Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Vestre Viken HF 2017

Tidsrom for tilsynet:

30. juni 2017 – 26. februar 2018

Fylkesmannen i Buskerud 19.03.2018

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud har sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomført tilsyn med Vestre Viken HF, Klinikk for psykisk helse og rus, Kongsberg DPS, Seksjon allmennpsykiatrisk poliklinikk og ROP, allmennpsykiatriske team. Det presiseres at tilsynet ble gjennomført med de allmennpsykiatriske teamene og ikke ROP- teamet. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten som blir gjennomført i 2017 og 2018 og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen Buskerud sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Denne rapporten beskriver funn og avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Vestre Viken HF gjennom sin ledelse og styring har lagt til rette for og følger opp at pasienter over 18 år med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
kvalitet og fremdrift i arbeidet
tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet
nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivå

Ved tilsynet ble det avdekket ett avvik:

Vestre Viken HF sikrer ikke at alle pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Kongsberg DPS, seksjon allmennpsykiatrisk poliklinikk og ROP, allmennpsykiatriske team, får forsvarlig utredning, diagnostisering, behandling og avslutning av behandling.

Dato: 26.02.2018

Lene Haugen
revisjonsleder

Thor Wessel
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Klinikk for psykisk helse og rus, Kongsberg DPS, Seksjon for allmennpsykiatrisk poliklinikk og ROP, allmennpsykiatriske team i perioden 30. juni 2017 – 26. februar 2018. Det presiseres at tilsynet ble gjennomført med de allmennpsykiatriske teamene og ikke ROP- teamet. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten som blir gjennomført i 2017 og 2018 og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen Buskerud sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2, og skal etter helsetilsynsloven § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter

tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestre Viken HF består av somatisk virksomhet ved Bærum sykehus, Drammen sykehus, Kongsberg sykehus, Ringerike sykehus og Hallingdal sjukestugu. Det består videre av psykiatriske sykehusavdelinger ved Blakstad og Lier, fem distriktpsykiatriske sentre (DPS- er), tilbud innen barne- og ungdomspsykiatri samt tverrfaglig spesialisert rus- og avhengighetsbehandling. Vestre Viken HF har også virksomhet ved 15 ambulansestasjoner.

Vestre Viken HF er et helseforetak innenfor det regionale helseforetaket Helse Sør-Øst RHF. Det er et av de største helseforetakene i landet og leverer spesialisthelsetjenester til rundt 490 000 mennesker i 26 kommuner. I 2016 var det 9 400 ansatte som utførte til sammen 7 150 årsverk.

Helseforetaket ledes av en administrerende direktør med en foretaksledelse som i tillegg består av direktører for administrasjon og kommunikasjon, økonomi, fag og kompetanse. Helseforetaket har per dags dato åtte klinikker. Hver klinikk ledes av en klinikkleder som er direkte underlagt administrerende direktør.

Klinikk for psykisk helse og rus er organisert i ni avdelinger hvorav Kongsberg DPS er en av disse og Avdeling for rus og avhengighet (ARA) en annen. Ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) deles mellom DPS og Avdeling for rus og avhengighet, hvor sistnevnte har ansvaret for tilbudet om døgnbehandling mens DPS har ansvaret for å yte de polikliniske tjenestene.

Avdeling Kongsberg DPS ledes av en avdelingssjef som er direkte underlagt klinikkdirektøren. Avdelingssjefen har det overordnede personal-, budsjett- og driftsansvar for avdelingen. Kongsberg DPS består av tre seksjoner; Seksjon Dag og døgnbehandling med FACT, Seksjon Akutt og Seksjon allmennpsykiatrisk poliklinikk og ROP. Seksjonene ledes av hver sin seksjonsleder. I tillegg har avdelingen en stab bestående av avdelingsoverlege, avdelingspsykolog, avdelingskonsulent og fagrådgiver samt prosjekt Raskere tilbake, kveldspoliklinikk, med en prosjektkoordinator.

Seksjon Allmennpsykiatrisk poliklinikk og ROP består av tre allmennpsykiatriske team og et ROP team. De allmennpsykiatriske teamene er tverrfaglig sammensatt. Seksjonsleder er leder for de tre allmennpsykiatriske teamene og ROP- teamet. Overlegene og psykologspesialistene har et særlig faglig ansvar i sine team. DPS har et felles inntaksteam, som saksbehandler for fagområdene TSB og psykisk helse. Teamet er tverrfaglig sammensatt, med psykologfaglig, medisinskfaglig og sosialfaglig personell. For seksjon allmennpsykiatrisk poliklinikk og ROP medfører felles inntaksteam at der rusproblematikk allerede er identifisert gjennom henvisningen eller tidligere journal, er det ROP teamet som står for ytterligere utredning og behandling av den samtidige psykiske lidelsen og rusproblematikken hos pasientene. Der rusproblematikk oppdages under forløpet i allmennpsykiatriske team er det lagt til rette for samarbeid med eller overføring til ROP- team.

Det er besluttet og iverksatt en omorganisering ved Kongsberg DPS og tilsynet ble gjennomført midt i denne omorganiseringen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut den 30. juni 2017.

Spørreskjema om samhandling mellom DPS allmennpsykiatrisk poliklinikk, allmennpsykiatriske team og TSB ble besvart av DPS allmennpsykiatrisk poliklinikk, ROP teamet. Spørreskjemaet ble sendt samtidig som varselet og svaret ble mottatt 28. august 2017.

Journalgjennomgang fant sted den 11. og 12. oktober 2017. 132 pasientjournaler ble gjennomgått og i 17 av journalene var det spurt, kartlagt og identifisert rusproblematikk. Disse 17 journalene ble gransket nærmere.

Samtale med pasienter fant sted 1. november 2017. Det ble avtalt samtale med fem pasienter. Det ble gjennomført samtale med fire av disse.

Åpningsmøte ble holdt den 14. november 2017.

Intervjuer ble foretatt av til sammen 12 personer, 14. og 15. november 2017.

Sluttmøte ble holdt den 16. november 2017.

Oversikt over dokumenter virksomheten oversendte på forhånd, dokumenter som ble mottatt underveis og oversikt over deltakere ved tilsynet er gitt i kapittel 8 om Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og mulig rusmiddelproblematikk.

Tilsynet omfattet pasienter i DPS allmennpoliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler menes alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Vestre Viken HF legger til rette for og følger opp at disse pasientene får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
kvalitet og fremdrift i arbeidet
tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter faser i et behandlingsforløp:

Utredning
Vi undersøkte om eventuelle rusmiddelproblem, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk – herunder mindreårige barn, bolig, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoadferd (selvmord, vold og overdose), var kartlagt. I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.

Diagnostisering
Vi undersøkte om diagnostiseringen bygger på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående er satt innen tre måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert.

Behandling
Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.

Avslutning av behandling
Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse og om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik:

Avvik fra:

Lov om spesialisthelsetjenester §§ 2-2 og 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6-9.

Avviket bygger på:

Ikke alle pasienter spørres om alkohol, illegale rusmidler og vanedannende legemidler, heretter rusmidler, med tanke på å avdekke rusmiddelproblematikk. I 30 av 132 gjennomgåtte journaler (22 %) er det ikke dokumentert at rusmiddelbruk er tematisert. I egne rutiner «KDPS Utredning» (Dok-ID: 36724) og «KDPS Journal» (Dok -ID 20618) fremkommer det at Audit og Dudit skal benyttes og at avvik fra dette skal journalføres. Der Audit og Dudit er benyttet journalføres ofte kun poengscoren. Det journalføres ikke systematisk hvilke punkter scoren bygger på, pasientens holdning til gjennomføringen av kartleggingen samt om funn benyttes som grunnlag for vurdering av om mulig rusproblematikk bør følges opp videre.
Rusproblematikk hos pasienter i allmennpsykiatriske team blir ikke alltid fulgt opp med ytterligere kartlegging og avklaring av alvorlighetsgrad. I tre av de 17 journalene settes rusdiagnose ved overføring av pasienten til ROP-team. Der rusproblematikken fremstår som mindre alvorlig og pasienten fortsetter å motta behandling i allmennpsykiatriske team, fremgår det av journalene at det i liten grad avklares alvorlighetsgrad og behov for videre behandling av den psykiske lidelsen og rusproblematikken.
I fem av 17 gjennomgåtte journaler med identifisert rusproblematikk er det ikke dokumentert at pasientens motivasjon for endring er tematisert. I ytterligere tre av de 17 journalene er motivasjon for endring kun delvis tematisert.
Det er ikke samsvar i forståelsen av innholdet i begrepene selvmordsrisikovurdering og selvmordsrisikokartlegging i retningslinjene «KDPS Utredning» (Dok - ID 36724), «KDPS Journal» (Dok -ID 20618) og prosedyre «PHR Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko» (Dok - ID 39365). Journalgjennomgangen har vist at det ikke er dokumentert bruk av lege, psykolog eller spesialist ved selvmordsrisikovurderinger i første time der behandler er høyskoleutdannet. Rusmidlenes betydning for den individuelle vurderingen av selvmordsrisiko er kun hensyntatt i et fåtall av de undersøkte journalene.
Av rutine «KDPS Somatisk helse, poliklinisk pasient» (Dok ID – 60471) fremkommer at behandlerne har ansvar for å sikre at det er gjort tilstrekkelig somatisk utredning hos fastlege. Ikke-medisinskfaglig personell skal dermed vurdere om det foreligger somatiske problemstillinger eller behov for vurdering av legemidler hos pasientene. I et flertall av journalene mangler det selvstendige vurderinger av somatisk helse der pasienten har psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. I rutine «KDPS Ansvar i avdelingen» (Dok ID – 1640) fremkommer at dersom behandler ikke er lege må det oppnevnes en lege ved somatiske problemstillinger og bruk av eller behov for legemidler. I gjennomgåtte journaler fremkommer det ikke at lege faktisk er oppnevnt.
Av rutine «KDPS Oppfølging av medikamentell behandling i poliklinikk» (Dok – ID 34071) fremgår det at behandler kan avtale med fastlegen at vedkommende har ansvaret for å følge opp den medikamentelle behandlingen under et pasientforløp. Det er en klar tendens i de undersøkte 17 journalene at det ikke gjøres vurderinger av pasientens medikasjon ved innkomst. Pasienten kan utskrives med samme medikasjon uten at det er dokumentert gjort en medisinskfaglig vurdering av denne i løpet av behandlingsperioden.
Hvorvidt pasienten har mindreårige barn registreres ved innkomst. Av intervjuene fremkom det at Kongsberg DPS har en familiekontakt som i varierende grad benyttes i oppfølgingen av pasientenes mindreårige barn. Mindreårige barns behov kartlegges ikke systematisk, heller ikke med bruk av «Barn som pårørende kartleggingsskjema». I journalgjennomgangen fant vi flere eksempler på mangelfull oppfølging av pasientenes mindreårige barn.
Det er ikke en tydelig, fast og lik struktur for møtene i de tre tverrfaglige allmennpsykiatriske teamene. Seksjonsleder er ikke tilstede på alle teammøtene, men rullerer grunnet samtidighet av møtetidspunkt. Under intervjuene fremkom det at møteledelsen i praksis gikk på omgang i teamene og har karakter av ordstyrer. Det følges eksempelvis ikke med på hvilke saker som aldri kommer opp til drøfting. Det foreligger ikke en prosedyre eller enhetlig praksis for når og hvordan saker skal drøftes i teammøtene. Behandlerne må prioritere hvilke saker som skal tas opp til drøfting. Det fremgår av retningslinje «KDPS Ansvar i avdelingen» (Dok - ID 1640) at de tverrfaglige teamene skal ha en betydelig rolle for å sikre spesialistmedvirkning og tverrfaglig tilnærming, og da særlig på områdene diagnostikk og behandlingsplanlegging. Teammøtene fungerer ikke slik på tidspunktet for tilsynet. Det er heller ikke klart hvordan vurderingstemaer og konklusjoner i de enkelte saker som har vært drøftet skal nedtegnes i journal.
Kosignering er også tiltenkt å sikre spesialistmedvirkning. Av rutine «KDPS Skriftlig korrespondanse og kosignering» (Dok – ID 41180) fremkommer «Før behandling avsluttes og epikrise sendes skal behandler ha lagt frem og diskutert pasientforløpet med den som skal kosignere». I de 17 journalene er det ikke spor av en slik gjennomgang der behandler ikke selv er spesialist. Vi finner også at det mangler kosignering av spesialist i fire av de 17 journalene der behandler er høyskoleutdannet, Lis eller psykolog.
Ledelsen ved Kongsberg DPS har ikke tatt stilling til hvilken type kompetanse som er nødvendig i de allmennpsykiatriske teamene når det gjelder kartlegging, identifisering og oppfølging av mulig samtidig ruslidelse.
Det er varierende forståelse av hva som skal og kan meldes som avvik. Forståelsen synes ikke å være i samsvar med egen prosedyre, «KDPS Melding av avvik, saksbehandling og oppfølging» (Dok ID – 56849).
Det er mangelfull jevnlig kontroll fra ledelsens side for å avdekke risiko for svikt ved de allerede påpekte strukturer som skal ivareta forsvarligheten i pasientforløpet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynsmyndigheten har gjennomgått 132 journaler for pasienter fordelt til de allmennpsykiatriske teamene. Ved denne gjennomgangen fant vi at det i 30 av journalene ikke var dokumentert at rusmiddelbruk var tematisert. I et langt høyere antall journaler fant vi at pasientene var spurt om rusmiddelbruk, men at denne ikke var nærmere kartlagt. I 17 av journalene fant vi at det var spurt om rusmiddelbruk og at mulig rusproblematikk både var nærmere kartlagt og identifisert. Vi fant imidlertid at det ikke systematisk sikres at rusproblematikk av ulik alvorlighetsgrad hos pasienter i de allmennpsykiatriske teamene blir fulgt opp. I tre av de 17 journalene fremkommer det at pasientene ble overført til ROP teamet hvorpå en rusdiagnose ble stilt. Der rusproblematikken fremstår som mindre alvorlig og pasientene fortsetter å motta behandling i de allmennpsykiatriske teamene, avklares alvorlighetsgrad og behovet for integrert behandling i liten grad. Når tematiseringen av motivasjon for endring også er mangelfull, vanskeliggjør dette etter tilsynsmyndighetens vurdering en videre behandling av den samtidige rusmiddelproblematikken. Det er således en risiko for at disse pasientene kan få en behandling som ikke er i tråd med god praksis. Dette er ikke i tilstrekkelig grad avdekket fra ledelsens side og dermed heller ikke fulgt opp.

Denne risikoen øker ved at det ikke sikres at alle pasientene tas opp i de tverrfaglige teammøtene. Det er den enkelte behandler som prioriterer hvilke pasientsaker som skal tas opp til drøfting i teammøtene. De tverrfaglige teammøtene har en betydelig rolle for blant annet å sikre spesialistmedvirkning på områdene diagnostikk og behandlingsplanlegging i starten av pasientforløpene, men tilsynsmyndigheten vurderer at det ikke sikres fra ledelsens side at teammøtene fungerer på denne måten.

Kosignering skal også sikre spesialistmedvirkning i pasientsakene. Tilsynsmyndighetens gjennomgang av de 17 journalene med identifisert rusproblematikk viser at det ikke er dokumentert kosignering fra spesialist i flere av pasientsakene der behandler selv ikke er spesialist. I rutinene fremkommer det også at behandler skal ha lagt frem og diskutert pasientforløpet med den som skal kosignere før behandlingen avsluttes og epikrise skal sendes. Vi finner ikke at det er dokumentert en slik gjennomgang i journalene. Det fremkom under sluttmøtet at såkalte «gule lapper» i DIPS regelmessig blir brukt som kommunikasjon mellom behandler og spesialist. Vi vurderer at dette ikke er tilstrekkelig dokumentasjon på at spesialistmedvirkning eller kosignering faktisk har funnet sted da disse gule lappene ikke er en del av pasientjournalen og ikke lagres i DIPS i mer enn 30 dager. Dersom det er relevante og nødvendige opplysninger som kun fremgår av gule lapper og ikke er journalført, kan dette være i strid med dokumentasjonsplikten. Tilsynsmyndigheten har imidlertid ikke undersøkt dette nærmere. Samlet finner tilsynsmyndigheten at de systemene og strukturene som skal ivareta kvalitetssikring tidlig i forløpet, underveis og ved avslutning av et behandlingsforløp ikke er tilstrekkelig for å sikre at rusproblematikk avdekkes og behandles der det er behov for dette.

Somatisk sykdom kan være årsak til, reaksjon på eller følgetilstand ved psykiske lidelser og ruslidelser. Når det gjelder den somatiske helsens betydning for tilsynstemaet, så er psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ofte forbundet med dårlig somatisk helse og redusert forventet levealder. De fleste pasientene i DPS er henvist av fastlegen og ofte vil henvisningen gi informasjon om somatisk sykehistorie, aktuelle somatiske tilstander, medisinering med mer. Slik informasjon kan variere i kvalitet og mangle vurderinger om sammenhenger. Etter tilsynsmyndighetens vurdering må spesialisthelsetjenesten ved DPS gjøre en selvstendig vurdering og ta stilling til om den informasjonen som foreligger er tilstrekkelig til å kunne vurdere en eventuell sammenheng mellom pasientenes psykiske lidelser, bruk av rusmidler eller vanedannende legemidler og somatisk tilstand. Dette vil kreve legefaglig kompetanse. DPS må ha rutiner som sikrer at pasientene blir kartlagt, utredet og tilbudt behandling for de forhold som er nevnt ovenfor. Dersom pasientene skal følges opp av andre instanser for somatisk sykdom eller medisinering, som for eksempel fastlege, må rutinene sikre entydig ansvars- og oppgavefordeling og utveksling av nødvendig informasjon.

Gjennomgangen av de 17 pasientjournalene viser at pasientenes somatiske helsetilstand hovedsakelig kartlegges, men det er lite spor av selvstendige vurderinger av somatisk helse der pasienten har psykisk lidelse og rusproblematikk. Dersom behandler ikke er lege skal det ifølge egne rutiner oppnevnes lege ved somatiske problemstillinger og legemidler. I de gjennomgåtte journalene fremkommer det ikke at en lege faktisk er oppnevnt. Ikke- medisinskfaglig personell skal dermed vurdere hvorvidt det foreligger somatiske problemstillinger hos pasientene. I de undersøkte journalene er det også en klar tendens til at det ikke gjøres vurderinger av pasientenes medikasjon og da særlig psykofarmaka inkludert vanedannende legemidler ved innkomst. Pasientene kan også utskrives med samme medikasjon uten at det er gjort en medisinskfaglig vurdering av denne. Tilsynsmyndigheten vurderer at det ovennevnte utgjør en risiko for at den somatiske helsen og mulig medikamentbruk ikke i tilstrekkelig grad blir vurdert og hensyntatt i pasientforløpene ved de allmennpsykiatriske teamene. Dette er ikke i tilstrekkelig grad avdekket fra ledelsens side og dermed heller ikke fulgt opp.

Kongsberg DPS har utviklet et system for kompetanseutvikling, herunder også en kompetanseprofil som et verktøy for å ha oversikt over hvilken kompetanse den enkelte behandler besitter. Et særlig satsningsområde i utviklings- og kompetanseplanen for 2017 er å styrke kompetansen innenfor behandling av samtidig rus og psykisk lidelse og flere kompetansehevende tiltak innen tilsynsområdet er iverksatt. Vi vil understreke at tilsynsmyndigheten ikke har konkludert med at det er mangelfull kompetanse hos den enkelte behandler knyttet til det ovennevnte. Vi kan imidlertid ikke se at ledelsen har tatt stilling til hva slags kompetanse de allmennpsykiatriske teamene som et minimum må ha for å kunne kartlegge og identifisere rusproblematikk og sikre et videre forsvarlig behandlingstilbud. Med dette menes ikke nødvendigvis mer videreutdanning eller sertifisering, men eksempelvis kjennskap til de mest brukte rusmidlene, bruksmåter, kliniske kjennetegn ved rusmiddelmisbruk, hvordan psykisk lidelse og rusmidler gjensidig påvirker hverandre og hvilken funksjon rusen kan ha for pasientene.

Tilsynsmyndighetens gjennomgang av styringssystemet viser at det er en forhøyet risiko for at ikke alle pasientene som utredes, diagnostiseres og behandles i de allmennpsykiatriske teamene får avdekket og behandlet mulig samtidig ruslidelse. Dette vurderes ikke i tilstrekkelig grad å være avdekket og dermed heller ikke rettet opp ved ledelsens evaluering og oppfølging av virksomheten.

7. Regelverk

Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kravet om forsvarlig virksomhet og plikten til systematisk styring er sentrale ved dette tilsynet. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Plikten til systematisk styring
Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, gjeldende fra 1. januar 2017. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Plikten til forsvarlighet
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig

ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007. Helsetjenesten bør etterstrebe å yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Pasientmedvirkning
Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for
o systematisk utredningspraksis inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
o oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
o planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
o avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
o pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.
Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk.
nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB
ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket
helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer
DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring.

8. Dokumentunderlag

Dokumenter og opplysninger fra Vestre Viken HF som er blitt oversendt i forberedelsene til tilsynet og underveis i tilsynsarbeidet på Fylkesmannens forespørsel. Disse er listet opp i rekkefølgen Fylkesmannen mottok dem:

oversendelsesbrev m/ oversikt over relevante dokumenter med forklarende tekst
organisasjonskart for Klinikk for psykisk helse og rus
organisasjonskart KDPS
KDPS informasjon om Kongsberg DPS 1608
KDPS kjerneoppgaver 1636
KDPS ansvar i avdelingen 1640
KDPS stedfortrederfunksjoner ledelse 1641
KDPS interne møter og møtetider 26706
KDPS avdelingsoverlege 27802
KDPS Fagrådgiver 12162
PHR registrering og vurdering av elektive henvisninger 50937
PHR inntak ARA samt henvisninger til institusjoner med driftsavtaler med HSØ 81681
KDPS henvisninger og inntaksmøte 52537
KDPS inntak- og utskrivingskoordinator 49933
KDPS verdidokument
KDPS verdier, visjoner 2017 og fagfundament
KDPS telefonhenvendelser 28085
KDPS vaktordning for leger og tilstedeværelse dagtid 20896
Akuttseksjonen poliklinikk og døgnbehandling 52536
KDPS utredning 36724
Vedlegg KDPS utredning i ROP-teamet 24320
KDPS utredning av autismespekterforstyrrelser 75220
KDPS utredning og behandling av transseksualisme 82442
KDPS taushetsplikt og opplysningsplikt 56889
PHR behandlingsplan voksne 93937
KDPS journal 20618
KDPS nevromøte og nevropsykologisk utredning 64290
KDPS registrering pasientadministrative data- poliklinikk 26759
KDPS tolketjeneste 52617
VV barn som pårørende 185
VV barn som pårørende- bekymringsmelding til barneverntjenesten 86015
VV barn som pårørende- interne tiltak 86013
VV barn som pårørende- kartlegging 86012
VV barn som pårørende – samhandling 86014
VV bekymringsmelding til barnevernet 69450
KDPS barne- og pårørendekontakt 1750
KDPS pasientens barn (under 18 år) 41208
KDPS pårørendesamarbeid 33530
KDPS oppfølging av etterlatte etter selvmord 18746
KDPS brosjyre. Om å gå i behandling
Info til pasienter. Om å klage
KDPS pasientklager og NPE saksbehandling 56851
VV individuell plan 69650
KDPS somatisk helse poliklinisk pasient 60471
PHR legemidler til polikliniske pasienter 79546
KDPS oppfølging av medikamentell behandling i poliklinikk 34071
KDPS administrasjon av legemidler 52552
KDPS injeksjonspoliklinikken 14825
KDPS somatiske undersøkelser ved debut av psykoselidelser 65507
PHR kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko 39365
KDPS opplæring i vurdering av selvmordsrisiko 16403
KDPS pasientsikkerhetsprogrammet- tiltakspakke 70907
KDPS time i hånden 91003
KDPS pasienter som ikke møter til timeavtaler 64433
KDPS savnet pasient og eller unnvikelse av behandling 20669
KDPS for fastlege og legevakt- time neste virkedag 52607
KDPS vurdering av voldsrisiko 90553
KDPS alarmsystemet, opplæring og håndtering ved utløst alarm 48842
KDPS håndtering av situasjoner med utagering og vold mot personale 26814
KDPS ambulant behandling 20339
KDPS uforutsett pasienthendelse 26687
KDPS skriftlig korrespondanse og kosignering 41180
KDPS oversikt over hvem som kosignerer 60473
KDPS PHL kap. 4 gjennomføring av psykisk helsevern og tvang 38805
KDPS faglig ansvarlig for vedtak 59828
KDPS oversikt over faglige ansvarlige for vedtak 60343
KDPS registrering av tvang i DIPS og kontrollkommisjonen 39907
KDPS transportbistand for pasienter på tvungent vern 52442
KDPS samarbeid med eksterne instanser på systemnivå 38781
KDPS samarbeid med eksterne instanser på pasientnivå 38871
Samarbeidsavtale mellom opptakskommunene, BUP og DPS
Samarbeid mellom somatikk og psykiatri Kongsberg BUP, Kongsberg DPS og Kongsberg sykehus
KDPS melderutiner 56870
Rutine for samarbeid med helsestasjonstjenesten, barnevern, BUP Kongsberg og KDPS
Rutine for samarbeid mellom BUP Kongsberg og KDPS
KDPS sømløs samhandling på pasientnivå 82803
KDPS psykiatrisk tilsyn ved de somatiske avdelingene 41301
KDPS veiledningskonsultasjoner 63647
Mandat felles brukerråd
Diverse oversikter over ansatte – allmennteam, ROP-team, psykoseteam, akuttseksjon, elektiv døgn og ledelse/stab
DPS avdelingens kompetanseprofil i 2016 med oversikt over alle ansattes kompetanse: fagbakgrunn, spesialisering, videreutdanninger, sertifiseringer, kompetanse i utredningsverktøy samt andre kurs av større omfang
KDPS kompetanseheving og personalutvikling 36208
KDSP verdier, visjon og fagfundament
KDPS verdidokument
KDPS målsetninger og satsningsområder 2017
Undervisning- og kompetanseplan (UoK) innvilget per seksjon
KDPS internundervisning høst 2016 og vår 2017
VV sjekkliste for opplæring av nye medarbeidere 38123
KDPS sjekkliste for nyansatte 6776
KDPS opplæring og vedlikehold av medikamenthåndteringskunnskap 52553
VV håndtering av uønskede hendelser og avvik 268
VV HMS håndtering og saksbehandling av arbeids- og yrkesrelaterte avvik 1053
KDPS generelt om kvalitetsarbeid 36202
KDPS melding om avvik, saksbehandling og oppfølging 56849
KDPS ledelsens gjennomgang (LGG) 56806
KDPS utvalg knyttet til kvalitetsarbeid på VVHF-nivå, klinikk- og avdelingsnivå 56808
KDPS risikovurdering 56801
Internrevisjonsrapport m/fokus på behandlingsplaner 2016
Konsernrevisjonsrapport m/fokus på likeverdig og forutsigbar helsehjelp 2017
Innholdsfortegnelse E-håndbok Kongsberg DPS og Klinikk for psykisk helse og rus
KDPS psykolog- psykologspesialist 1738
KDPS seksjonsleder 1737
PHR avdelingssjef (ledere nivå 3) i Vestre Viken HF 7140
PHR kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko 39365
PHR kvalitetsstyringssystemet, internkontrollsystemet og kontinuerlig forbedring 60036
PHR seksjonsleder- avdelingssykepleier 7138
PHR sjekkliste selvmordsrisikovurdering 85470
VV ledelsens gjennomgang (LGG)- Skjema 299
VV PHR kvalitetspoliklinikk og kvalitetsmål 60060
VV planlegging og gjennomføring av en risikovurdering 154
BLAK selvmordsrisikovurdering 26383
KDPS Lege i spesialisering 1756
KDPS overlege 1755
KDPS psykiatrisk sykepleier- klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie, poliklinikk 1743
Møtereferat Avdelingens KvalitetsUtvalg 170405
Møtereferat Avdelingens KvalitetsUtvalg 170524 AKU
Møtereferat Avdelingens KvalitetsUtvalg 170607 AKU
Møtereferat Avdelingens KvalitetsUtvalg 170913 AKU
Alle avvik i perioden 04.01.17- 04.07.17 ved KDPS
Driftsavtale VV - PHR 2017
Møtereferat Avdelingens KvalitetsUtvalg 170111
Møtereferat Avdelingens KvalitetsUtvalg 170208
KDPS ledelsens gjennomgang (LGG utfylt skjema) 2017
Kunnskapsbasert praksis flytdiagram samvalg
Handlingsplan KDPS etter konsernrevisjon Helse SørØst 2017
KDPS årshjul 2017
Informasjon til pasienter ved ROP

Andre dokumenter:

svar på spørreskjema TSB fra allmennpoliklinikk, ROP teamet
liste over mulige aktuelle pasienter som på forespørsel fra Kongsberg DPS hadde samtykket til å bli kontaktet av Fylkesmannen om mulighet for samtale med tilsynsmyndigheten. Pasientene hadde blitt behandlet ved allmennpsykiatriske team, u. off. jf. offl. § 13. jf. fvl. § 13

Dokumentasjon som ble gjennomgått i forkant av selve tilsynsbesøket:

132 pasientjournaler hvorav 17 av disse ble gransket nærmere. Disse journalene gjaldt pasienter der rusmiddelproblematikk var avdekket i løpet av tre-fem konsultasjoner/behandlinger. Henvisningstidspunktet og oppstart av konsultasjoner/behandlinger er hovedsakelig fra andre halvdel av 2016

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Buskerud og/eller Oslo og Akershus:

varsel datert 30. juni 2017
diverse oppklaringer, avklaringer og dokumentasjon gjennom endel e-postkorrespondanse i perioden 30. juni – 16. november 2017
revidert og endelig program for tilsynsbesøket oversendt fra Fylkesmannen per e-post3. november 2017
oversendelse av foreløpig rapport datert 14. desember 2017
tilbakemelding på foreløpig rapport datert 29. januar 2018
oversendelse av endelig rapport datert 26. februar 2018

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Spesialist i psykiatri, Marianne Steen, Statens helsetilsyn (fagrevisor)
Rådgiver, Thor Wessel, Fylkesmannen i Buskerud (revisor)
Seniorrådgiver Marius Kallerud Beck, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Seniorrådgiver Ingvild Stokke Engerdahl, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Seniorrådgiver Lene Haugen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk