i alle sakene.
• Det fremkommer ikke alltid entydig hvorvidt pasienten som er vurdert, har rett til prioritert helsehjelp (RPH), eller er vurdert til å ha behov uten rett. 
• Begrepene «avslag» og «avvisning» ved behandling av henvisninger benyttes ikke på en entydig måte.
• Grunnlaget for de individuelle fristfastsettelsene for rettighetspasienter i ARA blir ikke dokumentert.
• Brev til pasient / henviser viser ikke at vurderingen av henvisningen er foretatt tverrfaglig.
• Det er gjennomgående knapt med faktaopplysninger om pasienten, og om eventuelle barn og deres situasjon som pårørende (jf. Tema 3).
• Det foretas ikke systematisk dokumentasjon av suicid- og voldsrisikokartlegginger og -vurderinger forut for rettighetsvurderinger, eller ved innkomstnotater, se også Tema 4.

Tema: 2.  Overholdelsen av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og varslingsplikten etter samme lov § 3-3a

Merknad:

Vestre Viken HF (VVHF) Klinikk Psykisk helse og rus (PHR) har en utfordring hva gjelder å gjøre avvikssystemet og eksterne melde- og varslingsordninger bedre kjent i Avdeling for rus og avhengighet (ARA), Seksjon for avgiftning (SAD).

Aktuelle myndighetskrav er spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og § 3-3a, helsetilsynsloven § 3, første ledd og internkontrollforskriften § 4 annet ledd, litra c, d, f og g.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

• VVHF har prosedyre ID 128: «Varslingsrutiner til Statens Helsetilsyn (etter Spesialisthelsetjenesteloven § 3 – 3 a)».
• PHR har prosedyre ID 57297: «Melde- og varslingsrutiner ved selvmord og uventede dødsfall».
• Det ble konstatert motstrid mellom ovennevnte prosedyrer når det gjelder instruks om fagdirektør skal ha kopi av varsel.
• Det fremkom at det ikke foreligger en omforent oppfatning av hva som skal anses som avvik og meldes i Synergi (meldesystemet for avvik).
• Det er ikke godt kjent hvem som håndterer avviksmeldinger på de ulike nivå, og hva slags rapporter / oppsummeringer som sendes til klinikkledelsen.
• Det blir ikke alltid gitt tilbakemelding til melder.
• Det fremkom at det foreligger manglende kunnskap om hva, hvem og hvordan det skal meldes til Kunnskapssenteret (§3-3) og varsles til Statens Helsetilsyn (§ 3-3a).
• Det fremkom at det er usikkerhet om hvordan ansatte skal forholde seg når pasienter som er tvangsinnlagt på bakgrunn av Helse- og omsorgstjenesteloven § 10 – 2 (tilbakeholdelse av rusmisbruker i institusjon), forlater SAD. Det opplyses at det ikke er prosedyrer knyttet til dette, herunder hva som skal iverksettes av tiltak, og om det skal skrives avviksmelding.  

Tema: 3. Ivaretagelsen av barn som pårørende etter Helsepersonelloven § 10a, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7a, og Helsepersonelloven § 16 første ledd

Avvik:

Vestre Viken HF (VVHF) Klinikk Psykisk helse og rus (PHR) sikrer ikke at helsepersonell ved Avdeling for rus og avhengighet (ARA), Seksjon for avgiftning (SAD), følger opp sine lovpålagte forpliktelser overfor barn som pårørende.

Dette er avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 3-7a, jf. helsepersonelloven § 10a og § 16 første ledd

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Prosedyre ID 185: «Barn som pårørende», herunder samtykkeskjemaet, er ikke kjent for alle i SAD og blir på en rekke punkter ikke fulgt.
• Fremlagt dokumentasjon viser ikke alltid hvorvidt pasienten har barn eller ikke.  Det fremkom at det ikke foreligger systematikk i hvordan dette kartlegges og dokumenteres på et tidlig stadium ved mottak av henvisninger.
• Om pasienten har omsorg for barn, blir eventuelt først kartlagt ved innleggelse.
• Det er gjennomgående knapt med faktaopplysninger om eventuelle barn og deres situasjon som pårørende.
• Det er utpekt to barneansvarlig ved Seksjon for avgiftning (SAD), men det fremkom at det ikke iverksettes tiltak overfor barn ved SAD.
• Det foreligger ikke dokumentasjon for at man ved SAD sikrer at andre instanser følger opp eventuelle barn som pårørende etter at pasienten utskrives.
• SAD informerer ikke barna slik lovene krever. Det fremkom at seksjonen forutsetter at andre instanser, for eksempel Barnevernet, eller andre deltjenester i helse- og omsorgstjenesten, ivaretar dette.

Tema: 4. Samhandling og kontinuitet i behandlingen

Avvik:

Vestre Viken HF (VVHF) Klinikk Psykisk helse og rus (PHR) sikrer ikke at samhandling og kontinuitet under oppholdet ved Avdeling for rus og avhengighet (ARA), Seksjon for avgiftning (SAD), og forberedelse til oppfølging etter utskriving, blir tilstrekkelig dokumentert.

Dette er avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om krav til faglig forsvarlig virksomhet, samt samme lov § 2-5, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 om individuell plan.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Det fremkom at innkomstsamtalen / informasjon om seksjonen i noen tilfeller blir foretatt av miljøpersonell uten formell kompetanse. Det synes ikke som om det foreligger klare retningslinjer for hva samtalen / informasjonen skal omfatte, (dette gjelder ikke medisinsk innkomstjournal som blir tatt opp av lege innen 24 timer etter innleggelse).
• Det foretas ikke dokumentasjon av suicid- og voldsrisikokartlegginger og -vurderinger forut for rettighetsvurderinger.
• Selv om suicidrisiko og voldsrisiko er nevnt i innkomstjournaler, er dette gjennomgående så summarisk og kortfattet at det ikke kan karakteriseres som kartlegging eller vurdering.
• Det kan synes som om det er tilfeldig hvem som deltar på behandlingsmøtene under pasientens opphold. Det er generelt mangelfull dokumentasjon om samhandling / samarbeid, og det dokumenteres derfor ikke at tverrfaglighet sikres.
• Eventuelle beskrivelser av kontakt med andre spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester m.v. er begrensede.
• Rettighetsvedtakene er ikke tydelige på hvilken tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) som er aktuell i det konkrete tilfellet.
  Vår kommentar: Tildeling av rett til nødvendig helsehjelp i TSB bør rimeligvis strekke seg lenger enn til ren avgifting. Rettighetsvedtaket bør derfor også inneholde en beskrivelse av behandlingsløp ut over avgiftingen, og med bibehold av prioritet ved de etterfølgende helsehjelp-tiltakene i TSB, slik at det er en faglig vurdering som blir avgjørende for når videre behandlingsaktiviteter trer inn og ikke kapasitetshensyn.
• Det journalføres lite opplysninger om pasienten har, eller ønsker, individuell plan (IP).
• Der det i DIPS (journalsystemet) er krysset av for «ikke behov», er dette ikke nærmere utdypet, til tross for at pasienten åpenbart har langvarige og sammensatte behov.
• I tilfeller hvor det fremgår av journal at pasienten ikke ønsker IP, dokumenteres det ikke hvilke tiltak som er gjort for å informere og få pasienten til å eventuelt endre oppfatning. Det dokumenteres heller ikke entydig om andre tiltak er forsøkt iverksatt for å få til samhandling mellom ulike hjelpeinstanser.

6. Virksomhetens styringssystem

Vestre Viken HF Klinikk for psykisk helse og rus har et internkontrollsystem, som bl.a. inneholder prosedyrer, arbeidsinstrukser / stillingsbeskrivelser m.v. som også omhandler forhold denne revisjonen var avgrenset til. Internkontrollsystemet inneholder også et avviksregistrerings- og –håndteringssystem.

Prosedyrer / instrukser som var sentrale for de tema tilsynet omfattet, herunder de som omhandlet avviksregistrering og håndtering av meldings- og varslingssaker, var imidlertid ikke godt kjent i virksomheten. Dette innebærer at det eksisterende avvikssystemet ikke fungerer slik at ledelsen kan fange opp og får mulighet for å se til at feil og mangler rettes opp. Dermed oppstår risiko for at virksomheten går glipp av et redskap for løpende kvalitetsforbedring. Hva klinikkledelsen etterspør vil ha betydning for hva som rapporteres. En aktivt etterspørrende klinikkledelse vil få bedre mulighet for å oppdage mangler og iverksette tiltak.

Det synes ikke alltid å være utviklet prosedyrer eller maler som kan bidra til å kvalitetssikre at nødvendig informasjon blir innhentet og dokumentert (f.eks. volds- og suicidkartlegging/-vurdering, karlegging av eventuelle barn som pårørende og oppfølging av dem, sikring av hva som skal innhentes av data i ulike innkomstnotat og innkomstjournal, m.v).

Videre synes det å foreligge en utfordring hva gjelder å få dokumentert hva som faktisk utføres, og av hvem. Det kan synes som om det ikke foreligger et godt nok journalsystem for å dokumentere vurdering, behandling og evaluering.

7. Regelverk / Aktuelle myndighetskrav

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 20.06.14 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
• Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd.
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 16.12.11 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen ble oversendt ved brev av 29.04.15 fra Vestre Viken HF med dokumenter som belyste forhold tilsynet var avgrenset til, bl.a. ulike organisasjonskart, stillingsbeskrivelser, ansattelister, prosedyrer, beskrivelse av Prosjektet “En vei inn” m.v, fra:

• VV HF PHR
• DDPS
• DDPS, RUPO
• ARA, SAD

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

1. Opplysninger om antall mottatte henvisninger til ARA i perioden 01.01. – 01.06.15, herunder oversikt hvor mange av henvisningene som kom fra:
   a) deltjenester / personer på kommunalt nivå
   b) andre deler av spesialisthelsetjenesten enn ARA
   c) hvor mange pasienter som ble vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, ARA, SAD
   d) hvor mange pasienter som ble gitt tilbud om behandling, selv om de ikke ble ikke ansett for å ha rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, ARA, SAD
   e) hvor mange pasienter som ble gitt avslag på helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, ARA, SAD.
2. Opplysninger om antall avviksmeldinger som ble rapportert ved DDPS og ARA for perioden 01.06.14 til 01.06.
3. Avviksmeldinger for perioden fra 01.06.14 til 01.06.15 med dokumentasjon for oppfølging.
4. Oversikt over de 20 (til sammen 40) siste henvisinger til ARA, SAD som er mottatt etter 01.01.15 og frem til 01.06.15:
   der pasienten er under 23 år
   der pasienten er over 23 år
5. Prosedyrer / rutiner for kartlegging og vurdering av suicidfare.
6. Prosedyrer / rutiner for kartlegging av barn som pårørende.
7. Prosedyrer / rutiner for voldsrisikovurdering, herunder også rutiner for anmeldelse av vold til politiet
8. Prosedyrer / rutiner for arbeid med individuell plan, samt eventuelle andre rutiner for kommunikasjon / samhandling knyttet til
   a) tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
   b) samhandling med deltjenester på kommunalt nivå
   c) oppfølging av pasientens pårørende, eventuelt arbeidsgiver m.v.
9. Sjekkliste for legemiddelanamnese og legemidler ved utreise
10. Stikkprøver på 20 pasientjournaler (20 pasientjournaler ble gjennomgått, med veiledning / bistand fra person ved virksomheten som hadde god oversikt over DIPS: Journalsystemet)

Korrespondanse mellom Vestre Viken HF og Fylkesmannen i Buskerud:

• Brev av 16.03.15 fra Fylkesmannen i Buskerud til Vestre Viken HF (varsel om tilsyn)
• Brev av 29.04.15 fra Vestre Viken HF med vedlegg til Fylkesmannen i Buskerud
• Brev av 03.06.15 fra Fylkesmannen i Buskerud til Vestre Viken HF (program for tilsynsbesøket)

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndigheten deltok: Revisjonsleder, jurist Ellisiv Hegna og fagrevisor, psykiater Yngve Holmern, seniorrådgiver, psykiatrisk sykepleier Marit Engen, og ass.fylkeslege Marit Johanne Kamøy (medrevisorer).