Rapport fra tilsyn med Lier kommunes tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre ved Liertun sykehjem 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring.

Tilsynet ga grunnlag for å konstatere ett avvik:

Lier kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko. Det er heller ikke etablert rutiner som sikrer systematisk dokumentasjon av den oppfølging pasientene får knyttet til ernæring.

Det ble ikke gitt merknad i tilsynet.

Dato: 13.02.17

Wenche Jensen
revisjonsleder

Kari Anne Rønningen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Liertun sykehjem  i perioden 07.11.16 – 21.02.17. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med Lier kommune jf. helsetilsynsloven § 2, første ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Liertun sykehjem er en del av Liertun og Bratromveien bofellesskap som har egen virksomhetsleder. Virksomheten har fire avdelinger med hver sin avdelingsleder. Fylkesmannens tilsyn omfattet to av disse avdelingene, Liertun 3. avdeling og Liertun 4. avdeling. Avdelingene har hhv 20 og 23 senger som omfatter både langtidspasienter-, korttidspasienter og avlastning. Virksomheten benytter profil til journalføring og avvik meldes gjennom kvalitetssystemet Risk Manager.

Liertun besluttet i møte av 20.10.16 å endre sine måltidsrutiner, slik at dette blir servert kl. 17 på hverdager og dette var nylig blitt iverksatt på tidspunktet for tilsynet. I helgene serveres middagsmåltidet kl. 13.

Virksomhetsleder var inntil 01.02.17 Hilde Stenerud, ny konstituert virksomhetsleder er Berit Gulliksen. Virksomheten ligger i linje under Helse- og omsorgssjef. Denne stillingen var på tidspunktet for tilsynet ikke besatt, og Fylkesmannen hadde derfor samtale med kommunalsjefen i Lier kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.11.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 31.01.17.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved begge avdelinger som er omfattet av tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 01.02.17.

4. Hva tilsynet omfattet

Undersøkelser har vist at mange eldre personer på sykehjem er underernærte eller står i fare for å utvikle underernæring. Forekomsten av underernæring i sykehjem varierer mellom 10 og 60 % avhengig av hvilke metoder som er brukt og hvilke grenseverdier som er satt. For nærmere omtale av forekomst, konsekvenser og årsaker til underernæring hos syke og/eller pleietrengende eldre vises det til Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinje for forebygging og behandling av underernæring ^[1].

Tilsynet omfatter eldre pasienter i sykehjem på korttids- eller langtidsopphold.

Ved tilsynet har vi undersøkt om kommunen sikrer:

1. Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
2. Oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Inndelingen av tilsynet samsvarer med de to hovedgruppene av anbefalinger i Helsedirektoratets retningslinjer.

Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder på dette området som ledd i sin satsing på tilsyn med tjenester til eldre (2009-2012). Fylkesmannen i Buskerud har valgt å gjennomføre tilsynet på eget initiativ i 2017.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen har et system som sørger for at alle beboere i sykehjem vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om det er nødvendige rutiner på de områdene tilsynet omfattet. Det ble også sjekket om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Videre ble det kontrollert hva som praktiseres, om ledelsen følger opp at dette er i samsvar med interne rutiner, samt om praksis er godt nok dokumentert i det materialet som ble framlagt.

5. Funn

Avvik

Lier kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko. Det er heller ikke etablert rutiner som sikrer systematisk dokumentasjon av den oppfølging pasientene får knyttet til ernæring.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Vurdering av ernæringsmessig risiko blir ikke systematisk dokumentert
• Det er ikke dokumentert veiing i henhold til etablerte rutiner for alle pasienter
• Det er etablert rutiner for å føre lister over drikke/diurese og ernæring ved innkomst, men registreringene er mangelfulle
• Meldinger om mangelfull registrering, blir ikke fulgt opp av ledelsen
• Det er ikke kjent i organisasjonen hvem som har ansvar for å avslutte registrering av drikke/ernæring
• Ansvarsfordelingen når det gjelder ernæringsmessig oppfølging, er ikke kjent for alle
• Det er ikke etablert en enhetlig rutine for å dokumentere mål og tiltak for den enkelte pasient
• Det er ikke dokumentert at mål og tiltak blir systematisk evaluert
• Tiltak som registrering av mat og væskeinntak, blir ikke begrunnet faglig i dokumentasjonen ved iverksetting og seponering
• Det er ikke etablert klare rutiner for observasjoner knyttet til ernæringsmessig risiko
• Det er ingen enhetlig rutine for journalføring og det er ulik praksis for dokumentasjon
• Ernæringskontakts ansvarsområde er ikke klart definert
• Det meldes i liten grad avvik i tilknytning til ernæring
• Det er utarbeidet rutiner i kommunen og i virksomheten, som ikke er implementert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, jf. 4-1, helsepersonelloven § 16, pasientjournalforskriften § 4, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten §§ 5-9 og kvalitetsforskriften § 3.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Lier kommune har et kvalitetssystem med en kvalitetsorganisasjon som består av kommunalsjef, fagsjefer, fagleder kvalitet og beredskap, kvalitetsforum, systemansvarlig, fire kvalitetsutvalg for ulike områder hvorav ett av dem er helse, omsorg og velferd. Det skal også være kvalitetskoordinatorer for hvert område og kvalitetskontakter i hver virksomhet.

Kvalitetskoordinator har en samordningsfunksjon for kvalitetssystemet i sin sektor.

Alle rutiner og stillingsbeskrivelser som gjelder for ansatte og tjenesteytingen på Liertun, finnes i Risk manager. Det er imidlertid en utfordring at ikke alle ansatte aktivt bruker dette, og flere av rutinene som er fremlagt for tilsynet, er ikke implementert i avdelingene Fylkesmannen undersøkte. Det er utarbeidet en ros-analyse som også inneholder en handlingsplan. Handlingsplanen har også rutinebeskrivelser knyttet til ernæringsproblematikk, men dette er heller ikke kjent for de ansatte. Disse rutinebeskrivelsene er ikke inntatt i andre prosedyrer.

Ansatte skal melde avvik i Risk manager, og det er fokus på viktigheten av å melde avvik. Meldte avvik går til virksomhetsleder som gjennomgår disse. De fleste sendes så til avdelingssykepleier for de respektive avdelingene, for videre behandling. Virksomhetsleder kan, ved behov, skrive føringer for mulige tiltak og beholder lesetilgang til alle avvik. Det er avdelingssykepleier som behandler avvikene og hun gjennomfører som regel en samtale med melder. Kvalitetsutvalget har til enhver tid oversikt over alle avvikene.

Det meldes svært lite avvik i tilknytning til ernæring, på tross av at det har vært situasjoner der det trolig burde ha vært meldt avvik. Det har heller ikke vært drøftet i virksomheten hva som defineres som et avvik i tilknytning til dette. Det er ikke etablert et system for å etterspørre avvik eller følge opp ansatte som har fått beskjed om å melde avvik.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Forebygging og behandling av underernæring
• Referat fra avsluttende møter i gruppene som har utarbeidet planer for nye måltidsrutiner
• Styringsdokument kvalitetssystemet
• Beskrivelse av avvikshåndtering, Liertun
• Ros-analyse, ernæringstilstanden til beboere og pasienter ved Liertun og Brattromveien
• Rutiner for internkontroll ved virksomheten
• Vedlegg til rutiner for internkontroll ved Liertun – beskrivelse av virksomheten
• Mål for forbedringsarbeid
• Overordnet risiko og sårbarhetsanalyse, Liertun
• Stillingsinstruks virksomhetsleder
• Stillingsbeskrivelse avdelingssykepleier
• Stillingsbeskrivelse offentlig godkjent/autorisert hjelpepleier
• Rutinebeskrivelse for primærkontakt
• Bemanningslister
• Velkommen som nyansatt i Lier kommune
• Informasjon og sjekkliste om 4. avd for nyansatte
• Opplæringsplan for nyansatte ufaglærte
• Opplæringsplan 2017
• Skjema for måling av væskeinntak og diurese
• Referat LMU Liertun og Bratromveien bofellesskap            
• Beskrivelse av rutiner for brukermedvirkning
• Skjema for bakgrunnsopplysninger
• Rutine for første gangs innskrivelse
• Brukerundersøkelser
• Evaluering av egen virksomhet
• Rapport fra interntilsyn 09.05.16
• Tilbakemelding til kvalitetsutvalget etter tilsyn
• Rapport fra interntilsyn 12.11.14
• Handlingsplan etter interntilsyn

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 16 pasientjournaler
• Oppdatert organisasjonskart Lier kommune
• Rutiner og oppfølging av korttidsbrukere
• Skjema for innkomststatus
• Rutine for registrering av væskeinntak og diurese hos beboerne ved sykehjemmet på Liertun
• Rutine for sykehjemslege/legevisitt
• Stillingsbeskrivelse tilsynslege
• Rutiner for nattevaktene på Liertun
• 5 avviksmeldinger ernæring 2016

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 07.11.16
• Brev og dokumentasjon fra Lier kommune av 22.12.16
• Oversendelse av program for tilsynet av 12.01.17

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Wenche Jensen, revisjonsleder/jurist, Anna Mech, revisor/jurist, Kari Anne Rønningen, revisor/sykepleier, Marianne Aass Mathiesen (dag 1), observatør/ass.fylkeslege.

[1] IS-1580