Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming over 18 år som bor i egen bolig i Krødsherad kommune 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming får
  o tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  o bistand til aktivisering
  o opplæring i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg
  o bistand til å ta beslutninger i egen hverdag, herunder om kommunen har etablert rutiner for å sikre kommunikasjon med bruker
  o koordinerte tjenester
• kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming
  o får helsetjenester i hjemmet
  o har tilgang til medisinske undersøkelser, utredning og behandling hos fastlegen
  o og i spesialisthelsetjenesten

Det inngår også i tilsynet å undersøke:

• om kommunen legger til rette for samarbeid internt
• om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste
• om kommunen sikrer at brukeren medvirker i gjennomføring av tjenestene.

Tilsynet ble gjennomført parallelt med tilsyn med helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Det er skrevet egen rapport av 13.12.17 fra dette tilsynet.

Det ble avdekket følgende avvik:

Avvik 1

Krødsherad kommune har ikke etablert systemer som sikrer at alle personer med utviklingshemming får forsvarlig helseoppfølging.

Avvik 2

Krødsherad kommune yter ikke forsvarlige tjenester i form av praktisk og personlig assistanse til alle mennesker med utviklingshemming.

Avvik 3

Krødsherad kommune har ikke systemer for å koordinere og samordne tjenestene til mennesker med utviklingshemming.

Dato: 29.01.18

Wenche Jensen
revisjonsleder

Berit Lien
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Krødsherad kommune i perioden 21.08.17 – 29.01.18. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgtjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Krødsherad kommune har pr. 3. kvartal 2017 2 286 innbyggere (SSB). Kommunen meldte inn i februar 2016 at det var i alt 10 personer som omfattes av tilsynet.

Tjenester til utviklingshemmede er organisert under sektor helse og omsorg. Sektorleder har en stab og tjenestene til personer med utviklingshemming er organisert under henholdsvis hjemmetjenesten og samlokaliserte boliger, med hver sin leder. Hjemmetjenesten har ansvar for og tjenester til to brukere, mens leder for samlokaliserte boliger har ansvar for de øvrige 8. Lederne for de to enhetene er teamledere hos de respektive brukerne. Det er også to fagkonsulenter i tilknytning til tjenestene. Den ene er sykepleier og har ansvar for ni brukere og den andre er psykiatrisk sykepleier og har ansvar hos en bruker.

Vedtak om tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 blir saksbehandlet i stab, og sektorleder har vedtaksmyndigheten. Kommunen har for tiden ingen fungerende koordinerende enhet, men arbeidet med å få denne på plass er i gang. Koordinerende enhet skal også være i stab.

Det bor i alt 6 beboere i samlokalisert bolig og de fire øvrige bor i frittstående omsorgsboliger i nærheten av samlokalisert bolig.

Kommunen har ikke noe elektronisk avvikssystem eller annet system for kvalitetsforbedringsarbeid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Befaring i bofellesskapet.

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.08.17. Kommunen fikk også et brev fra Fylkesmannen som ble sendt ut til pårørende og verger, der de ble informert om muligheten til å snakke med Fylkesmannen. Brukere i kommunen som var omfattet av tilsynet, fikk også tilbud samtaler. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.11.17.

Intervjuer
17 ansatte i Krødsherad kommune ble intervjuet. Fylkesmannen snakket også med to brukere og pårørende til en bruker.

Dokumentasjon
Fylkesmannen innhentet og gjennomgikk vedtak og tiltaksplaner for samtlige brukere som ble omfattet av tilsynet. Vi gjennomgikk også utskrift av journaler for de samme brukerne for månedene juli-september. Det ble også tatt stikkprøver i utvalgte journaler. Videre gjennomgikk Fylkesmannen fire brukerpermer i forbindelse med tilsynsbesøket.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30.11.17.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester i form av:

Tilsyn til å ivareta egenomsorg

• Bistand til aktivisering, oppfølging i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg
• Helsetjenester i hjemmet
• Nødvendige kartlegginger
• Tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling

Fylkesmannen undersøkte også hvordan det legges til rette for samarbeid internt i kommunen, hvordan tjenestene overfor den enkelte bruker blir koordinert og hvordan kommunen sikrer brukeres rett til å medvirke til utforming av tjenestetilbudet. Endelig undersøkte også Fylkesmannen hvordan kommunen legger til rette for samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetjeneste.

Kommunen skal styre sine tjenester slik at mennesker med utviklingshemming får forsvarlig hjelp og oppfølging. Tildelte tjenester skal uformes og baseres på en individuell kartlegging av den enkelte brukers behov. Dette betyr at hjelpebehovet skal være tilstrekkelig utredet og at hjelpen som ytes, skal dekke de kartlagte behov. Tjenestene må også evalueres og endres dersom hjelpebehovet endres. Kommunen må derfor ha rutiner for å fange opp endringer hos den enkelte bruker. Kommunen må sikre en bemanning i et omfang og med en kompetanse som totalt sett er vurdert til å dekke den enkelte brukers behov for tjenester.

5. Funn

Avvik 1

Krødsherad kommune har ikke etablert systemer som sikrer at alle personer med utviklingshemming får forsvarlig helseoppfølging.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke etablert systemer for å sikre kartlegginger av symptomer på sykdom, endringer av funksjonsnivå eller bivirkninger av medisiner overfor den enkelte bruker
• Det finnes ingen enhetlig, lett tilgjengelig oversikt over diagnoser og følgetilstander
• Ikke alle ansatte har fått opplæring når det gjelder å jobbe med utviklingshemmede, syndromer i sammenheng med utviklingshemming og følgesykdommer i tilknytning til dette
• Det er ingen rutine for hva ansatte skal gjøre i en akuttsituasjon (sykdom, dødsfall)
• Ansatte har ulike rutiner for å dokumentere i journal, og rutinen for dokumentasjon er ikke kjent og implementert
• Ansatte har ikke deltatt på kurs i førstehjelp
• Det gjennomføres ikke systematisk risiko- og sårbarhetsanalyser på området som omfattes av tilsynet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 5-10 jf. forskrift om pasientjournal § 8, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-2, 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 og kvalitetsforskriften § 3.

Avvik 2

Krødsherad kommune yter ikke forsvarlige tjenester i form av praktisk og personlig assistanse til alle mennesker med utviklingshemming.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Flere av vedtakene på tjenester til mennesker med utviklingshemming oppfyller ikke kravene i forvaltningsloven. Mange vedtak mangler begrunnelse og angivelse av innholdet i tjenesten. Det fremgår ikke at vedtak sendes i kopi til partsrepresentant

• Det gjennomføres ikke systematiske kartlegginger av brukernes behov for individuelle tjenester
• Vedtak om støttekontakt inneholder ingen individuelle vurderinger
• Det er ikke sammenheng mellom IPLOS-kartlegginger og utmåling av tjenesten
• Det er ikke systemer for å evaluere tjenester i forbindelse med brukeres endringer i behov
• Det er ikke samsvar mellom brukeres vedtak på tjenester og bemanningen i samlokalisert bolig
• Det blir ikke vurdert på individuelt grunnlag om den enkelte bruker ønsker å delta på dagsenteraktiviteter
• Tjenestene blir ikke systematisk tilrettelagt i forhold til individuelle behov
• Tjenesten blir ikke systematisk styrt ved hjelp av mål. Det er heller ingen rutine for å evaluere mål
• Ikke alle ansatte har fått opplæring når det gjelder å jobbe med mennesker med utviklingshemming
• Det er ingen faste fora for faglig og etisk refleksjon
• Det er ulik praksis for dokumentasjon av tjenestene
• Det er ikke noe system for å melde om svikt ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming
• Det blir ikke systematisk gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser på området.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Forvaltningsloven § 17 og kapittel V, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 6 bokstav b, 4-1, 5-10, 3-1 tredje ledd jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 og kvalitetsforskriften § 3.

Avvik 3

Krødsherad kommune har ikke systemer for å koordinere og samordne tjenestene til mennesker med utviklingshemming.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ikke alle mennesker med utviklingshemming har fått oppnevnt koordinator
• Koordinator oppnevnes av kommunen, uten at bruker eller partsrepresentant får medvirke
• Koordinatorer har ikke fått opplæring, og ikke alle kjenner til oppgavene de har som koordinator
• Det er ikke avklart hvem som har ansvar for å innkalle til ansvarsgruppemøter
• Tjenestene blir ikke systematisk koordinert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator §§ 6 og 21.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endringer i behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til helsesvikt, redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatiske eller psykisk lidelser ikke blir fanget opp. Mange jobber også alene i brukernes hjem, noe som skjerper kravene til styring/kompetanse, dokumentasjon, oppfølging av enkeltansatte og kvaliteten i tjenesten.

Kvalitetsforbedringsarbeidet skal sikre at kommunen organiserer sine tjenester på en slik måte at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at behovet for bistand kontinuerlig vurderes og at det finnes rutiner for å evaluere tjenestetilbudet.

Krødsherad kommune er, gjennom lov og forskrift, forpliktet til å sikre sine tjenester gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sikre at ansatte har nødvendig kompetanse. Kommunen skal gjennom risiko- og sårbarhetsanalyser avdekke sårbare områder, fange opp feil og sørge for at svikt forebygges og rettes opp. Kommunen må ha rutiner som sikrer at kvalitetsforbedringsarbeidet fungerer som forutsatt.

Forsvarlige tjenester skal sikres gjennom vedtak, tiltaksplan og journal. Vedtak på tjenester er lite konkrete når det gjelder innholdet i tjenesten. Fem av beboerne i samlokalisert bolig har vedtak på 120,5 timer uten at det står noe i vedtaket om hvilke tjenester den enkelte har rett på. Grunnbemanningen i boligen er to på dagtid, og tidvis tre, men det leies ikke inn ved sykefravær når det skulle ha vært tre på vakt. Det er ikke gjort noen vurdering av om bemanningen dekker de tjenestene som er utmålt overfor den enkelte bruker i henhold til vedtakene. Det er heller ikke vurdert om bemanningen sikrer at den enkelte bruker får et forsvarlig tjenestetilbud. Beboerne er på dagsenter på dagtid, og ansatte følger dit. Dette innebærer at det er liten mulighet for den enkelte beboer å være hjemme fra dagsenteret, ut ifra bemanningshensyn. Det har forekommet at beboere har uttrykt ønske om å være hjemme, uten at de har hatt mulighet for dette.

Det er heller ikke systemer eller rutiner for å evaluere og melde om endringer i behov hos den enkelte bruker og ansatte har ingen oppgave når det gjelder å melde om funksjonsfall eller behov for økte tjenester. Fylkesmannen har også funnet IPLOS som har vært scoret over 10 år, uten endringer på noen variabler. Videre er tiltaksplanene lite konkrete når det gjelder samhandling og hva den enkelte beboer har rett på av tjenester i løpet av en uke. I den grad det er nedfelt mål i tiltaksplaner, er disse overordnet og lite målbare. Rutine for journalføring er ikke kjent og implementert i virksomheten. De ansatte har ikke en enhetlig praksis for hvordan de fører i journal. Noen journalfører den enkelte aktivitet, mens andre journalfører tiltak gjennomført i henhold til tiltaksplanen. Det siste blir lite presist dersom det er flere alternative tiltak i planen på samme tiltaksområde.

Fylkesmannen avdekket også at det gjennomføres lite karlegging av den enkeltes individuelle behov for aktiviteter. Det blir i liten grad dokumentert at den enkelte tjenestemottaker har mulighet til eksterne aktiviteter ut i fra egne ønsker, i den grad de trenger bistand til dette.

Mange har vedtak på støttekontakt og i vedtak som ble evaluert i januar 2017 har mange tjenestemottakere fått 4 timer hver 5. uke uten noen nærmere begrunnelse. Det er ingen opplysninger om at dette er vurdert opp imot den enkeltes faktiske behov for en meningsfull fritid.

Noen av brukerne som bor i samlokalisert bolig har dags- og ukeplaner, men tjenesten utføres ut i fra bemanning. Der hvor brukere ikke selv kan si noe om hva de ønsker eller har fastsatte planer i form av dagtilbud, er det opp til den enkelte ansatte som er på jobb hvilke tjenester den enkelte bruker får i løpet av en uke. De fleste aktiviteter skjer gjennom at alle reiser på det samme, uten at det er individuelt vurdert hva den enkelte har behov for utover det de får av tilbud ved støttekontakt. I helgene er det to ansatte på jobb.

Kommunens kvalitetsforbedringssystem er manuelt og det meldes ingen avvik. Ansatte meldte tidligere avvik på skjema, men har sluttet med dette da det ikke førte til noe. Det har over år vært diskutert innføring av elektronisk avvikssystem, men på tidspunkt for tilsynet var det ikke noe kvalitetsforbedringssystem i Krødsherad kommune på området for tilsynet.

Kommunen har ingen enhetlig rutine for journalføring, og det føres løpende journal. Dette gjør at det ikke er mulig å enkelt få ut en systematisk oversikt over observasjoner. Kommunen har rutine som sikrer at alle brukere kommer til fastlegen minimum en gang i året, og mange oftere ut i fra behov. Det er heller ingen rutine for å kartlegge endringer i funksjon hos den enkelte bruker. Dette på tross av at mange er eldre og det kan være mistanke om begynnende demens. Ikke alle ansatte er kjent med mulige symptomer i tilknytning til dette. I den grad det gjøres kartlegginger, blir ikke disse evaluert eller oppsummert i journal. Det er et ønske om at det er primærkontakt som skal følge til lege, men dette blir ikke alltid gjennomført og det står heller ikke nedfelt i noen rutiner. Det er heller ingen samlet oversikt over diagnoser, noe som innebærer en fare for svikt dersom det oppstår noe akutt der bruker trenger hurtig medisinsk behandling. Det er heller ingen enhetlig forståelse eller rutine for hvordan ansatte skal forholde seg i akuttsituasjoner som gjelder brukere utenfor samlokalisert bolig.

Ikke alle brukere har koordinatorer. Videre er primærkontakt ofte også koordinator, uten at innholdet i denne funksjonen er kjent. Det er ingen rutine for å oppnevne koordinator, og det er usikkert hvem som faktisk gjør det.

Når det gjelder rutiner for øvrig, fikk Fylkesmannen oversendt en del rutiner i starten av tilsynet. Mange rutiner er utarbeidet i slutten av september 2017, men er ikke implementert i virksomheten og således ikke kjent for de ansatte. Det er ingen rutine for saksbehandling etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 og vedtak som er fremlagt for Fylkesmannen er i stor grad fattet av saksbehandler, uten at dette er delegert.

Det gjennomføres ingen risiko- og sårbarhetsanalyser. Fylkesmannen har heller ikke avdekket alvorlige enkelthendelser gjennom tilsynet. Krødsherad kommune er en liten kommune med relativt få brukere. Ansatte har jobbet i tjenesten over lang tid og kjenner den enkelte bruker godt. Dette er momenter som reduserer faren for svikt. Samtidig er mange av systemene knyttet til noen få nøkkelpersoner som har mange funksjoner i kommunen. Det er lite skrevne rutiner for blant annet samhandling, journalføring og behovet for helsemessige kartlegginger. Det er ikke nødvendigvis et krav om skriftlighet, men faren for svikt øker når kvalitetsforbedringsarbeidet og kjennskap til rutiner er basert på erfaring og få, sentrale nøkkelpersoner. Mange av brukerne dette gjelder, kan ikke si noe om hva de selv ønsker eller egne behov. Når det ikke er formell styring og kontroll med tjenesten, øker faren for at den enkelte bruker ikke får den tjenesten de har rett på uten at dette blir oppdaget.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Delegeringsreglement
• Årsberetning 2016 og virksomhetsplan for 2016 og 2017
• Overordnet faglig og administrativ leder for helse- og omsorgstjenester er leder for Sektor Helse og omsorg – Anne Marit Tangen 27.09.17
• Oversikt navn mm 10 personer med utviklingshemming i Krødsherad kommune
• Oversikt over ansatte
• Plan for opplæring og rekrutteringsrutiner i sektor helse og omsorg
  o Plan for opplæring av 27.09.17
  o Rekrutteringsrutiner av 02.05.12
  o Dokumentasjon på gjennomført opplæring
• Legemiddel håndtering – hjemmetjenesten, Fritid 123 interkommunalt samarbeid 27.09.17
• Sektorleder fatter vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav a og b 27.09.17
• Stillingsbeskrivelser
  o Pleieassistent 23.05.07
  o Hjelpepleier/omsorgsarbeider 23.05.07
  o Off. godkjent sykepleier 23.05.07
  o Avdelingsleder psykisk utviklingshemmede 23.05.07
  o Primærkontakt-ansvar og oppgaver udatert
  o Sekundærkontakt-oppgaver udatert
• Prosedyre for koordinator – prosedyre for koordinerende enhet og individuell plan 23.22.22
• Rutine for tildeling av personlig assistanse og helsehjelp 27.09.17
• Rutine for samarbeid med brukere, verge, pårørende, fastlege, spesialisthelsetjeneste, bestillerenhet og dagtilbud 27.09.17
• Rutiner for dokumentasjon 27.09.17
• Rutine for pårørendesamarbeid av 27.09.17
• Vedtak på tjenester og IPLOS
• Journal, tiltak- og ukeplaner
• Oversikt over møtestruktur 27.09.17
• Rutiner for ansatte som jobber med personer med utviklingshemming og som ikke bor i samlokalisert bolig 27.09.17
• Kvalitetsforbedringsarbeid
• Avvik – rutine for avvik 13.06.06
• Klage fra pårørende

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Stikkprøver i journaler
• Fire brukerpermer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn til Krødsherad kommune v/rådmann av 21.08.17
• Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen innkommet til Fylkesmannen 27.09.17
• Program ble oversendt kommunen 07.11.17.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fylkesmannen hadde også samtaler med 2 brukere og representanter for ytterligere 1 bruker.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Wenche Jensen, jurist/revisjonsleder, seniorrådgiver Berit Lien, vernepleier/revisor, rådgiver Merete Skagen, jurist/observatør.