Rapport etter tilsyn med Gol kommune, Torstadvegen omsorgsboliger 2017

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i perioden 30. januar til 31. mars 2017 tilsyn i Gol kommune, Torstadvegen omsorgsboliger. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet var å vurdere om virksomheten sørger for forsvarlige helse- og omsorgstjenester til beboerne i Torstadvegen omsorgsboliger. Tema for tilsynet var ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens, identifisering og oppfølging av endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demens, hvorvidt motstand mot helsehjelp ble fanget opp og hvorvidt pasientens samtykkekompetanse ble vurdert.

Denne rapporten beskriver de avvik som Fylkesmannen ga på de reviderte områdene. Vi viser også til kapittel 6; Vurdering av virksomheten, hvor vi har foretatt en vurdering av styringssystemet i Gol kommune.

Fylkesmannen fant grunnlag for å konstatere to avvik.

Avvik 1

Gol kommune sørger ikke for forsvarlige helse- og omsorgstjenester til brukere bosatt i Torstadvegen

Avvik 2

Gol kommune sørger ikke for at samtykkekompetanse blir vurdert for beboere i Torstadvegen

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Gol kommune, Torstadvegen omsorgsboliger i perioden fra 30. januar 2017 til 31.mars 2017.

Tilsynet ble utført på bakgrunn av flere bekymringsmeldinger angående helsehjelp i Torstadvegen omsorgsboliger. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Det vil si at vi undersøkte hvordan virksomheten systematisk styrer sine tjenester, og om styringen gir de resultater som lovgivningen krever.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf . helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen undersøkte hvordan kommunen planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer helse- og omsorgstjenestene i boligen.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gol kommune har ca. 4 700 innbyggere. Kommunen er inne i en omorganisering. På tidspunktet for tilsynet var øverste ledernivå besluttet med tre kommunalsjefer som rapporterer til rådmannen. Endelig beslutning om ledernivåene under dette var ikke tatt. Kommunalsjef helse- og omsorg var øverste leder for helse- og omsorgstjenester.

Gol kommune har 43 omsorgsboliger for eldre og funksjonshemmede, hvorav 16 har fast bemanning. Av de 16 boligene er åtte definert som boliger for pasienter med demenssykdom, og har fast nattvakt. Torstadvegen omsorgsbolig var ikke definert som bolig for personer med demens, men på tidspunktet for tilsynet hadde 6 av 7 beboere ved boligen demens.

Torstadvegen omsorgsboliger er organisert under hjemmetjenesten med områdeleder hjemmetjenester som leder. Det var fast bemanning i bolig med en dagvakt, en kveldsvakt og en nattevakt. Videre var det innført en ordning med «kort vakt», som skulle bistå ved stell og frokost på dagvakt, og stell og middag på kveldsvakt, samt bidra til aktiviteter for beboerne. Boligen hadde tidligere jevnlig hatt besøk fra frivillighetssentralen, men dette samarbeidet var avsluttet på tidspunktet for tilsynet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen 30. januar 2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Da tilsynet ble utført på bakgrunn av bekymringsmeldinger fikk alle pårørende tilbud om samtale i forkant av tilsynet. Det ble gjennomført to samtaler per telefon, og samtaler med pårørende til to av beboerne den 14. februar. Videre fikk revisjonsteamet omvisning i Torstadvegen omsorgsboliger under tilsynsbesøket.

Åpningsmøte ble avholdt den 15. februar 2017. 10 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16. februar 2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet var i første rekke å undersøke om kommunen tilbyr forsvarlige helse­ og omsorgstjenester til beboerne i Torstadvegen omsorgsboliger gjennom å undersøke:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens
• Identifisering og oppfølging av endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demens
• Om motstand mot helsehjelp blir fanget opp
• Om beboernes samtykkekompetanse blir vurdert

Under tilsynet undersøkte vi om det fantes prosedyrer/rutiner på de områdene tilsynet omfatter og vi undersøkte også om disse var tilgjengelige og kjent for de ansatte. Videre undersøkte vi hva som var praksis på det aktuelle området, om dette var i overensstemmelse med de prosedyrene/rutinene som var utarbeidet , og til slutt om rutiner og praksis var godt nok dokumentert i det materialet som ble fremlagt.

Avvikene bygger på de fakta tilsynsmyndigheten fant sannsynliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Tilsynet ga grunn for å gi to avvik:

Avvik 1

Gol kommune sørger ikke for forsvarlige helse- og omsorgstjenester til brukere bosatt i Torstadvegen

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Intervjuene og vedtakene ¹ avdekker at rutine for vurdering/revurdering av vedtakene ikke følges
• Gjennomgang av vedtakene viser at det faktiske hjelpebehovet ikke beskrives.
• Det er ikke samsvar mellom vedtakene og tiltaksplaner
• Gjennomgang av dokumentasjon viser at det ikke er samsvar mellom ADL­ vurderinger og vedtakene
• ADL-vurderinger hos de fleste beboerne viser en klar funksjonsnedgang over tid. Dette gjenspeiles ikke i nye vedtak/økt tjenestetilbud
• Intervjuer avdekker at det ikke blir avholdt faste møter mellom ansatte i boligen og fagsykepleier, for å følge opp/evaluere tiltaksplaner
• Det er ikke :framlagt rutine for hvordan og hvor ofte tiltaksplaner skal evalueres
• Intervjuer avdekker at rutine for «pasientforløp » ikke er implementert
• Gjennomgått dokumentasjon og intervjuer viste at det ikke var innarbeidet faste samhandlingsarenaer for ansatte tilknyttet boligen. Det ble avholdt sporadiske personalmøter for ansatte i boligen
• Intervjuer avdekker at ikke alle får tilbud om kompetansehevende tiltak. Det er under tilsynet ikke fremlagt dokumentasjon på at kurs er tilbudt/gjennomført
• Gjennomgått dokumentasjon og intervjuer viser mangelfulle stillingsbeskrivelser og uklare ansvarsområder
• Intervjuer avdekker at det er uklart hvem som har ansvar for å fange opp endrede behov hos beboerne
• Intervjuer avdekker at det er uklart hvem som har ansvar for å fange opp og formidle beboernes behov for kontakt med fastlege
• Det er ikke :framlagt rutine for samarbeid med fastlege/legevakt/AMK
• Intervjuer har avdekket at det ikke er avsatt tilstrekkelig tid til å gjennomføre oppgavene i boligene på en tilfredsstillende måte
• Det avdekkes under intervjuer at vakter ofte er besatt med personell uten formell helsefaglig kompetanse
• Det er ikke fremlagt en plan for å sikre kompetanse på demens i boligen
• Det er ikke fremlagt en plan for å sikre at beboerne har få personer å forholde seg til
• Intervjuer avdekker at personalet ikke har tilstrekkelig tid til å tilby beboerne individuelt tilpassede aktiviteter
• Det er ikke utarbeidet turnusplan for «kortvaktene». Det :fremkommer av intervjuer at kortvakt leies inn, nedprioriteres ved sykdom ol.
• Det fremgår av referat fra personalmøte 06.09.16 at kortvakten var tatt vekk en periode. Dette skapte uro i boligen og enkelte beboere måtte ligge i sengen opp til 15 timer.
• Det fremgår av rådmannens rapport av 2. tertial 2016 at «tilhøva i Torstadvegen er ikkje forsvarlege med for liten grunnbemanning til demente og urolige pasienter.» Det ble derfor brukt av tilskuddsmidler til aktivitet for å dekke kortvakter. Det ble også brukt hjemmehjelpressurser når det var mulig samt frivillige til å skape trygghet.
• Det meldes mange avvik, særlig på manglende bemanning som igjen skaper uro blant beboerne
• Det fremgår av intervjuene at tilbakemelding og oppfølging av avvikene oppleves mangelfull
• Gjennomgang av avvikene viser at hendelser blir kategorisert som mindre alvorlig. Dette gjenspeiler ikke det som blir beskrevet i intervjuene.
• Det er ikke dokumentert tiltak ved gjentatte avvik på samme område
• Intervjuer og journalgjennomgang avdekker at beboerne ikke får systematisk vurdering og oppfølging av ernæringsrisiko

Avvik fra følgende regelverk:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse­ og omsorgstjenesten

Avvik 2

Gol kommune sørger ikke for at samtykkekompetanse blir vurdert for beboere i Torstadvegen

Avviket bygger på følgende observasjoner :

• Det fremgår av intervjuer at de flere av de ansatte i Torstadvegen ikke er kjent med begrepet samtykkekompetanse
• Det fremgår av journalene at det ikke foretas samtykkekompetansevurderinger
• Det er dokumentert at pasienter har progredierende demens og store endringer i ADL­ funksjoner, uten at det foretas samtykkekompetansevurderinger
• Det fremgår av intervjuene at det ikke er kjent hvem som skal ha ansvaret for vurderingene
• Det er fremlagt rutiner for vurdering av samtykkekompetanse, men disse er ikke kjent og ikke implementert blant de ansatte i Torstadvegen.
• Det avdekkes i intervju at det er uklart for de ansatte hvilken rolle pårørende skal ha i beslutninger om nødvendig helsehjelp
• Det fremgår av intervjuer og journaler at vilkår for bruk av tvang etter pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4 a ikke er kjent
• Det fremgår av intervjuer at rutinen for bruk av tvang ved behov for helsehjelp ikke er kjent og implementert

Avvik fra følgende regelverk:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, samt pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. For å kunne sørge for at helse- og omsorgstjenester gis på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen har også en plikt til å sørge for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Bestemmelsene pålegger kommunen å ha et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid som først og fremst stiller krav til systematisk styring og ledelse av tjenesten.

Dokumentasjonen som ble oversendt fra Gol kommune i forkant av tilsynet bar preg av å være mangelfull på området for tilsynet. Vedtakene om helse- og omsorgtjenester var gamle og ikke oppdatert hva gjelder beboernes behov for tjenester. Det var utarbeidet en rutine for pasientforløp som skulle sikre at vedtakene ble oppdatert, men denne var ikke implementert. Det var ikke oversendt kopi av eventuelle samtykkekompetansevurderinger og det var heller ikke fattet vedtak om tvang etter kapittel 4A for beboere i omsorgsboligen. Det ble ikke avdekke bruk av ulovlig tvang under tilsynet, men det ble heller ikke foretatt en systematisk vurdering av hvorvidt tvang var nødvendig og måtte fattes vedtak om.

Under tilsynet ble det fremlagt prosedyrer/rutiner for samtykkekompetansevurderinger. Imidlertid oppga de fleste ansatte at de ikke var kjent med begrepet samtykkekompetanse og vurderinger av dette. De var heller ikke kjent hvem som hadde ansvar for å foreta samtykkekompetansevurderinger . Fremlagte prosedyrer/rutiner var altså ikke implementert i virksomheten. Videre framgikk det av intervjuene at kunnskapsnivået som omhandlet samtykkekompetansevurderinger og bruk av tvungen helsehjelp, herunder når det skulle fattes vedtak og hvem som besluttet hva som var nødvendig, var lavt. Det ble under tilsynet ikke dokumentert et opplæringstilbud til personellet i emnene helse- og omsorgstjenester til personer med demens, vurdering av samtykkekompetanse og bruk av tvang. Manglende samtykkekompetansevurderinger og kompetanse om bruk av tvang regulert i kapittel 4 A kan få følger for de enkelte beboere ved at de ikke får nødvendig helsehjelp.

Fremlagte stillingsbeskrivelser var mangelfulle og ansvarsområder for de ulike stillingene var ikke kjent for de ansatte. Det var ikke fremlagt en turnusplan som skulle sikre nødvendig kompetanse boligen. Det var ikke fremlagt dokumentasjon som tilsa at kommunen foretar en systematisk kompetansekartlegging. Det ble oppgitt høyt sykefravær for ansatte tilknyttet Torstadvegen. Det var ikke utarbeidet plan som skulle sikre kontinuitet blant personalet. Det var heller ikke utarbeidet turnusplan for kortvakten. Kortvakten var heller ikke en del av grunnbemanningen.  Manglende planlegging av ansattes ansvars- og kompetanseområder, og turnus i trå med dette, vil kunne påvirke kvaliteten på tjenesten beboere i Torstadvegen får.

Dokumentasjon av opplysninger vedrørende beboerne skjer i Gerica. Det var ikke fremlagt rutiner/prosedyrer for hva som skulle dokumenteres, verken generelt eller knyttet opp mot tema for tilsyn. Det var ikke etablert klare rutiner for observasjoner knyttet til personer med demens. Når det ikke fremkommer klart hva som bør observeres og dokumenteres knyttet opp til den enkelte beboers helse og behov, vil kommunen ikke kunne sikre at det gis riktige tjenester, verken hva gjelder nivået på tjenesten, eller om de er av riktig omfang og/eller gis i rett tid.

Kommunen har et nettbasert avviksmeldingssystem. Meldte avvik går til områdeleder for hjemmetjenesten for vurdering. De ansatte er kjent  med at det skal skrives avvik og det rapporteres mange avvik. Ansatte oppgir at de ikke alltid får tilbakemeldinger og heller ikke ser at det gjøres endringer/forbedringer tilknyttet avviket som meldes. Det ble framlagt avvik som omhandlet temaet for tilsynet, og gjennomgangen av disse viste i en del tilfeller lang behandlingstid og lite konkretiserte tilbakemeldinger. Ledelsens oppfølging av de meldte avvikene var mangelfull og viste at kommunen i liten grad korrigerte sine tjenester.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m. m av 30.03.84 nr. 15
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30 med tilhørende forskrifter
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.99 nr. 63
• Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. (Tidligere internkontrollforskriften).

8. Dokumentunderlag

1. Oversendt klage fra POBO, vedlagt klage fra pårørende og frivillige
2. Gjennomført samtale med pårørende til 4 beboere
3. Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning oversendt 07.02.17:
4. Brukernes vedtak om helse- og omsorgstjenester
5. Tiltaksplaner og brukerkort
6. Årsturnus for hjemmetjenesten
7. Oversikt over ansatte

Under tilsynsbesøket ble i tillegg følgende dokumentasjon gjennomgått:

1. Kortvaktboken
2. Kortvaktens arbeidsoppgaver
3. Brukeres løpende journal - skriftlig og i Gerica
4. Referater fra personalmøter.
5. Perm med informasjon til nyansatte «Velkommen som tilsett i hjemmetjenesten»
6. Avviksrapportering Torstadvegen 2015 til d.d
7. Rutine «bruk av tvang ved helsehjelp », udatert
8. Rutine for vurdering av samtykkekompetanse
9. Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse
10. Pasientforløp -vurdering/revurdering/ stopp av tjenester 15.11.15
11. Rutiner for rapport i vaktskifte
12. Oversikt over interne møter/internundervisning
13. Forslag til organisasjonskart -ikke vedtatt
14. Søknadskjema om helse- og omsorgstjenester I nytt forslag
15. Kvalitetsstandard for helse- og omsorgstjenesten i Gol kommune
16. Informasjon til brukere av hjemmetjenesten
17. Rådmannens rapport av 2. tertial 2016

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen :

• Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen ble sendt 30.01.17.
• Etterspurt dokumentasjon fra Gol kommune ble mottatt 07.02.17.
• Program for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble sendt 10.02.17

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Anya Kolsrud (revisjonsleder)
Anna Mech (revisor)
Kari Anne Rønningen (revisor)
Marianne Aass Mathiesen (observatør)

1 Med vedtakene her menes vedtak om tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven