Rapport fra tilsyn med om det gis forsvarlig omsorg og forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang ved Bufetat Buskerud og Vestfold ungdomssenter akutt avdeling Sundstedtråkka 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Bufetat Buskerud og Vestfold ungdomshjem akutt, avdeling Sundstedtråkka som en del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens Helsetilsyn. Fylkesmannen undersøkte om Sundstedtråkka sørger for at beboerne på avdelingen får forsvarlige tjenester knyttet til følgende områder:

• tydelige rammer som sikrer barn trygghet
• stabil og god voksenkontakt
• forebygging av alle typer bruk av tvang og begrensninger
• gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
• oppfølging av alle typer bruk av tvang og begrensninger

Tilsynet ble utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne får trygge og gode tjenester.

Fylkesmannen konkluderer med følgende:

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Fylkesmannen varslet om tilsynet i brev den 26.01.18 der det ble bedt om å få oversendt dokumentasjon innen 23.02.18. Følgende dokumentasjon ble etterspurt:

• Oppdatert organisasjonskart for Bufetat og detaljert organisasjonskart for Region sør med organisatorisk plassering av den enkelte avdeling/ inntaksteam/
• Oversikt over institusjonens organisering
• Liste over alle ansatte med opplysning om tittel, utdanning, arbeidsområde/funksjon, stillingsprosent og ansettelsestidspunkt
• Navn på institusjonens kontaktperson med angivelse av kontaktmuligheter (telefon, mobiltelefon, e-post-adresse)
• Stillingsbeskrivelser eller andre dokumenter som omtaler fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver for ledere, eventuelt
• Skriftlige rutiner/ Rutinehåndbok for institusjonen
• Opplysninger om gjennomførte risikovurderinger innenfor det tilsynet Med risikovurderinger i denne sammenhengen mener vi Bufetats egen vurdering av områder med mulig svikt.
• Prosedyre for avvikshåndtering og oversikt over relevante avviksmeldinger (statistikk) for 2017 og hittil i 2018
• Rutiner for innhenting av barns synspunkt/ medvirkning .
• Veiledere som Bufetat har utarbeidet som er relevante for tilsynets tema
• Andre aktuelle styringsdokumenter eller resultatdokumenter som for eksempel mål- og strategiplaner, årsmelding m.

Fylkesmannen mottok den 23.02.18 dokumentasjon fra avdeling Sundstedtråkka.

Tilsynet ble gjennomført i perioden mellom 1. - 8. Mars. Mellom 1. - 4. Mars ble innsendt dokumentasjon og tidligere innsendte tvangsprotokoller gjennomgått hos Fylkesmannen. 5. - 6. Mars ble det gjennomført åpningsmøte, saksmapper og annen dokumentasjon ble gjennomgått, og ansatte og beboere ble intervjuet av tilsynsteamet. Sluttmøte ble avholdt på avdelingen den 8. Mars.

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen skal føre tilsyn med barneverninstitusjoner jf lov om barneverntjenester § 2-3 b) tredje ledd og § 5-7. I henhold til forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling av 11.12.2003 § 2, har tilsynet som formål å påse at lover og regelverk blir fulgt og at barna får forsvarlig omsorgs og behandling i institusjonen. Videre skal tilsynet påse at barna blir behandlet hensyns fullt og med respekt for den enkeltes integritet.

Tilsynet har søkt å avdekke om beboerne på avdeling Sundstedtråkka f'ar forsvarlige tjenester, omsorg og behandling. Statens Helsetilsyn som overordnet myndighet for tilsynet har avgrenset tilsynstema til å favne fem områder, at institusjonen gir barna forsvarlige tjenester knyttet til:

• Tydelige rammer som sikrer barn trygghet
• Stabil og tett voksenkontakt
• Forebygging av alle typer tvang og begrensninger
• Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
• Oppfølging av alle typer tvang og begrensninger

Beboernes medvirkning var et gjennomgående tema knyttet til alle punktene over.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvaret for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at in stit usjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare.

Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre . Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet.

Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner§ 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav .

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målse tting , målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner§ 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang
I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva inst itusjo nen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for un ø dvendige begrensinger og tvang . Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Generelt om avdelingen
Avdeling Sundstedtråkka er en av til sammen fire avdelinger under Bufetat Buskerud og Vestfold ungdomssenter akutt. Tre akuttavdelinger; Barkåker, Sundstedtråkka og Kantum I tillegg er det en avdeling med beredskapshjem. Avdelingsleder for Sundstedtråkka er også avdelingsleder for avdeling Kantum som tar imot beboere på omsorgshjemler.

Sundstedtråkka har inntil seks plasser for ungdom med behov for akuttplassering, i hovedsak hjemlet i § 4-6 og 4-25 i barnevernloven. Avdelingen kan også ta imot plasseringer hjemlet i § 4-12 og 4-17. Sundstedtråkka har felles institusjonsplan med avdeling Kantum.

Avdelingen er bemannet med tre ansatte på dagvakt, tre på kveld og to våkne nattevakter. Som en del av turnusen har avdelingen et akutt-team bestående av til sammen tre ansatte. En av de tre i akutt-teamet er alltid tilgjengelige for å forestå nye plasseringer og bistå i kriser. De ansatte i akutt-team inngår i turnus på dagtid og deler på å ha bakvakt utenfor turnus. I tillegg kommer ledende miljøterapeut som jobber dagtid og er ansvarlig for ålede og koordinere det miljøterapeutiske arbeidet, veilede ansatte i det miljøterapeutiske arbeidet samt lede det eksterne samarbeidet i enkeltsaker. Avdelingsleder arbeider dagtid og har personal- og fagansvar. Ledende miljøterapeut rapporterer til avdelingsleder, som igjen rapporterer til enhetsleder for alle fire tiltakene under Bufetat Buskerud og Vestfold ungdomssenter akutt. Enhetsleder rapporterer direkte til avdelingsdirektør i Bufetat Region sør. Det er faste rutiner for rapportering.

Avdelingen har til sammen 19,8 stillingshjemler hvorav 17,6 er i turnus og 2,2 utenfor turnus.

Gjennom intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon fremstår avdelingen som bemannet med medarbeidere med lang fartstid på avdelingen og fra andre avdelinger i Bufetat. De ansatte opplyser i intervju at ledelsen fremstår som tilgjengelige for dem og at ledende miljøterapeut er bindeleddet mellom personal og ledelse på en måte de er fornøyd med.

Metodikk
I institusjonsplanen fremgår det at den faglige plattformen tar utgangspunkt i en eklektisk tilnærming basert på at beboere har ulike og individuelle behov. I oppramsing av det som kalles sentrale fagområder nevnes atferdsteori, kognitiv tilnærming, relasjonsteori, kriseteori, systemteori, traumebevisst omsorg. I intervjuer med ansatte nevnes uten unntak traumebevisst omsorg som det sentrale fundamentet i behandlingen og oppfølgingen av beboerne. Alle ansatte redegjør for at de har kjennskap til metodikken og at de har fått/skal få opplæring i det sentrale ved traumebevisst omsorg.

Forsvarlig omsorg gjennom trygge rammer og stabil og god voksenkontakt
Alle beboere på avdeling Sundstedtråkka får et eget primærteam som har hovedansvar for det skriftlige arbeidet rundt hver beboer, oppfølging av handlingsplaner , kontakt med foreldre/familie, oppfølging av skole og delta på samarbeidsmøter. I intervjuer forteller de ansatte at relasjon er viktig, men at oppgavene til primærteamet ikke nødvendigvis betyr at teamet er de med best relasjon til beboer. Det rapporteres at praktiske oppgaver og samtaler med beboere kan delegeres til en ansatt som beboer er trygg på. Møtestrukturen i avdelingen beskrives som hensiktsmessig og sammen med strukturert overlapping mellom team og mellom dag-Ikveld-/ og nattevakt og dokumentasjon knyttet til hver enkelt ungdom opplever de intervjuede miljøpersonale å ha god nok kjennskap til hver enkelt beboers behov både på kort og lang sikt. Alle intervjuobjekter oppgir at alle beboere har minst en voksen de føler seg trygge på i avdelingen. Del av avsnitt fjernet. Beboerne forteller at de har fått informasjon om rettigheter, om rutiner og regler på avdelingen. Del av avsnitt fjernet. Begge beboerne forteller om faste husmøter der de snakker om hva som skal skje den kommende uka.

Forebygging av alle typer tvang og begrensninger
Institusjonsplanen sier at alle ansatte skal gjennomgå sikkerhetsopplæring, som både har til hensikt å forebygge konfliktsituasjoner og tvang, men også å løse situasjoner med minst mulig bruk av fysisk makt. I intervjuene er det gjennomgående at de ansatte opplever at det jobbes aktivt med å forebygge tvang. Det lages trygghetsplaner som skal bidra til å sikre at det ikke blir brukt unødvendig tvang mot beboerne. Det refereres til at det jevnlig gjennomføresvergetrening som også innbefatter elementer for å forbygge og forhindre tvang. Videre oppgis overlappingsmøtene og avdelingsmøtene som en viktig del av forebyggingen. Der får en vite om hva som har skjedd med hver enkelt beboer og man blir forberedt på stemning og viktige hendelser på avdelingen.

Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
I forbindelse med tilsynet så Fylkesmannen på tvangsprotokoller etter§ 14, tvang i akutte faresituasjoner, for perioden fra august 2017 og frem til gjennomføringen av det stedlige tilsynet i begynnelsen av mars. I denne perioden har det ikke vært ført tvangsprotokoller etter 14 i rettighetsforskriften. Del av avsnitt fjernet. Videre oppgir ledelse og miljøpersonale at de over tid har hatt fokus på å forhindre bruk av tvang i akutte faresituasjoner og at stemning på huset, samarbeidsklima og økt fokus på brukermedvirkning bidrar til et miljø som i liten grad preges av tvang.

Oppfølging av alle typer bruk av tvang og begrensinger
Under dette temaet har Fylkesmannen sett på tvangsprotokoller i 2018 frem til tilsynstidspunktet. det har vært ført tilsammen 8 tvangsprotokoller i perioden. Del av avsnitt fjernet. Protokollene er tilfredsstillende utfylt, gjennomgått med beboer og gjennomgått i personalgruppa.

Medvirkning
I gjennomgåtte handlingsplaner ser Fylkesmannen at beboerne i varierende grad har medvirket i utformingen og at deres meninger og ønsker og behov fremkommer. I intervjuer med ledende miljøterapeut og miljøpersonale tilskrives den manhelfulle dokumenteringen at del av avsnitt fjernet Det fremkommer i intervjuene at handlingsplanen til den enkelte beboer er tema hver uke mellom orimærkontakt og beboer. I journal og loggnotater er det gjort funn av medvirkning knyttet til ønsker og behov i det daglige livet på avdelingen og også relatert til skole, helse og fremtidige tiltak som videre plassering eller flytting hjem.

Dokumentasjon
Avdelingen dokumenterer informasjon knyttet til tvangsbruk og rettighetsforskrift og informasjon om den daglige oppfølgingen av hver enkelt beboer. Gjennom intervjuer gir ansatte inntrykk av at de vektlegger viktigheten av dokumentasjon, men det fremkommer usikkerhet om hvor ulik informasjon skal føres. De ansatte referer til loggen i fagsystemet Birk og overlappingsmøte som de viktigste informasjonskildene for oppdatert informasjon om beboerne. Dette sammen med tavle på vaktrommet som beskriver gjøremål, skoleplaner, legebesøk og annen praktisk informasjon. Ansvarsvakt har ansvar for å oppdatere for hver enkelt beboer før neste skift går på. De ansatte rapporterer at de vet hvor de skal finne informasjon og at de spør ansvarsvakt dersom det er noe de lurer på knyttet til hver enkelt beboer.

Avvikshåndtering
Avdelingen benytter systemet TQM til avviksregistrering. Det er i all hovedsak registrert avvik knyttet til HMS og praktisk drift og ikke til oppfølging og behandling av beboere. Det har ikke vært meldt faglige avvik det siste året. Det ble fra avdelingsleder rapportert at avvikssystemet TQM ikke er godkjent for føring av faglige avvik og at dette i dag ivaretas gjennom at den som melder skriver avvik i fritekst som leveres til avdelingsleder.

Eventuelle avvik skal gjennomgås fast på avdelingsmøter på tirsdager.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Fylkesmannen bygger sine vurderinger på opplysninger i dokumenter oversendt i forkant av- og under tilsynet, i tillegg til informasjon gitt i intervjuer av beboere, miljøpersonale og ledere. Vår vurdering gjøres opp mot gjeldende regelverk.

Fylkesmannen intervjuet to beboere, fem ansatte fra miljøpersonalet, ledende miljøterapeut, avdelingsleder og enhetsleder, og avdelingsdirektør på regionnivå.

Forsvarlig omsorg gjennom trygge rammer og stabil og god voksenkontakt
Avdelingen synes å ha tilstrekkelig kompetanse i personalgruppa for å kunne ivareta beboernes behov i det daglige og i samarbeid med tilliggende instanser. Det er kvalifisert personale tilstede på alle vakter, men det beskrives i intervjuer en viss sårbarhet i helger og på tirsdager pga turnus og møtevirksomhet. Dette sier ledelsen dekkes opp gjennom at avdelingen har en stabil gruppe vikarer. Dette underbygges ved gjennomgang av oversikt over vikarers ansiennitet og kompetanse /utdanning. Det fremkommer i intervjuer med ledelse og ansatte at det er lav terskel for å leie inn ekstra personale ved behov. Nattevakter og vikarer får i liten grad veiledning men de får mulighet til å delta på faste vikar- og nattevaktsmøter. Nattevakten Fylkesmannen intervjuet opplever at overlapping sørger for tilstrekkelig informasjon om beboerne og situasjonen på huset.

Fylkesmannen ble forelagt en oversikt over samtlige ansatte ved avdeling Sundstedtråkka og deres formelle kompetanse. Fylkesmannen ba også om å få fremlagt den reelle oversikten over bemanning i perioden fra års start og frem til 01.03.2018. Fylkesmannen vurderer på bakgrunn av denne og en gjennomgang av reell bemanning at de ansattes kompetanse og erfaring er egnet til å ivareta institusjonens målgruppe og målsetting, og oppfyller kravene som fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første og andre ledd og Bufdir sine brev av 20. februar 2007 og 14. november 2014.

Ansatte opplever entydig god støtte og at de får god oppfølging fra nærmeste overordnet, ledende miljøterapeut. Ledende miljøterapeut og avdelingsleder har en klar ansvarsfordeling og tett daglig dialog knyttet både til drift og til ivaretakelsen av beboerne.

Fylkesmannen snakket med to av de fire beboerne i avdelingen. Hva gjelder beboernes opplevelse av trygghet, om de blir lyttet til, om de ansatte forstår dem, og om de har del av avsnitt fjernet formidler at de har fått informasjon om regler og rutiner og at de får være med på å bestemme aktiviteter.

Del av avsnitt fjernet. Avdelingsleder informerte om at det i lengre tid har vært vurdert at bygget i utgangspunktet er uegnet, både gjennom den fysiske utformingen og at det er vanskelig å legge til rette for at det skal være hjemmekoselig. De skal i nærmeste fremtid gjøre en del utbedringer gjennom å male, gjøre noe med belysning, henge opp flere bilder m.m. Fylkesmannen støtter at bygget fremstår som mindre egnet. Etter gjennomført systemrevisjon i mars var Fylkesmannen på ordinært tilsyn i juni og så at det var foretatt hensiktsmessige oppgraderinger på bygget som både ansatte og beboere var fornøyd med.

Forebygging av alle typer tvang og begrensninger
Personalgruppa fremstår med en felles forståelse av at det skal være en høy terskel for bruk av tvang på avdelingen, og at dette har sammenheng med fokus på traumebevisst omsorg, som bidrar til at ansatte møter beboere på en annen måte enn tidligere. Ansatte og ledelse viser til at forebygging av tvang er tema både i overlappinger og i avdelingsmøter for å lære av allerede gjennomført tvang og dermed forhindre fremtidig tvang. Dette samsvarer med institusjonsplanen. Institusjonsplanen sier at alle ansatte skal gjennomgå sikkerhetsopplæring, som både har til hensikt å forebygge konfliktsituasjoner og tvang, men også å løse situasjoner med minst mulig bruk av fysisk makt. Ansatte og ledelses tilbakemeldinger knyttet til dette samsvarer med institusjonsplanen. Ansatte forteller at de jevnlig har oppfriskning av vergetrening gjennom egne ansatte som har gjennomgått kurs og opplæring fra Verge-gruppen. Institusjonsplanen bruker begreper som < evnlig opplæring» og Fylkesmannen mener at avdelingen bør oppdatere planen med mere spesifikke og tidfestede krav til oppfriskning/kursing knyttet til både forebygging-, gjennomføring- og oppfølging av tvang.

I institusjonsplanen vises det ikke spesifikt til systematisk kartlegging av triggere. Il intervjuer fremkommer det at dette gjøres i noen grad i forbindelse med inntak og vi ser spor av triggerkartlegging del av avsnitt fjernet Da traumebevisst omsorg oppgis som hovedmetode i arbeidet med beboerne, der triggerkartlegging er et viktig element, bør avdelingen vurdere å implementere en mer systematisert tilnærming til dette.

Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
Da det ikke har vært gjennomført tvang etter§ 14 i rettighetsforskriften på lenge er det lite relevant ny erfaring i avdelingen. Dette gjør at Fylkesmannen ikke har grunnlag for å vurdere dette reelt. Avdelingen synes å ha fokus på gjennomføring av tvang etter§ 14 gjennom kontinuerlig oppfriskning av vergetrening/sikkerhetsopplæring og fokus på traumebevisst omsorg, godt relasjonsarbeid og tett oppfølging av den enkelte beboer.

Oppfølging av alle typer bruk av tvang og begrensinger
De framlagte tvangsprotokoller er gjennomgått med beboere og innsendt Fylkesmannen til rett tid. Utvalget av gjennomgåtte tvangsprotokoller har vært noe snevert, da de hovedsakelig besto av protokoller etter del av avsnitt fjernet De to protokollene viser at avdelingen har reflektert rundt de respektive hendelsene og vurdert opp mot forebygging av lignende hendelser.

Medvirkning
Personalgruppa ytrer gjennom intervjuer gode holdninger og en bevissthet knyttet til brukermedvirkning. Det fremstår i gjennomgang av logg og journal, samt gjennom samtaler med ansatte og beboere at beboerne i det daglige tas med på råd. Videre fremstår det ved gjennomgang av journal at ansatte er aktive overfor plasseringskommunen med å fremme beboernes ønsker og behov. De ansatte bistår beboerne i både dagligdagse ting knyttet til for eksempel økonomi, videre plassering, hjemflytting, skole, ettervern m.m. Det er allikevel noe mangelfull dokumentasjon av brukermedvirkning både i handlingsplaner og i loggnotater.

Dokumentasjon
Det fremkom under tilsynet at de ansatte har fokus på at viktig informasjon skal nedtegnes, men at det er noe mangelfull systematikk i hvor og hvordan informasjonen skal nedtegnes. Fylkesmannen vurderer at avdelingen har gode rutiner for overlapping av informasjon mellom ansatte og mellom ansatte og lokal ledelse og således sikrer at viktig informasjon er tilgjengelig. Personalet rapporterer at det er et dilemma at det brukes mye tid på dokumentasjon som samtidig går ut over tilstedeværelsen i miljøet. Avdelingen kan med fordel strukturere rutiner knyttet til loggnotater og journal, noe det rapporteres under intervju med enhetsleder og avdelingsleder at det jobbes med. Avdelingen opplyser at de har arbeidet med implementering av «Faglig veileder for akuttarbeid » og opplyser at de vil fortsette med implementeringsarbeidet. Et viktig ledd i implementeringen vil være arbeid med dokumentasjon .

Avvikshåndtering
I gjennomgåtte avviksskjemaer på tilsynet var det kun dokumentert avvik knyttet til HMS og praktiske ting på avdelingen. Det var ingen meldte barnevernfaglige avvik siste år.

Fylkesmannen fikk ikke bragt på det rene om mangelen på meldte barnevernfaglige avvik er knyttet til manglende kultur for skriftlighet på dette eller andre ting som spiller inn. Ansatte ga ikke uttrykk for at det er høy terskel eller at mangelen på faglige avvik er knyttet til kultur eller redsel for konsekvenser. I intervjuer med avdelingsleder og ledende miljøterapeut ble det lagt vekt på at det er lav terskel for å snakke om faglig praksis og å drøfte utfordringer i avdelingen knyttet til oppfølging av enkeltungdommer og rutiner i behandling av beboere. Fylkesmannen bemerker at fraværet av et system som ivaretar og sikrer faglige avvik kan medføre en risiko for mangelfull læring etter hendelser.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Torstein Heen
Revisjonsleder

Elisabeth Volle
Fagsjef

Kopi: Bufetat region sør, Statens helsetilsyn

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 26.01.18.Tilsynet ble gjennomført ved Bufetat Buskerud og Vestfold ungdomssenter akutt avdeling Sundstedtråkka 05.03 og 06.03.18 på avdelingen , oppfølging sarbeid hos Fylk esmannen den 07.03.18. Tilsynet ble innledet med et kort åpningsmøte der både ansatte og beboere var invitert den 05.03.18. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 08.03.18 på avdelingen.
En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tils ynet:

• Organisasjonskart for Bufetat og detalje rt organisasjonskart for Region sør med organisatorisk plassering av den enkelte avdeling/ inntaksteam/
• Oversikt over institusjonens organisering
• Liste over alle ansatte med opplysning om tittel, utdanning, arbeidsområde/funksjon, stillingsprosent og ansettelsestidspunkt
• Stillingsbeskrivelser eller andre dokumenter som omtaler fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver for ledere, eventuelt
• Rutinehåndbok for institusjonen
• Institusjonsplan
• Beboerpermer
• Vaktbok
• Loggnotater i fagsystemet Birk
• Avviksskjemaer

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Revisor: Kjersti Horgen Wahl, seniorrådgiver
Revisor: Nina H. Sinding -Larsen, seniorrådgiver
Revisor: Elisabeth Volle, fagsjef
Revisjonsleder: Torstein Heen, seniorrådgiver

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2018 Barneverninstitusjoner – forsvarlig omsorg

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk