Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming og utvalgte deler av helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 i Gol kommune 2018

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming får
  o tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  o bistand til aktivisering
  o opplæring i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg
  o bistand til å ta beslutninger i egen hverdag, herunder om kommunen har etablert rutiner for å sikre kommunikasjon med bruker
  o koordinerte tjenester.
• Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming
  o får helsetjenester i hjemmet
  o har tilgang til medisinske undersøkelser, utredninger og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten.
• Om kommunen sikrer at
  o ansatte har kompetanse til å identifisere tiltak som er å anse som tvang
  o mennesker med utviklingshemming ikke blir utsatt for systematiske tiltak som er å anse som tvang uten at det er vurdert etter reglene i kapittel 9
  o det fattes vedtak om bruk av tvang der det er nødvendig for å hindre vesentlig skade
  o det sendes meldinger om skadeavvergende tiltak, der det er behov for å bruke tvang i en nødsituasjon.

Det inngikk også i tilsynet å undersøke:

• kommunens legemiddelhåndtering
• om kommunen legger til rette for samarbeid internt
• om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste
• om kommunen sikrer at brukeren medvirker i gjennomføring av tjenestene.

Det ble avdekket følgende avvik:

Avvik 1

Gol kommune oppfyller ikke sine forpliktelser etter reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Avvik 2

Gol kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å sikre en forsvarlig helseoppfølging overfor alle mennesker med utviklingshemming

Avvik 3

Gol kommune har ikke systemer som sikrer forsvarlige omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming.

Det ble også gitt en merknad:

Bemanningssituasjonen på nattevakter i Helsetunvegen er sårbar, og ansatte beskriver at de må gjøre vanskelige prioriteringer når det oppstår akutte situasjoner.

Dato: 22.03.18

 

Wenche Jensen
revisjonsleder

Kari Anne Rønningen
revisor

 

Kristian Krogshus
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gol kommune i perioden 10.10.17 – 22.03.18. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet. Gol kommune ble valgt ut til tilsynet som en følge av at Fylkesmannen gjennomførte et tilsyn med tjenester til mennesker med utviklingshemming i 2012, som senere har blitt fulgt opp og som vi ikke har funnet grunnlag for å avslutte. I samråd med Statens helsetilsyn, ble det derfor besluttet å gjennomføre et nytt tilsyn etter metode for landsomfattende tilsyn for 2016 samt utvalgte deler av det som gjelder reglene om bruk av tvang overfor mennesker med utviklingslingshemming.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgtjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gol kommune har 31.12.17 4 608 innbyggere (SSB). Kommunen meldte inn 31.10.2017 at det var i alt 24 personer som omfattes av tilsynet. Fylkesmannen har gjennom tilsynet sett på tjenester til 21 av disse.

Tjenester til mennesker med utviklingshemming er organisert under kommunalsjef for Helse- og omsorg som også er overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9. Tjenester til utviklingshemmede ledes av avdelingsleder utviklingshemmede som ble konstituert i stillingen i november 2017, før hun ble fast ansatt som avdelingsleder i januar 2018. Hun var også på tidspunkt for tilsynet, delegert myndighet for tildeling av tjenester til mennesker med utviklingshemming. Under henne er det to områdeledere. Den ene har ansvar for medisiner og ansvar for ansatte som yter tjenester til 14 av beboerne i Helsetunvegen. Den andre har ansvar for ansatte som jobber hos én beboer i Helsetunvegen, ansatte som jobber hos mennesker med utviklingshemming som bor i Kristenbråten og ansatte som jobber i frittstående boliger. Det skal være to fagkonsulenter, men en av disse har sluttet og den andre har permisjon.

Vedtak om tjenester til mennesker med utviklingshemming blir utredet og skrevet hos tjenestetildelingskontoret, men på tidspunkt for tilsynet var vedtak på tjenester til utviklingshemmede etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav a og b lagt til avdelingsleder for tjenester til utviklingshemmede. Koordinerende enhet har ansvar for å oppnevne, lære opp og følge opp koordinatorer. Dette gjelder imidlertid ikke for koordinering av tjenestene til mennesker med utviklingshemmede. Utviklingshemmede har ikke koordinator, men alle har fått oppnevnt primærkontakter.

Fylkesmannen har gjennomgått tjenestetilbudet for personer med utviklingshemming som bor i bofellesskapene Helsetunvegen, Kristenbråten og to personer som bor i frittstående boliger. Totalt er det tjenester til 21 personer som har blitt undersøkt gjennom tilsynet.

Kommunen har for tiden ett vedtak om bruk av tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Det er to meldinger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner etter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav a som gjelder andre brukere.

Gol kommune har elektronisk meldesystem for kvalitetsforbedringsarbeidet og det fremkommer av Årsmelding for 2016 at kommunen har et forbedringspotensial i håndtering av avvik. Videre står det at det er planlagt opplæring i løpet av 2017 av ledere og tilsatte.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Befaring i Helsetunvegen samt besøk hos en beboer i Kristenbråten. Det ble også gjennomført stedlig tilsyn hos bruker med vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 den 30.01.18. I den forbindelse snakket Fylkesmannen med seks ansatte samt representant for bruker.

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.10.17. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 31.01.18.

Intervjuer
22 ansatte i Gol kommune ble intervjuet. Fylkesmannen snakket også med syv brukere og pårørende til fire brukere.

Dokumentasjon
Fylkesmannen innhentet og gjennomgikk vedtak og tiltaksplaner for samtlige brukere som ble omfattet av tilsynet. Utskrift av journaler for oktober og november ble også gjennomgått for samtlige brukere. Under tilsynet gjennomgikk Fylkesmannen 11 brukerpermer, 4 helsepermer og det ble tatt stikkprøvekontroller i medisinpermer. Videre gjennomgikk tilsynsmyndigheten permen med bemyndigelser og utvalgte journaler i Gerica.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått før og under tilsynet er opplyst i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 02.02.18.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester i form av:

• Tilsyn til å ivareta egenomsorg
• Bistand til aktivisering, oppfølging i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg
• Helsetjenester i hjemmet
• Nødvendige kartlegginger

Tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling Videre undersøkte Fylkesmannen om kommunen sikrer at:

• Ansatte har kompetanse til å identifisere tiltak som etter reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er å anse som tvang
• Mennesker med utviklingshemming ikke blir utsatt for systematiske tiltak som er å anse som tvang uten at det er vurdert etter reglene i kapittel 9
• Kommunen fatter vedtak der det er behov for dette for å hindre vesentlig skade
• At det sendes meldinger om skadeavvergende tiltak, der det er behov for å bruke tvang i en nødsituasjon, herunder om ansatte har fått nødvendig opplæring.

Fylkesmannen undersøkte også hvordan det legges til rette for samarbeid internt i kommunen, hvordan tjenestene overfor den enkelte bruker blir koordinert og hvordan kommunen sikrer brukeres rett til å medvirke til utforming av tjenestetilbudet. Fylkesmannen undersøkte også kommunens medisinhåndteringsrutiner. Endelig undersøkte også Fylkesmannen hvordan kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste.

Kommunen skal styre sine tjenester slik at mennesker med utviklingshemming får forsvarlig hjelp og oppfølging. Tildelte tjenester skal uformes og baseres på en individuell kartlegging av den enkelte brukers behov. Dette betyr at hjelpebehovet skal være tilstrekkelig utredet og at hjelpen som ytes, skal dekke de kartlagte behov. Tjenestene må også evalueres og endres dersom hjelpebehovet endres. Kommunen må derfor ha rutiner for å fange opp endringer hos den enkelte bruker. Kommunen må sikre en bemanning i et omfang og med en kompetanse, som totalt sett er vurdert til å dekke den enkelte brukers behov for tjenester.

Tilsynet som ble gjennomført, er mer omfattende enn det som ble gjennomført i 2012. Fylkesmannen hadde i dette tilsynet et særskilt fokus på de områder der kommunen ikke hadde klart å dokumentere tiltak som har vært tilstrekkelig for at Fylkesmannen kunne avslutte tilsynet. Dette gjelder spesielt implementering av samhandlingsrutiner overfor enkeltbrukere, antallet tjenesteytere hos enkeltbrukere, ivaretakelse og kartlegging av den enkeltes behov for aktiviteter og rutiner for å følge opp helsesituasjonen hos enkeltbrukere. Det siste er særlig sårbart fordi kommunen begynner å få eldre brukere, med endringer i atferd og helse som det forutsettes at skal følges opp på en systematisk måte. Kommunen har heller ikke kunnet dokumentere at kvalitetsforbedringsarbeidet gjennomføres i tråd med gjeldende regler, og Fylkesmannen har gjennomgått rutiner for kvalitetsforbedringsarbeid og avviksmeldinger for siste halve året i 2017.

5. Funn

Avvik 1

Gol kommune oppfyller ikke sine forpliktelser etter reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det gjennomføres tiltak som etter loven er å anse som tvang, uten at det er fattet vedtak etter reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
• Det er beskrevet tiltak som etter sin utforming er å anse som tvang, uten at dette er vurdert opp mot reglene i kapittel 9
• Kommunen har ikke et system for å vurdere brukeres samtykkekompetanse, heller ikke der hvor det er gjort avtaler med brukere
• Det er ikke et system for etisk refleksjon rundt ansattes samhandling med brukerne
• Kommunen sikrer ikke at ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å identifisere tiltak som er å anse som tvang
• Ikke alle ansatte har fått opplæring i kapittel 9 om bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemming
• Det er ikke rutiner for brukermedvirkning.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-3, 9-4 og 9-5.

Avvik 2

Gol kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å sikre en forsvarlig helseoppfølging overfor mennesker med utviklingshemming

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke systemer som sikrer at ansatte kartlegger endringer i helsetilstand og funksjonsnivå
• Det er ikke systemer som sikrer at ansatte har kompetanse til å identifisere eller observere symptomer/helseutfordringer knyttet til eksisterende diagnoser og syndromer, herunder symptomer på demens, epilepsi og utfordringer knyttet til kommunikasjon
• Det er ikke systemer som sikrer informasjonsflyt til/fra fastlege og/eller spesialisthelsetjeneste
• Det er ingen samlet oversikt over brukernes diagnoser verken i helsepermene eller i Gerica
• Det er ingen rutiner for hva ansatte skal gjøre dersom det oppstår en medisinsk akuttsituasjon
• Det er ikke systemer for å observere og vurdere brukers tilstand i etterkant av legekonsultasjon
• Ikke alle ansatte har gjennomført kurs i førstehjelp
• Det gjennomføres ikke alltid dobbeltkontroll ved istandgjøring av dosetter
• Helseperm inneholder signeringslister for mer enn ett år, uten at det alltid er angitt årstall
• Det har blitt delt ut medisiner uten at doser er angitt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 3-4, legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4 og 7, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-2, 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 og kvalitetsforskriften § 3.

Avvik 3

Gol kommune har ikke systemer som sikrer forsvarlige omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Innholdet i tjenesten er ikke konkretisert i vedtakene
• Vedtakene inneholder mange standardformuleringer, og lite opplysninger om hva kommunen har lagt til grunn for tildeling av tjenestene
• Vedtakene blir ikke systematisk evaluert i forbindelse med endringer i brukeres funksjonsnivå
• Det er ikke rutiner for å melde om endringer i behov hos den enkelte bruker
• Vedtakene i brukerpermene som benyttes til daglig samhandling, er i hovedsak gamle
• Det er ikke alltid samsvar mellom IPLOS-kartlegging og faktum i saken og de tjenestene som brukere får tildelt
• Det er ikke rutiner for systematisk brukermedvirkning
• Ansatte får ikke nødvendig opplæring når det gjelder å jobbe med mennesker med utviklingshemming
• Det er ikke systemer som sikrer tilrettelagt kommunikasjon med brukere
• Det er ikke dokumentert at primærkontakter får nødvendig tid til primærkontaktoppgaver
• Det er få muligheter for faglig diskusjon og veiledning
• Tiltaksplaner er oppdatert, men d som står i brukerpermene som brukes i daglig samhandling, er gamle
• Det er ikke laget mål for de tjenestene ansatte skal yte overfor den enkelte bruker. Det er heller ikke noe system for å evaluere mål
• Ansatte skal kvittere ut på sjekklister. Det er ingen rutine for å følge opp disse listene
• Tiltaksplanene inneholder lite om hvilke aktiviteter brukere skal ha
• Dags- og ukeplaner har i liten grad beskrivelse av konkrete aktiviteter
• Det er ikke gjennomført kartlegginger av brukeres behov for aktiviteter. Fanen aktivitetsbank i brukerpermen har ikke innhold
• Det er ikke klare ansvarslinjer i tjenesten
• Personer med utviklingshemming som omfattes av tilsynet, har ikke fått oppnevnt koordinator. Primærkontakter har som sin oppgave å koordinere, men dette er ikke kjent for primærkontaktene og de har heller ikke fått noen opplæring på dette
• Det er mange som samhandler med enkelte brukere i perioden som er gjennomgått i journal. Det er ikke vurdert om dette er forsvarlig overfor den enkelte bruker
• Det er ikke systemer som sikrer at ansatte jobber mest mulig likt overfor den enkelte bruker
• Det gjennomføres ikke risiko- og sårbarhetsanalyser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Forvaltningslovens § 17 og kapittel V, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr. 6 bokstav b, § 4-1, § 7-2 jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 21, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, kvalitetsforskriften § 3.

Merknad:

Bemanningssituasjonen på natt i Helsetunveien er sårbar, og ansatte beskriver at de må gjøre vanskelige prioriteringer når det oppstår akutte situasjoner.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endringer i behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til helsesvikt, redusert livskvalitet, eller unødvendig lidelse dersom somatisk sykdom eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Mange jobber også alene i brukernes hjem, noe som skjerper kravene til styring, kompetanse, dokumentasjon, oppfølging av enkeltansatte og kvaliteten i tjenesten.

Kvalitetsforbedringsarbeidet skal sikre at kommunen organiserer sine tjenester på en slik måte at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at behovet for bistand kontinuerlig vurderes og at det finnes rutiner for å evaluere tjenestetilbudet.

Gol kommune er, gjennom lov og forskrift, forpliktet til å sikre sine tjenester gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sikre at ansatte har nødvendig kompetanse. Kommunen skal gjennom risiko- og sårbarhetsanalyser avdekke sårbare områder, fange opp feil og sørge for at svikt forebygges og rettes opp. Kommunen må ha rutiner som sikrer at kvalitetsforbedringsarbeidet fungerer som forutsatt.

De vedtakene på tjenester som Fylkesmannen har gjennomgått i Gol kommune, inneholder ingen faktisk beskrivelse av hvilke tjenester den enkelte bruker har rett på. Det er mange standardformuleringer og lite individuelle vurderinger. Svært mange av aktivitetene som brukere får i Gol kommune, er knyttet til husarbeid. Oppdaterte tiltaksplaner er ikke implementert i Helsetunvegen. Disse er svært detaljerte når det gjelder praktisk/personlig bistand og det er mange tiltak knyttet til huslige gjøremål. Det er ikke systematisk vurdert om det er riktig at alle, herunder eldre brukere, fortsatt skal motiveres til deltakelse i husarbeid i den grad de gir uttrykk for at de ikke ønsker det.

Det er etablert grupper av ansatte som skal jobbe rundt en bestemt gruppe brukere. Allikevel finner Fylkesmannen at det jobber fra 19 til 44 ansatte hos de fleste beboere i Helsetunvegen. Det benyttes faste vikarer ved fravær, men et høyt sykefravær i boligene medfører at mange vikarer jobber på tvers av etablerte grupper. Når det gjelder brukere i Kristenbråten og de som bor i frittstående boliger, har disse få, faste ansatte å forholde seg til.

Fylkesmannen avdekket at det gjennomføres lite karlegging av den enkeltes individuelle behov for aktiviteter. På tross av dette finner Fylkesmannen at tjenestemottakere har mulighet for eksterne aktiviteter dersom de gir uttrykk for at de ønsker dette. Det er imidlertid lite dokumentasjon på at det gjennomføres eksterne, individuelle aktiviteter. Det er opp til den enkelte ansatte hva som gjennomføres i løpet av en dag utover personlig og praktisk bistand.

Sjekklister som brukes i daglig samhandling, inneholder heller ikke noe om eksterne aktiviteter. Det er få vedtak om støttekontakt, og det fremgår av kommunens rutiner at brukere med 1:1- bemanning, ikke nødvendigvis har rett på støttekontakt. Samtidig er det uklart om enkelte brukere faktisk har 1:1-bemanning som følge av bemanningssituasjonen ved sykefravær. Det er også vedtak på støttekontakt som ikke er effektuert, uten at det er dokumentert at kommunen har vurdert behov for korrigerende tiltak.

Mange brukere kan ikke gi uttrykk for hva de ønsker å gjøre av aktiviteter. De fleste er på dagtilbudet, og det er laget rutiner med stort fokus på at de må stå opp om morgenen uten at dette er vurdert opp mot reglene om brukermedvirkning og tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Tiltaks- og ukeplaner inneholder lite om tjenester knyttet til individuelle aktiviteter. Det er opp til den enkelte ansatte om brukere får delta på andre aktiviteter, men i den grad de brukere ber om noe, gir ansatte uttrykk for at de får til å etterkomme brukernes ønsker.

Kommunen har rutine som sikrer at alle brukere kommer til fastlegen minimum en gang i året, og mange oftere ut i fra behov. Det er imidlertid ikke etablert rutiner som sikrer kommunikasjonen mellom boligene og de som skal følge opp det medisinske så som kartlegginger og eksakte observasjoner relatert til observasjoner av bruker. Dette er særlig kritisk når det er pårørende som har ansvaret for å følge opp det medisinske. Mange brukere er i ferd med å bli eldre og har endringer i atferd og funksjon. Det er allikevel ikke noe system for å iverksette kartlegginger og evaluere disse for å sikre kommunikasjon med fastlege og spesialisthelsetjeneste. Det er heller ingen samlet oversikt over diagnoser, verken i Gerica eller i helsepermene, noe som innebærer en fare for svikt dersom det oppstår noe akutt der bruker trenger hurtig medisinsk behandling. Ansatte er kjent med at de skal følge brukere om det oppstår en akuttsituasjon, men utover det er det ingen kjente rutiner for hva de skal gjøre.

Primærkontakter skal ha funksjon som koordinator overfor brukerne. De ansatte som er primærkontakter, kjenner ikke til oppgavene som koordinatorer skal ha. Oppgaver tillagt koordinerende enhet, gjelder ikke for koordinering av tjenestene til mennesker med utviklingshemming.

Funn som ble gjort i dette tilsynet er knyttet til mangelfulle styringssystemer og mangelfull oppfølging av ansatte som yter tjenestene. Det er ingen sjekkpunkter for å følge opp hvilke tjenester ansatte yter, selv om det i journal fremkommer hendelser som skulle ha vært meldt i kommunens kvalitetsforbedringssystem. Ansatte er kjent med at de skal melde avvik. Det er imidlertid stor usikkerhet rundt hva som er et avvik og ledere har ingen rutiner for følge opp situasjoner der det skulle ha vært meldt avvik. Avvik meldes til områdeledere. For perioden 02.06.17 til 13.11.17 er det meldt i alt 17 avvik for hele avdelingen, hvorav 12 avvik er medisinavvik. Flere ansatte gir uttrykk for at de får beskjed om at hendelser de melder muntlig, ikke er å anse som avvik. Fylkesmannen har gjennom tilsynet funnet eksempler på hull i dokumentasjon av tjenestene, som at brukere må ligge litt lenger om morgenen fordi andre brukere må prioriteres og at pårørende blir oppringt fordi bruker har «stukket av». Det er ikke meldt avvik på noen av disse hendelsene, og avvik er heller ikke etterspurt av ledere. Avdelingsleder og kommunalsjef har oversikt over hvilke avvik som er meldt, men det har ikke vært drøftelser rundt hvorfor det er så få avvik. Rutiner for oppfølging av avvik er også mangelfulle og ansatte som har meldt avvik, har ikke fått noen tilbakemeldinger. Det er ikke et system for å utarbeide risiko- og sårbarhetsanalyser i avdelingen.

Fylkesmannen legger til grunn at det er stor fare for svikt i tjenestene som omfattes av tilsynet. Oppdaterte rutiner for samhandling er ikke implementert, og rutinene omfatter ikke alle de tjenester brukere kan ha rett på. Kommunikasjon og kartlegginger knyttet til helsemessige utfordringer blir ikke ivaretatt og det er ingen målstyring av tjenesten. Det er ikke nødvendigvis et krav om skriftlighet, dersom det finnes rutiner som ansatte kjenner og bruker systematisk. I Gol kommune ytes tjenester, spesielt i Helsetunvegen, ut i fra sjekklister og gamle tiltaksplaner. Mange av brukerne dette gjelder, kan ikke si noe om hva de selv ønsker eller om egne behov. Det er ikke systemer for å legge til rette for kommunikasjon med brukere som har lite/dårlig språk. Det blir ikke rapportert videre når brukere ikke får de tjenestene de har rett på, og ledelsen kan derfor ikke fange opp svikt i helse- og omsorgstjenesten til de brukerne som omfattes av tilsynet.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt med navn over alle med diagnosen utviklingshemming over 18 år som bor i egen eid/leid bolig i Gol kommune med adresse, navn på pårørende/verge, fastlege, koordinator og diagnose
• Vedtak på helse- og omsorgstjenester, herunder støttekontakt
• Utskrift av journal for oktober og november
• Tiltaksplaner
• IPLOS-kartlegginger
• Organisasjonskart for helse- og omsorgsavdelingen
• Roller og ansvarsfordeling i hjemmetjenester til utviklingshemmede
• Kopi av turnus for de ulike gruppene i Helsetunvegen, Kristenbråten og to brukere som bor utenfor bofellesskap
• Oversikt over ansatte i tjenesten med stillingsprosent og hjemmel
• Delegeringsreglement, sist av 01.02.18
• Årsmelding 2016
• Handlingsprogram og økonomiplan 2017 – 2020
• Kommunalsjef og avdelingsleder for helse og omsorg – ansvarsområder og oppgaver (udatert)
• Stillingsinstruks
  - Områdeleder av 10.02.16
  - Miljøterapeut av 12.04.16
  - Miljøarbeider fra 2009
• Funksjonsbeskrivelse primærkontakt av 11.05.16
• Kvalitetsstandard for helse- og omsorgstjenester i Gol kommune (udatert)
• Rutiner for koordinerende enhet, koordinator, ansvarsgrupper og individuell plan i Gol kommune
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Gol kommune, gyldig til 2015
• Rutine for helseoppfølging i tjenesten til personer med utviklingshemming av 29.06.16, evalueringsdato 01.09.17
• Rutine for Gericarapport sist oppdatert 02.06.16
• HMS-hovedbok med vedlegg og skjema for risikovurdering samt flere rutiner for HMS-arbeid
• Oversikt over avvik med beskrivelse angitt til perioden 01.05.17 til 13.11.17 og oversikt over innholdet i 17 avvik
• Rutine for arbeidet med helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 av 09.01.18
  - Opplæringsplan av 09.01.18
  - Diverse signeringslister
  - Rutine for å melde skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner av 09.01.18
  - Rutine for utarbeidelse og oppfølging av vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 av 09.01.18
  - Sjekkliste før og etter at det utarbeides vedtak om bruk av tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
• Oversikt over tilgjengelige dokumenter
• Felles opplæringsliste for Helsetunvegen – et hjelpemiddel for personalet som gir opplæring (udatert)
• Sjekkliste for opplæring i Helsetunvegen (udatert) og konkret bruker
• Opplæringsliste natt
• Kvitteringslister for veiledning med Ridderne
• Årshjul kapittel 9 (udatert)
• Veileder for skjema og koderegistrering (udatert)
• Møteplan 2017 gruppe 1
• Oversikt over punkter og målsettinger for veiledning med Ridderne
• Evalueringsrapport for «Riddere uten rustning» vår 2017 og kvitteringslister for deltakelse

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 11 brukerpermer for brukere i Helsetunvegen
• Helsepermer til fire brukere i Helsetunvegen
• Perm med bemyndigelser
• Stikkprøver i utvalgte journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn til Gol kommune v/rådmann av 10.10.17
• Første oversendelse av dokumentasjon fra kommunen innkommet til Fylkesmannen 30.10.17
• Andre oversendelse av dokumentasjon fra kommunen innkommet til Fylkesmannen 13.11.17
• Ytterligere dokumentasjon ble etterspurt 27.12.17
• Brev til pårørende/verge ble oversendt kommunen 20.12.17
• Brev til brukere ble oversendt kommunen 29.12.17
• Informasjon og avklaringer ble sendt Fylkesmannen på e-post 04.01.18 og 05.01.18
• Program ble oversendt kommunen 05.01.18
• Ytterligere dokumentasjon ble mottatt 17.01.18
• Oppdatert utskrift av delegeringsreglementet kom inn til Fylkesmannen 01.02.18

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fylkesmannen snakket også med syv brukere og pårørende til fire brukere.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Wenche Jensen, jurist/revisjonsleder, ass. fylkeslege Kristian Krogshus, revisor, seniorrådgiver Kari Anne Rønningen, sykepleier/revisor.