Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Ringerike kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse ved at mennesker med utviklingshemming får
  • bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
  • bistand til aktivisering ut i fra egne interesser herunder støttekontakt
  • bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne 
  • bistand til å ta beslutninger i egen hverdag, herunder om kommunen har etablert rutiner for å sikre kommunikasjon med bruker
  • koordinerte tjenester.

• Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming
  • får nødvendig helsehjelp i eget hjem, herunder kommunens legemiddelhåndtering
  • får nødvendig oppfølging før og etter legekonsultasjoner
  • får ledsagelse til fastlege og spesialisthelsetjeneste
  • får tilgang til nødvendige medisinske utredninger
  • får helsehjelp ved akutte tilstander
  • har journaler/et system for medisinske opplysninger som sikrer nødvendig og relevant informasjon mellom kommunen og fastlege/spesialisthelsetjenesten.

Det ble avdekket følgende avvik:

Avvik 1

Ringerike kommune har ikke etablert systemer som sikrer en forsvarlig helseoppfølging overfor alle mennesker med utviklingshemming

Avvik 2

Ringerike kommune yter ikke forsvarlig tjenester i form av personlig assistanse til alle mennesker med utviklingshemming

Avvik 3

Ringerike kommune sikrer ikke at alle brukere systematisk får medvirke ved planlegging og evaluering av tjenestetilbudet. Det blir heller ikke oppnevnt koordinator til alle brukere som har behov for dette.

Dato: 01.12.16

Wenche Jensen
revisjonsleder

Berit Lien
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ringerike kommune i perioden 29.04.16 – 01.12.16. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn planlagt av Statens helsetilsyn, utført av Fylkesmannen og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringerike kommune hadde, ifølge kommunens hjemmeside, 29801 innbyggere pr. 01.01.2016. Kommunen meldte inn at de har 100 mennesker med utviklingshemming som omfattes av tilsynet. Tjenester til utviklingshemmede er organisert under kommunalsjef for Helse og omsorg, som består av 13 enheter og et tildelingskontor (koordinerende enhet). Det er i alt 13 bofellesskap, som er organisert under 5 enhetsledere. Det er 13 avdelingsledere som har daglig ansvar for de respektive bofelleskapene. Det er også et arbeids- og dagtilbud organisert under en av enhetene. De fleste utviklingshemmede med et mer omfattende tjenestetilbud bor i eller i tilknytning til et bofellesskap. Det finnes imidlertid også noen som mottar tjenester fra ambulerende hjemmesykepleie, men de har et lite hjelpebehov.

Det er Tildelingskontoret som fatter vedtak om tjenester til utviklingshemmede. Koordinerende enhet har egen leder, og er tilknyttet Tildelingskontoret.

Ansatte skal dokumentere og journalføre i Gerica og avvik meldes i hovedsak pr. papir. Det er imidlertid iverksatt en pilot med et elektronisk avvikssystem, som skal implementeres i hele kommunen i løpet av kort tid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Fordi det er mange personer med utviklingshemming i kommunen, bestemte tilsynsmyndighetene å granske tjenestene til de som bor på Færden bofellesskap og på Fossetorget bofelleskap. I tillegg bor det noen utenfor Færden som får tjenester fra ansatte på Færden. I tillegg er det fem beboere i Elvegata som også får tjenester fra ansatte på Færden. Fylkesmannen har gransket tjenestene til i alt 24 brukere i Ringerike kommune gjennom dette tilsynet.

Det ble gjennomført befaring ved Fossetorget- og Færden bofelleskap den 10.10.16.

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.04.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.10.16.

Intervjuer
20 personer ble intervjuet. Det ble også gjennomført samtaler med 8 brukere og representanter (verger/pårørende) for 5 brukere.

Fylkesmannen innhentet vedtak, dags-/ukeplaner, tiltaksplaner for brukere som har dette og som omfattes av tilsynet. I tillegg mottok og gjennomgikk tilsynsmyndigheten utskrift av journal for perioden april og mai for 20 av brukerne. 

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 19.10.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester i form av:

• Tilsyn til å ivareta egenomsorg
• Bistand til aktivisering
• Opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg.

Fylkesmannen undersøkte om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

• Helsetjenester i hjemmet
• Tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling.

Fylkesmannen undersøkte også hvordan kommunen legger til rette for brukermedvirkning og samhandling internt. Videre undersøkte vi rutiner for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste. Det ble også undersøkt om kommunen rutinemessig innhenter politiattest ved ansettelser.

Kommunen skal styre sine tjenester slik at mennesker med utviklingshemming får forsvarlig hjelp og oppfølging. Tildelte tjenester skal utformes og baseres på en individuell kartlegging av den enkelte brukers behov. Dette betyr at hjelpebehovet skal være tilstrekkelig utredet og at hjelpen som ytes, skal dekke de kartlagte behov. Tjenestene må også evalueres og endres dersom hjelpebehovet endres. Kommunen må derfor ha rutiner for å fange opp endringer hos den enkelte bruker. Kommunen må sikre en bemanning i et omfang og med en kompetanse, som dekker den enkeltes behov for tjenester.

5. Funn

Avvik 1

Ringerike kommune har ikke etablert systemer som sikrer en forsvarlig helseoppfølging overfor alle mennesker med utviklingshemming

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det sikres ikke at ansatte får systematisk opplæring i sykdomsrisiko forbundet med den enkelte brukers diagnoser
• Ikke alle ansatte får tilbud om relevante, kompetansehevende tiltak
• Det blir ikke systematisk iverksatt kartlegginger overfor brukere som har endringer i atferd og/eller helsetilstand. Dette kan medføre at fastlege/spesialisthelsetjeneste ikke får relevant og nødvendig informasjon om bruker
• Tiltak fra fastlege/spesialisthelsetjeneste blir ikke systematisk fulgt opp/dokumentert overfor den enkelte bruker
• Ernæring- og væskeinntak blir ikke systematisk dokumentert i Gerica overfor brukere som har utfordringer i tilknytning til dette
• Bemanningssituasjonen sikrer ikke at brukere som har behov for det, kan bli hjemme fra dagtilbudet uten at det må gjøres en vurdering av vernepleier
• Det er ikke utarbeidet en lett tilgjengelig oversikt over brukeres syndrom- og sykdomsdiagnoser
• Det er ikke iverksatt tilstrekkelige systemer til å sikre at alle ansatte har nok tid til å oppdatere seg i Gerica
• Det blir ikke gitt tilbud om førstehjelpskurs til alle ansatte
• Assistenter har blitt bedt om å gi medisiner, uten nødvendig bemyndigelse/kompetanse til å utføre dette
• Det blir ikke systematisk gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser, heller ikke når det gjelder legemiddelhåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 5-10, forskrift om legemiddelhåndtering § 4, journalforskriften § 8, jf. internkontrollforskriften §§ 3-5 og kvalitetsforskriften § 3.

Avvik 2

Ringerike kommune yter ikke forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse til alle mennesker med utviklingshemming

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Flere av vedtakene på tjenester til mennesker med utviklingshemming oppfyller ikke kravene i forvaltningsloven. Vedtakene mangler begrunnelse og tilstrekkelig angivelse av innholdet i tjenesten
• Kommunen evaluerer tjenester i forbindelse med meldinger om behov for endringer i nivået på tjenester. Det fattes ikke systematisk vedtak i etterkant, dersom kommunen kommer til at det ikke er behov for økte tjenester
• Det blir ikke gjort en systematisk kartlegging av behovet for individuelle aktiviteter i forbindelse med vedtak på tjenester
• Det er ikke alltid samsvar mellom Iplos-kartleggingen og det som beskrives i vedtakene når det gjelder hjelpebehov
• Det er lite konkrete planer for hva den enkelte bruker kan forvente av aktiviteter, spesielt i helgene
• Kommunen benytter ikke systematisk kommunikasjonshjelpemidler overfor alle brukere
• Det blir ikke systematisk utarbeidet mål for alle brukere. For noen brukere som har definerte mål, er det ikke et system for å evaluere disse
• Det er ikke dokumentert overfor alle brukere at det jobbes systematisk med å tilrettelegge for miljøterapeutiske tiltak
• Noen brukere har behov for bistand til ernæring og tilrettelegging av kosthold, uten at det er dokumentert at dette blir fulgt opp. Flere brukere har også tiltak knyttet til fysisk aktivitet uten at dette følges opp systematisk
• Det er gjennomgående dokumentert lite aktiviteter, og de aktivitetene brukere får bistand til, er lite varierte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Forvaltningsloven § 17 og kapittel V, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 5-10, 3-1 tredje ledd, internkontrollforskriften §§ 3-5 og kvalitetsforskriften § 3.

Avvik 3

Ringerike kommune sikrer ikke at alle brukere systematisk får medvirke ved planlegging og evaluering av tjenestetilbudet. Det blir heller ikke oppnevnt koordinator til alle brukere som har behov for dette

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Mennesker med utviklingshemming får ikke systematisk utarbeidet individuell plan i den grad de har behov for dette. Flere pårørende har etterlyst dette
• Det er få brukere i Ringerike kommune som har koordinator
• Tjenester blir ikke systematisk koordinert
• Det fattes ikke systematisk vedtak overfor brukere der det blir meldt om endringer i behov
• Det fremgår av dokumentasjon at det i noen tilfeller gjennomføres tiltak uten at det blir tatt hensyn til brukers ønsker
• Det jobbes ikke systematisk for å sikre brukermedvirkning i alle enheter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-1, 7-2, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 2-5, 3-5, internkontrollforskriften §§ 3-5, kvalitetsforskriften § 3.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatikk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Mange jobber også alene i brukeres hjem, noe som skjerper kravene til styring, dokumentasjon, oppfølging av enkeltansatte og kvaliteten i tjenesten.

Internkontroll skal sikre at kommunen organiserer sine tjenester på en slik måte at elle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at bistandsbehov kontinuerlig vurderes og at det finnes rutiner for å evaluere tjenestetilbudet.

Reglene om internkontroll innebærer at Ringerike kommune har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sikre at ansatte har nødvendig kompetanse. Kommunen skal gjennom internkontrollen avdekke sårbare områder, fange opp feil og sørge for at sårbare områder avdekkes, feil fanges opp og at svikt kan rettes og forebygges. Kommunen må også ha rutiner som sikrer at internkontrollen fungerer som forutsatt.

Ringerike kommune har etablert et kvalitetsutvalg og kvalitetsforum. I utvalget deltar kommunalsjef, kommuneoverlege, kvalitetsrådgiver og to enhetsledere fra tjenester til funksjonshemmede. Enhetsleder har ansvar for å etablere kvalitetsforum i sin enhet, og velger også sammensetning av dette. Hovedmålet med forumet er at helsearbeidere skal oppleve ansvar for å «gjøre jobben», men også ha fokus på kontinuerlig forbedring av den helsetjenesten de er en del av. En av funksjonene er å oppfylle internkontrollforskriften. Det er avdelingsleder på de ulike tjenestestedene som har ansvar for at virksomheten utøver og håndterer avvikssystemet.

Ringerike kommune er i ferd med å prøve ut et elektronisk avvikssystem. Den ene av de to virksomhetene som ble undersøkt, er med i et pilotprosjekt i tilknytning til dette. Der er det innført elektronisk avviksrapportering og opplæring av de ansatte, noe som har ført til at det meldes flere avvik enn tidligere. Når det gjelder den andre enheten, blir avvikene meldt på papir. Det meldes lite avvik, og det er en underrapportering knyttet til avvik på tjenester. Avvik blir ikke etterspurt av ledelsen, og i den grad det meldes avvik, får ikke ansatte tilbakemeldinger på dette. Det er heller ingen rapporteringer av situasjonen i denne enheten.

Vedtakene benyttes ikke systematisk som utgangspunkt for den tjenesten som ytes. I det ene bofellesskapet har brukerne gamle vedtak, og disse så er lite spesifikke når det gjelder hvilke tjenester den enkelte bruker kan forvente, at de ikke kan brukes for å fastlegge innholdet i tjenesten. Alle brukere har tiltaksplaner som skal brukes i planleggingen av tjenesten, og disse fungerer også som dags- og ukeplaner. Det er imidlertid ingen sammenheng mellom vedtak og tiltaksplaner. Tiltaksplanene ligger i Gerica og skal være styrende for den tjenesten som ytes. På en av enhetene sikres det ikke at ansatte får oppdatert seg i Gerica før de går inn hos den enkelte bruker. Det er mange ansatte som jobber hos hver bruker, og tjenestene ytes fortløpende etter de behov den enkelte ansatte ser at bruker har. I journal kan det komme fram at bruker gir uttrykk for at de har større behov for tilstedeværelse, men at ansatte ikke kan bli fordi de må videre til neste bruker. Det fremkommer også at ikke alle brukere får de tjenestene de skal ha, spesielt når det gjelder aktiviteter, og dette følges ikke opp ved å melde avvik. Det finnes således ingen dokumentasjon på omfanget av dette. Det er mange felles løsninger for beboere, uten at det er vurdert om disse passer for den enkelte.

Fylkesmannen har gjennom tilsynet avdekket at det ikke er etablert tilstrekkelige systemer i Ringerike kommune for å avdekke feil og vurdere behovet for korrigerende tiltak. Tjenestene blir ikke i tilstrekkelig grad styrt gjennom kommunens internkontrollsystem, og det er fare for at svikt i tjenestene ikke fanges opp og blir korrigert.

7. Regelverk

Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1763 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)
Forskrift av 21.desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over personer med utviklingshemming i Ringerike kommune med type bolig, verge/pårørende, fastlege, koordinator
• Oversikt over personer med utviklingshemming som viser hvor de bor
• Oversikt over ansatte på de to enhetene som omfattes av tilsynet
• Oppdragsliste helse og omsorg 2016
• Skjema kritiske punkter i gjennomføring av handlingsprogram 2016-2019 budsjett 2016
• HR-handlingsplaner:
  • Hvelven 89
  • Sagatun og Sagaveien
  • Fossetorget
  • Ullerål
• Mål og tiltak som blir prioritert for vår enhet i 2015
• Handlingsplan 2015 Hov gård bofellesskap/Hov alle
• Handlingsplan for brukerundersøkelsen 2015 – hjemmetjenesten
• Opplæringsplan for nyansatte i Krokenveien 17/19
• Skjema for opplæring Lundveien
• Veilederen.no – årsoversikt for e-kurs
• Opplæringsplan e-kurs for virksomhet/tjenesteområde (skjema)
• Kontrakt støttekontakt mm
• Prosedyre ved behov for medisinsk bistand fra Fossetorget/Ullerål til utlevering av behovsmedisiner ved Færdenmarka bofellesskap
• Rutine tannlegebesøk
• Rutine legebesøk
• Prosedyre ved behov for medisinsk bistand fra Krokenveien til utlevering av behovsmedisiner i Ullerål bofellesskap
• Prosedyre for brukere med egne tenner og proteser som trenger hjelp til tann- og munnstell
• Prosedyrer for brukere som klarer tann- og munnstell selv
• Referat fra statusmøte Apotek1
• LMH – melde avvik ved feil og mangler
• Erfaringsmelding
• Samarbeidsavtale tildelingskontor og TTF
• Kompetanseutvikling helse og omsorg
• Telefonliste helse og omsorg, Ringerike kommune
• Funksjonsbeskrivelser:
  • Enhetsleder Færden og Aurora
  • Hvelven 89
  • Hov gård
  • Fossetorget og BPA
  • Krokenveien
  • Enhetsleder tildelingskontoret
  • Kvalitetsrådgiver
  • Kvalitetsforum
  • Avdelingsleder
  • Kvalitetsutvalg
  • Vernepleier/sykepleier
  • Autorisert helsefagarbeider, hjelpepleier omsorgsarbeider
  • Fagansvarlig sykepleier natt – hjemmebasert omsorg
  • Miljøterapeut
  • Ufaglært helsearbeider
  • Fagleder, bestillerenheten
  • Ansvarsvakt Ullerål
  • Ansvarsvakt Fossetorget
  • Hvelven 89
  • Sagatun
  • Sagaveien
  • Færdenmarka
  • Primær-/sekundærkontakter
• Årsrapport fra sykehusapotekene 2015
• Samarbeidsavtale VVHF
• Internkontrollhåndbok
  • Dokumentasjon av helsetjenester i Gerica
  • Vurdering av samtykkekompetanse
  • IPLOS-ansvarsområder
  • Journalføringsrutine av saker i fysisk mappe. Gjelder nye saker hvor første søknad er innkommet etter 01.01.15.
  • Prosedyre for dokumentasjon av helsetjenester i Gerica – kladd
  • Prosedyre for henvendelse om koordinator/individuell plan
  • Prosedyre for å sikre at endringer i brukers behov fanges opp
• Internkontrollhåndbok – saksbehandlingsrutine:
  • Mal for kartleggingssamtalen
  • Vergemål for voksne
  • Praktisk bistand
  • Praktisk bistand, opplæring
  • Funksjonshemmede med tjenester i bolig med bemanning
  • Samtykkevurdering
• Serviceerklæringer for helse og omsorgstjenester
  • Praktisk bistand
  • Hjemmesykepleie
• Prosedyre – brukerundersøkelser helse og omsorg
• Rutiner for behandling av avvik, klager og tilbakemeldinger i helse og omsorg
• Rutine for avvikshåndtering i Ringerike kommune
• Oversikt over gjennomførte ansvarsgruppemøter
• Oversikt over meldte avvik

Under tilsynet gjennomførte Fylkesmannen stikkprøver i 5 journaler i Gerica.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn ble sendt ut 29.04.16
• Dokumentasjon ble mottatt 09.06.16
• Datoer for tilsynet ble oversendt Ringerike kommune 07.07.16
• Brev til brukere om invitasjon til deltakelse ble sendt ut 04.10.16
• Program for tilsynet ble oversendt 03.10.16
• Oversikt over pårørende som ønsket å snakke med Fylkesmannen ble mottatt 03.10.16
• E-postutveksling for å tilrettelegge for samtaler med pårørende/brukere 03.10.16
• E-postutveksling i forbindelse med behov for endringer i programmet

9. Deltakere ved tilsynet

Fylkesmannen snakket med 8 brukere og verger/pårørende til 5 brukere.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Foruten disse deltok seks representanter for brukere på åpningsmøte. Disse fikk ikke adgang til sluttmøtet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Wenche Jensen – jurist/revisjonsleder, Berit Lien – vernepleier/revisor,
Lars Røssel Ødegaard – ass. fylkeslege/revisor, Anette Fredheim Goffeng, observatør.

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk