Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Hole bo- og rehabiliteringssenter 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Hole kommune, og besøkte i den forbindelse Hole bo- og rehabiliteringssenter fra 20. til 21. september 2018. Vi undersøkte om kommunen sørger for at tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Hole kommune sikrer ikke at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter i langtidsavdelingen ved Hole bo- og rehabiliteringssenter.
• Hole kommune sikrer ikke at motstand mot helsehjelp identifiseres for pasienter i langtidsavdelingen ved Hole bo- og rehabiliteringssenter.
• Hole kommune sikrer ikke at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres for pasienter i langtidsavdelingen ved Hole bo- og rehabiliteringssenter.
• Hole kommune sikrer ikke at øvrige vilkår for tvang vurderes før tvungen helsehjelp gjennomføres for pasienter i langtidsavdelingen ved Hole bo- og rehabiliteringssenter.

Dette er brudd på:

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-3, 4A-2 - 4A-6 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 - 9, jf. § 5.

Kommunens mangelfulle styring svekker rettssikkerheten for en særlig sårbar pasientgruppe.

Fylkesmannen ber Hole kommune om å gjøre en vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet. Vi er gjort kjent med at kommunen allerede har startet arbeidet med å rette opp påpekte lovbrudd. Vi ber derfor om en tilbakemelding på hvor langt dere er kommet i dette arbeidet. Vi ber også om at det, dersom dette ikke er gjort, utarbeides og oversendes en plan med nødvendige tiltak for å rette lovbruddet. For mer informasjon, se rapportens kapittel 6. 

Vi ber om en tilbakemelding og oversendelse av det ovennevnte innen 20.12.18.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt uten bruk av tvang slik lovens utgangspunkt og formål forutsetter. Videre har vi undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Det er kjent at et flertall av pasientene på sykehjem i Norge har en eller annen form for mental svikt (Selbæk 2008: 82, 90). Det er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til å samtykke til helsehjelp. Hvorvidt reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal anvendes overfor hver enkelt av disse pasientene, er derfor en problemstilling de fleste sykehjem må forholde seg til.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer at

• pasienters samtykkekompetanse blir vurdert
• motstand mot helsehjelp identifiseres
• tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• øvrige vilkår for bruk av tvang vurderes før tvungen helsehjelp gjennomføres

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Samtykke til helsehjelp/samtykkekompetanse og motstand mot helsehjelp

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse menes i denne sammenheng pasientens kompetanse/evne til å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp. Hvem som har slik kompetanse fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 første ledd, hvor utgangspunktet er at alle over 16 år har rett til å samtykke til helsehjelp.

For at et samtykke skal være gyldig, må det være et informert samtykke. Kravene til samtykke må derfor også ses i sammenheng med reguleringene av pasienters rett til informasjon og medvirkning i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd. Dette innebærer at det er en høy terskel for at en pasients samtykkekompetanse bortfaller, og at det må foretas en konkret vurdering opp mot helsehjelpen som skal gis.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse og yter motstand mot helsehjelpen at helsehjelpen må vurderes opp mot vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Motstand mot helsehjelp kan komme til uttrykk på ulike måter, både verbalt og fysisk. Uttrykksformen er imidlertid ikke avgjørende, og enkelte pasienter vil ikke være i stand til å vise motstand. Å avgjøre om pasienten motsetter seg helsehjelp blir derfor i mange tilfeller et spørsmål om å tolke reaksjonene til pasienten, som ofte krever god kjennskap til vedkommende. Dersom helsepersonellet er i tvil om pasienten viser motstand, skal det legges til grunn at pasienten motsetter seg hjelpen.

Pasienter som mangler samtykkekompetanse, men som ikke motsetter seg helsehjelpen, faller utenfor kapittel 4A. Disse pasientene skal få helsehjelp vurdert etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6, eventuelt § 4-6 a. Pasientens samtykkekompetanse må derfor vurderes uavhengig av eventuell motstand mot helsehjelp.

Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 fjerde ledd. Avgjørelsen skal legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Avgjørelsen skal også journalføres, jf. helsepersonelloven § 39, jf. pasientjournalforskriften § 8 første ledd bokstav c.

Tillitsskapende tiltak og øvrige vilkår for bruk av tvang

Vilkårene for tvungen helsehjelp fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3. Etter bestemmelsens første ledd, kreves det at det må forsøkes med tillitsskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres. Formålet med tillitsskapende tiltak er å forebygge og redusere bruk av tvang. Kravet om tillitsskapende tiltak kan bare fravikes dersom det er åpenbart formålsløst å prøve dette.

Helsepersonell skal gjennom tillitsskapende tiltak forsøke å oppnå tillit hos pasienten, slik at han/hun godtar å ta imot helsehjelpen. Helsepersonellet må derfor forsøke å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å ta imot helsehjelpen. Det vil være viktig å ta individuelle hensyn hos den enkelte pasient, som igjen krever fleksibilitet i tjenesteytingen.

De øvrige vilkårene for tvungen helsehjelp fremgår av § 4A-3 andre og tredje ledd. Dersom pasienten opprettholder sin motstand til tross for forsøk på tillitsskapende tiltak, eller dersom dette er åpenbart formålsløst, kan helsehjelpen gjennomføres med tvang når disse vilkårene er oppfylt.

I § 4A-3 andre ledd bokstav a, stilles det som vilkår at unnlatelse av helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Det må her vurderes hva som blir konsekvensene dersom helsehjelpen ikke gjennomføres. Det må gjøres en konkret vurdering av om skaden kan bli vesentlig. Dette innebærer at skaden må ha et betydelig omfang og/eller innebære alvorlige konsekvenser.

§4A-3 andre ledd bokstav b, stiller som krav at helsehjelpen må anses som nødvendig. Nødvendig helsehjelp er et rettslig begrep, som må ses i sammenheng med «nødvendig helsehjelp» i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a.

For det tredje, skal det etter § 4A-3 andre ledd bokstav c gjøres en forholdsmessighetsvurdering av om tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen. Her må de negative virkningene av tvangstiltaket veies opp mot de positive virkningene av helsehjelpen. Kravet innebærer at det å bruke tvang må klart ha flere positive konsekvenser enn negative.

Alle de ovennevnte vilkårene må være oppfylt før tvungen helsehjelp kan gjennomføres. I tillegg til dette er det presisert i § 4A-3 tredje ledd, at det skal foretas en helhetsvurdering. Bakgrunnen for dette kravet er at når en pasient motsetter seg helsehjelp, må terskelen for å yte hjelpen ligge høyt. I vurderingen må det tas hensyn til både pasientens selvbestemmelsesrett og subjektive opplevelse av situasjonen, og hensynet til pasientens objektive behov for helsehjelp. Det følger av § 4A-3 tredje ledd at graden av motstand skal inngå i vurderingen, og om pasienten i nær fremtid kan forventes å gjenvinne sin samtykkekompetanse.

Plikten til systematisk styring

Etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, skal kommunen planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter på en slik måte at kravene i helse- og omsorgslovgivningen blir overholdt.

Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I dette tilsynet er virksomheten vurdert mot følgende krav til ledelse og kvalitetsforbedring:

• Ledelsen ved sykehjemmet skal sørge for innarbeidede rutiner for å overholde ovennevnte lovkrav.
• Ledelsen ved sykehjemmet skal sørge for tilstrekkelig kompetanse om samtykkekompetanse og tvungen helsehjelp.
• Herunder en klar ansvars- og oppgavefordeling, og at personell som skal ivareta oppgaver knyttet til samtykkekompetanse og tvungen helsehjelp har tilstrekkelig kompetanse.
• Ledelsen ved sykehjemmet følger opp at
• rutiner fungerer og etterleves, og at det settes inn tiltak dersom det utvikler seg en uønsket praksis.
• det treffes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er behov for tvungen helsehjelp og lovens vilkår er oppfylt.
• vurderinger/avgjørelser om samtykkekompetanse, motstand mot helsehjelp, tillitsskapende tiltak og bruk av tvang dokumenteres i pasientens journal.
• det meldes fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og at slik informasjon benyttes til kontinuerlig forbedring.
• Kommunen følger opp at sykehjemmet
• har tilgang på de ressurser og kompetanse som er nødvendig for å overholde aktuelle lovkrav.
• følger med på kvalitet og pasientsikkerhet i virksomheten, med særlig vekt på områder med kjent risiko.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering og bemanning

Hole bo- og rehabiliteringssenter er organisert under enhet for pleie og omsorg. Enheten ledes av tjenesteleder, som også er overordnet faglig ansvarlig for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i kommunen. Sykehjemmet består av en korttids- og en langtidsavdeling, hvor langtidsavdelingen igjen er inndelt i tre enheter, med 8 plasser i hver enhet; totalt 24 plasser. Ifølge kommunens hjemmesider er plassene beregnet for eldre som har et stort behov for døgnkontinuerlige helse- og omsorgstjenester som ikke kan gis i eget hjem.

Både korttids- og langtidsavdelingen ved sykehjemmet ledes av avdelingsleder, som ifølge lederavtale har det overordnede faglige ansvaret for driften av sykehjemmet, som blant annet innbefatter å sikre riktig og god faglig kvalitet på tjenestene, herunder sørge for gode systemer og rutiner for å ivareta dette, samt systematisk faglig opplæring, veiledning og oppfølging av personalet. Videre fremgår blant annet at avdelingsleder skal rapportere til tjenesteleder på områder som bør forbedres eller er kritikkverdig og skal sørge for god dokumentasjon i henhold til lov og retningslinjer.

På langtidsavdelingen er det i tillegg ansatt en gruppeleder/sykepleier med fagansvar, som blant annet er med på legevisitter.

Sykehjemmet har ansatt to leger, hvorav én er ansatt ved langtidsavdelingen i 21,3 % stilling. Det er 12 sykepleiere, 26 helsefagarbeidere og 5 assistenter fordelt på langtids- og korttidsavdelingen, hvor flere jobber ved begge avdelingene i ulike stillingsprosenter. Videre er det også ansatt 3 ergoterapeuter.

Foruten avdelingsleder, foreligger det ikke stillings-/funksjonsbeskrivelser for de ansatte ved langtidsavdelingen.

Hole bo- og rehabiliteringssenters tiltak og praksis

Virksomheten hadde ingen skriftlige rutiner for vurdering av samtykkekompetanse eller tvungen helsehjelp. Deres styrende dokumenter innenfor temaet fantes i kvalitetshåndboken. Her lå kopi av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4As lovtekst, med overskrift «Helse- og omsorgstjenesteloven», samt vedtaksskjema for kapittel 4A utarbeidet av Helsedirektoratet.

I intervjuer fremkom det ulike oppfatninger av praksis/fremgangsmåte for vurdering av samtykkekompetanse, identifisering av motstand, tillitsskapende tiltak og for vurdering av de øvrige vilkårene for tvungen helsehjelp. Det kom imidlertid frem at det var tilsynslegen som til slutt skulle ta avgjørelser om samtykkekompetanse og treffe vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenters oppgave var å melde fra til avdelingsleder eller tilsynslegen ved behov for vurdering av samtykkekompetanse eller tvangstiltak. Det eksisterte ikke faste arenaer hvor samtykkekompetanse og tvang kunne tas opp, og det var ikke fastsatt på hvilken måte behov for vurdering skulle meldes. Det var også få som visste hvem som var overordnet faglig ansvarlig for kapittel 4A i kommunen.

Journalgjennomgang viste at det var vurdert samtykkekompetanse for 20 av 23 pasienter i langtidsavdelingen de siste 6 månedene. De fleste av vurderingene var foretatt den 06.09.18, og det ble opplyst under tilsynet at vurderingene delvis hadde blitt foretatt slik at tilsynsmyndigheten kunne se hvilke pasienter som var ikke var samtykkekompetente. Vurderingene var ikke alltid begrunnet eller knyttet opp mot aktuell helsehjelp, og det var heller ikke alltid konkludert om pasienten var samtykkekompetent eller ikke. I intervju fremkom det også at samtykkekompetanse som hovedregel først vurderes dersom pasienten ikke er samarbeidsvillig, at de ansatte ikke var kjent med om det var vurdert samtykkekompetanse for alle pasientene ved avdelingen, eller om utfallet av vurderingene.

I intervjuer kom det videre frem at personalet daglig eller ukentlig var i situasjoner hvor pasienter ikke ville samarbeide, blant annet i forbindelse med stell og vask. Gjennomgang av journal viste også dette, men noe mer sporadisk dokumentert. I journal var det sjelden beskrevet hvordan motstanden kom til uttrykk eller hvordan situasjonen ble håndtert. Videre ble det i intervjuene bekreftet at man sjelden vurderte pasientenes adferd opp mot motstands-begrepet, eller vurderte/diskuterte nødvendigheten av vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Under samtalene med de ansatte kom det frem at det er fokus på tillitsskapende tiltak/miljøarbeid, også i tilfeller hvor pasienter ikke motsetter seg helsehjelp. Det fremkom imidlertid også at det var variasjon i praksis når det gjelder i hvilken grad slike tiltak forsøkes, og hvilke tiltak som forsøkes. I journal var det sjelden dokumentert om tillitsskapende tiltak er forsøkt, hvilke tiltak som er forsøkt eller om slike tiltak har vært formålstjenlig.

I intervjuene ble det videre bekreftet at det ved motstand mot mindre inngripende tiltak, var praksis å kontakte pårørende for godkjenning. Dersom pårørende godkjente tiltaket, var det en oppfattelse av at det ikke var nødvendig med vedtak etter kapittel 4A. Det var videre en oppfattelse av at det var Fylkesmannen som skulle treffe vedtak og beslutte om det var grunnlag for tvungen helsehjelp, basert på søknad fra sykehjemmet/ansvarlig helsepersonell. Det kom også frem at det var ulik oppfattelse knyttet til praksis for låsing/lukking av dører.

Det ble opplyst under tilsynet at sist gjennomført opplæring om samtykkekompetanse og tvungen helsehjelp var i 2015, og at det var planlagt ny opplæring i september 2018. Dette fremgår også av sykehjemmets årshjul for 2018. I intervjuene fremkom at flere av de ansatte ikke hadde deltatt på siste opplæring eller visste at dette hadde blitt gjennomført. Det kom videre frem at de ansatte opplevde at de manglet opplæring, faste møtearenaer og rutiner. Under tilsynet ble det lagt frem dokumentasjon på påbegynt kompetansekartlegging, hvor personalets kompetanse innenfor tilsynets tema ennå ikke var kartlagt.

Det ble videre opplyst under tilsynet at sykehjemmet er i prosess med å implementere nytt avvikssystem, som ennå ikke var i bruk. Avvik ble derfor meldt i journalsystemet. Journalgjennomgang viste at det ikke var meldt avvik innenfor tilsynets tema. Dette ble bekreftet i intervjuer.

I forbindelse med tilsynsbesøket ble det gjennomført samtaler med tre pårørende. I tillegg har vi snakket med ytterligere tre pårørende per telefon i etterkant av tilsynsbesøket. I samtalene fremkom det blant annet at de fleste ikke var kjent med om det var vurdert samtykkekompetanse for aktuelle pasient eller om eventuell tvangsbruk.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fylkesmannens undersøkelser viser at Hole kommune ved Hole bo- og rehabiliteringssenter, langtidsavdelingen, ikke hadde skriftlige rutiner innenfor tilsynets tema, og det var ikke implementert andre systemer eller verktøy for å sikre en ensartet og riktig praksis på området. Våre undersøkelser avdekket videre at praksis var personavhengig, og avhengig av at relevant og nødvendig informasjon ble videreformidlet til rette vedkommende. Samtidig ble det avdekket usikkerhet og mangelfull kunnskap om praksis og aktuelt regelverk. Det var usikkerhet knyttet til hvilke vurderinger som ligger til grunn for avgjørelse om manglende samtykkekompetanse og vedtak om tvungen helsehjelp, og for innholdet i begrepene samtykkekompetanse, motstand og tvang. Dette innebærer risiko for at relevant og nødvendig informasjon ikke dokumenteres eller videreformidles som forutsatt.

Fravær av rutiner og mangelfull dokumentasjon gjorde det utfordrende å få et tydelig bilde av praksis ved sykehjemmet, og kommunen hadde ikke foretatt noen gjennomgang for å forsikre seg om at praksis var i tråd med gjeldene regelverk. Etter dokumentgjennomgang, herunder journaler, og samtaler med ansatte og pårørende, finner imidlertid Fylkesmannen tilstrekkelig grunnlag for å hevde at praksisen utgjør et klart avvik fra regelverket på området. Dette gjelder både for vurdering av samtykkekompetanse, identifisering av motstand, at tillitsskapende tiltak forsøkes og at øvrige vilkår for tvang vurderes før tvungen helsehjelp gjennomføres. Det viste seg at enkelte vurderinger av samtykkekompetanse verken var foretatt til rett tid, begrunnet eller vurdert opp mot aktuell helsehjelp. Videre er det gjennomført tiltak som pasienter motsetter seg, uten at dette er dokumentert eller vurdert opp mot bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

På denne bakgrunn har Fylkesmannen kommet til at kommunen ikke har en systematisk styring som sikrer at tvungen helsehjelp gjennomføres i tråd med gjeldende regelverk.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

• Hole kommune sikrer ikke at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter i langtidsavdelingen ved Hole bo- og rehabiliteringssenter.
• Hole kommune sikrer ikke at motstand mot helsehjelp identifiseres for pasienter i langtidsavdelingen ved Hole bo- og rehabiliteringssenter.
• Hole kommune sikrer ikke at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres for pasienter i langtidsavdelingen ved Hole bo- og rehabiliteringssenter.
• Hole kommune sikrer ikke at øvrige vilkår for tvang vurderes før tvungen helsehjelp gjennomføres for pasienter i langtidsavdelingen ved Hole bo- og rehabiliteringssenter.

Dette er brudd på:

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-3, 4A-2 - 4A-6 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 - 9, jf. § 5.

Kommunens mangelfulle styring svekker rettssikkerheten for en særlig sårbar pasientgruppe.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd.

Fylkesmannen ber Hole kommune om å gjøre en vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet. Vi er gjort kjent med at kommunen allerede har startet arbeidet med å rette opp påpekte lovbrudd. Vi ber derfor om en tilbakemelding på hvor langt dere er kommet i dette arbeidet. Vi ber også om at det, dersom dette ikke er gjort, utarbeides og oversendes en plan med nødvendige tiltak for å rette lovbruddet. Planen skal inneholde:

• Hvilke tiltak som er/skal gjennomføres.
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt.
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har virket en stund.
• Frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene virker som planlagt.

Vi ber om en tilbakemelding og oversendelse av det ovennevnte innen 20.12.18.

Videre ber vi Hole kommune undersøke om de forhold som er påvist i tilsynet også kan gjelde for den andre avdelingen ved sykehjemmet, og om nødvendig korrigere praksis også der.

Etter fullmakt

Marianne Skjerven-Martinsen
fung. fylkeslege

Eskil Lobben
fagsjef/revisjonsleder

 

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten underskrift

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 27.06.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Hole bo- og rehabiliteringssenter, og innledet med et kort informasjonsmøte 20.09.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 21.09.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for Hole kommune
• Lederavtale for avdelingsleder
• Oversikt over fast ansatte på institusjon
• Kopi/utskrift av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4As lovtekst
• Vedtaksskjema for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
• Årshjul for institusjon 2018
• Risikoanalyse kvalitet og pasientsikkerhet 2018
• Beskrivelse av internkontroll i pleie, rehabilitering og omsorg
• Påbegynt kompetansekartlegging
• PowerPoint-presentasjon fra internopplæring om samtykkekompetanse, vergemål og tvang

Journal for siste 6 måneder ble gjennomgått for alle pasienter ved langtidsavdelingen.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Fagsjef/jurist, Eskil Lobben, Fylkesmannen i Buskerud, revisjonsleder
• Rådgiver/jurist, Ida Kristin Hennum, Fylkesmannen i Buskerud, revisor
• Seniorrådgiver/jurist, Merete Skagen, Fylkesmannen i Buskerud, revisor
• Ass. fylkeslege, Hanne Stavlund Fisknes, Fylkesmannen i Buskerud, revisor
• Seniorrådgiver/sykepleier, Morten Iversen, Fylkesmannen i Buskerud, revisor