Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år i Alta kommune 2014

1. Bakgrunn for tilsynet

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved helsestasjonen i Alta kommune. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsynet er en del av Fylkesmannens satsning på barn- og unge, som gjennom FNs barnekonvensjon har et ansvar for å bidra til fokus på barns rettigheter.

Det gjennomføres tilsyn ved 4 kommuner i Finnmark i 2014.

Rapporten omtaler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet:

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke behov for forbedring.

2. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet har vært å undersøke hvorvidt kommunene sørger for at alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år får tilbud om forsvarlige helsekontroller, herunder:

• om helsekontrollene følger program i samsvar med nasjonale retningslinjer og veiledere
• om det er tilstrekkelig med helsepersonell til å kunne tilby faglig forsvarlige helsekontroller
• om helsekontrollene gjennomføres av faglig kompetent personell.

3. Gjennomføring av tilsynet

Tilsynet har vært gjennomført som en kombinasjon av stikkprøvetilsyn og sjølmeldingstilsyn. Stikkprøvene er gjennomført ved at helsestasjonen selv har gått gjennom journaler, og rapportert elektronisk til Fylkesmannen. I forbindelse med åpningsmøtet har kommunen fylt ut en egenmelding på elektronisk spørreskjema, inneholdende spørsmål om styring, kompetanse og bemanning.

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble sendt til kommunen 28.02.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Stikkprøver av journaler ble gjennomført i perioden 03.04.14 til og med 23.04.14, og ble utført av helsestasjonen selv. Dette omfattet gjennomgang av 108 helsekontroller i 12 journaler for barn født i 2007 og 2012.

Åpningsmøte ble avholdt på telematikk og utfylling av sjølmelding ble utført den 05.05.14.

Sluttmøte ble avholdt på telematikk den 03.06.14.

4. Fakta

Alta kommune ligger i Vest-Finnmark, og hadde pr. 01.01.2014 19822 innbyggere. I 2012 ble det født 261 barn i kommunen. Alta er den mest folkerike kommunen i Finnmark.

Rådmannen er kommunens øverste administrative leder. Kommunalleder for oppvekst og kulturtjenester sitter i rådmannens stab, og helsestasjonen er underlagt virksomhet for oppvekst og kulturtjenester, ledet av virksomhetsleder. Videre er helsestasjonstjenesten organisert med fagleder (helsesøster).

Kommunen har 10 helsesøstre i 100 % stilling, i tillegg til fagleder som også er helsesøster. Det er tilknyttet 70 % legeressurs, fordelt på 4 leger. Tjenesten ble omorganisert i 2013, slik at 5 helsesøstre har ansvar for helsestasjonstjenestene til spe- og småbarn (0-6 år), med 60 % legeressurs (fastleger). Helsestasjonen har ikke fast fysioterapeutressurs, men har samarbeid med fysioterapeut ansatt i annen kommunal virksomhet.

På grunnlag av innsendt dokumentasjon, stikkprøver og sjølmelding utført av kommunen, vil Fylkesmannen referere fakta som er funnet:

SAMMENDRAG (108 konsultasjoner)	Journal 1-6barn født i 2007	Journal 7-12barn født i 2012
Antall helsekontroller i anbefalt program 0 – 6 år	14	11
Gjennomsnittlig antall helsekontroller gjennomført	10,3	7,8
Gjennomføringsgrad – andel helsekontroller gjennomført	74 %	71 %
Avplanlagte helsekontroller, hvor mange ble gjennomført innenanbefalt tidspunkt, gjennomsnitt	7,5	5,2
Andel av planlagte helsekontroller som ble gjennomført innen anbefalt tidspunkt	73 %	67 %
Hjemmebesøk, gjennomsnitt pr barn		0,2			0,5
Individuell konsultasjon, gjennomsnitt pr barn		10,0			7,2
Gruppekonsultasjon, gjennomsnitt pr barn		0,0			0,2
Konsultasjon av helsesøster, gjennomsnitt pr barn	10,3	6,3
Konsultasjon av lege, gjennomsnitt pr barn	3,2	2,5
Konsultasjon av fysioterapeut, gjennomsnitt pr barn	0,0	0,2
Konsultasjon av annen, gjennomsnitt pr barn	0,0	1,3
Antallkonsultasjoner der det ble påvist oppfølgingsbehov	13	15
Andelav konsultasjonene der det ble påvist oppfølgingsbehov	21 %	32 %

• Helsestasjonen har som mål å bruke Helsedirektoratets veileder til forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, som mal for sitt kontrollprogram. I journalmaterialet ser tilsynsmyndigheten imidlertid at:
  -  2-ukerskontroll: Flertallet av barna fikk gjennomført kontrollen innen anbefalt tidspunkt, men bare halvparten av disse ble gjennomført som hjemmebesøk. Ett av barna i journalmaterialet var innlagt på nyfødt intensivavdeling, og ett av barna bodde ikke i kommunen på dette tidspunktet. I åpningsmøtet oppgis kapasitetsproblem hos helsesøster som årsak til få hjemmebesøk. Helsestasjonen utarbeider egen statistikk over hjemmebesøkene, men denne presenteres ikke for ledelsen.
  -  6-ukerskontroll: Gjennomført i stor grad, men omkring halvparten av barna fikk kontrollen på et seinere tidspunkt enn anbefalt. Mangel på ledige timer hos fast helsesøster oppgis som en årsak, for andre barn er det ikke dokumentert årsak til sen kontroll.
  -  4-månederskontroll: 2 av 12 barn har gjennomført kontrollen. Kapasitetsproblem hos helsesøster oppgis som årsak til ikke utført kontroll (valgt bort ifølge årsrapport).
  -  6-månederskontroll: Gjennomført i stor grad, men omkring halvparten av barna var eldre enn anbefalt.
  -  11-12-månderskontroll: Gjennomført i stor grad, men halvparten av barna var eldre enn anbefalt.
  - 15-månederskontroll: Gjennomført i stor grad, men halvparten av barna var eldre enn anbefalt.
  - 17-18-månederskontrollen er gjennomført for 3 av 12 barn. Undersøkelsen er valgt bort ifølge årsrapport.
  - Helsestasjonen har en prosedyre for innkalling av 2 og 4 åringer, som bl.a. beskriver når disse skal innkalles til helsekontroll:
     - 2-årskontroll gjennomføres ved 2 år og 3 måneders alder.
     - 4-årskontroll gjennomføres ved 4 år og 3 måneders alder.
  - Skolestartundersøkelsen er gjennomført for 3 av 6 barn, til anbefalt tid. Ett barn møtte ikke, og to barn har ikke blitt satt opp til time ennå ved tidspunkt for journalgjennomgang. Årsrapporten beskriver at barn som ikke møter til undersøkelsen før skolestart, ikke får nytt tilbud før etter skolestart, grunnet kapasitetsproblem i tjenesten.
• Årsaker til for sent gjennomført kontroll varierer, bl.a. kapasitetsproblem hos helsesøster, ikke møtt, besluttet seinere undersøkelsestidspunkt, eller det er ikke dokumentert hva som var årsaken til at kontrollen uteble.
• Lege er systematisk inne i 6-ukers- 6 måneders-, 11-12-månederskontroll, samt skolestartundersøkelsen.
• Det tilbys gruppekonsultasjon med fysioterapeut ved 4-månedersalder. Denne kontrollen er gjennomgående ikke dokumentert i helsestasjonsjournalen, og helsestasjonen har ikke oversikt over hvor mange som har tatt imot dette tilbudet.
• Dersom familien ikke møter til kontroll, innkalles de inntil 3 ganger. Helsesøster gjør en helhetsvurdering basert på kjennskap til familien, og vurderer på denne måten eventuelt grunnlag for å melde videre til barnevernet. Det er ingen enhetlig praksis hos helsesøstrene omkring dette, men problematikken diskuteres jevnlig.
• Noen konsultasjoner er gjennomført av sykepleier, som har fått opplæring, og som fungerte som vikar for helsesøster.
• Det utarbeides en årsrapport, som kommuniseres til ledelsen.
• Helsestasjonsvirksomheten beskrives i flere styrende dokumenter: kompetansehevingsplan for barn- og ungetjenesten, rutinehåndbok for tidlig innsats, utredning vedrørende psykiatri- og rustjenestene i Alta kommune 2013-14.
• Det gjennomføres ukentlige møter mellom fagleder ved helsestasjonen og virksomhetsleder.
• Kommunens ledelse har det siste året hatt erfaring med svikt i helsestasjonens tjenester, på grunn av manglende ressurser. Dette resulterte i endringer i driften (prioriterte bort oppgaver).
• Kommunen har en bemanningsplan for helsesøstertjenesten. Fagleder har ansvar for denne, innenfor tildelte stillingshjemler.
• Det har vært perioder med lengere vakanser siste året. Kommunen greide ikke å skaffe vikar, og det var ikke mulig å hente kapasitet fra andre helsesøstre. Dette resulterte i at flere barn ikke fikk oppfølging, over en 4 ukersperiode. Fagleder ble satt til å prioritere blant oppgavene, og medisinskfaglig rådgiver (kommuneoverlege) ble ikke konsultert i denne prosessen.
• Helsestasjonen har ikke faste møter/rutiner om samarbeid med medisinskfaglig rådgiver
• Kommunen har planlagt en ny helsesøsterstilling, med oppstart 1. juli 2014.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik, det vil si manglende oppfyllelse av lov eller forskrift.

Avvik:

Alta kommune sørger ikke for at alle barn i alderen 0-6 år får forsvarlige helsekontroller.

Dette er et avvik fra Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 første ledd nr.1, 3-3 og 4-1, Pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• En stor andel av kontrollene er valgt bort grunnet kapasitetsproblem hos helsestasjonen, eller har falt bort av andre årsaker.
  - Bare ca. 70 % av de anbefalte helsekontrollene er gjennomført
  - Bortfallet av kontroller var også stort i perioden før ledelsens beslutning om omprioriteringer av helsestasjonens oppgaver.
• En relativt stor andel av kontrollene ble gjennomført på et seinere tidspunkt enn anbefalt.
• Det foreligger ikke dokumentasjon fra fysioterapeut i helsestasjonsjournalene.
• Kommuneledelsen har erfaring med svikt i tjenesten det siste året på grunn av ikke- planlagt fravær. Tiltakene som ble satt i verk var å be helsestasjonen om å redusere oppgavene slik at de kunne gjennomføres innenfor de tilgjengelige ressursene. Risikovurdering og prioriteringer ble gjort på fagledernivå.

Kommentar:

Nasjonal veileder til forskrift om Kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten av 3. april 2003 nr. 450 (IS-I 154), inneholder det anbefalte program, som tilsier at det skal gjennomføres 14 helsekontroller i aldersgruppen 0 - 6 år.

Det anbefalte programmet bygger på forskning og erfaring som er knyttet til de angitte alderstrinnene, og at utviklingen hos barn skjer raskt. Utelatelse, sammenslåing eller flytting av tidspunkt for kontroller kan derfor medføre fare for at avvikende utvikling, sykdommer og ugunstige oppvekstsvilkår ikke fanges opp tidlig nok, med de konsekvenser dette kan ha for barnet og familien. Veilederen vurderes å angi en tilnærmet minimumsstandard, og gir derfor få handlingsalternativer. Ved planmessig å hoppe over kontroller, eller gjennomføre disse på seinere tidspunkt enn anbefalt, slik at kjente milepæler kommer på andre tidspunkt enn når vi vet barnet skal ha oppnådd en ferdighet, innebærer å styre med høy risiko for uforsvarlige tjenester.

Helsestasjonstjenesten er en hjørnestein i kommunenes folkehelsearbeid. For at tjenesten skal fungere som forutsatt, er det viktig at kommunen sørger for at tilbudet er tilgjengelig for målgruppene, og at de ansatte har nødvendige ressurser. Når det avdekkes svikt i tjenesten, må ledelsen sette inn kompenserende tiltak slik at forsvarlig tjenestetilbud kan opprettholdes. Hvis det ikke iverksettes nødvendige tiltak, kan dette ha som konsekvens at barn og deres familier ikke mottar det tjenestetilbud de har behov for.

Manglende journalføring i helsekortet medfører risiko for at viktig informasjon omkring barnets helsetilstand ikke er tilgjengelig for helsestasjonen. Helsekortet følger barnet ved eksempelvis flytting til annen kommune, over i skolehelsetjeneste osv., og er således et viktig dokument for oppfølgingen av barnets helse og utvikling. Fysioterapeutens dokumentasjon av helsekontrollene er viktig for at helsestasjonen skal kunne ivareta sine oppgaver.

6. Oversikt over regelverk

Tilsynet gjennomføres på bakgrunn av myndighetskravene som følger av:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, første og tredje ledd (Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester)

Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, første og andre ledd (Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester)

For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby følgende:

1. Helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder:

a. helsetjeneste i skoler og

b. helsestasjonstjeneste

2. Svangerskaps- og barselomsorgstjenester

Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer)

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten.

Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester.

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer som hjelpemiddel for ledelse og kvalitetsforbedring i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og som grunnlag for at pasienter og brukere kan ivareta sine rettigheter. Kvalitetsindikatorene skal gjøres offentlig tilgjengelig.

Pasient- og brukerettighetsloven § 6-1 (Barns rett til helsekontroll)

Barn har rett til nødvendig helsehjelp også i form av helsekontroll i den kommunen barnet bor eller midlertidig oppholder seg, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2.

Foreldrene plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av tilsynet:

• - Stikkprøver journalgjennomgang
• - Sjølmelding åpningsmøtet
• - Organisasjonskart for kommunen og barn- og ungetjenesten
• - Beskrivelse av helsesøstertjenesten inkl. oversikt over ansatte ved helsestasjonen
• - Barnetall for årene 2008-2013
• - Årsrapport for 2013
• - Prosedyre for innkalling av 2 og 4 åringer
• - Kompetanseplan for barn- og ungetjenesten 2014
• - Rutinebeskrivelse og skjemaer for medisinering i skole/barnehage
• - Utredning psykiatri og rustjenestene 2013-2014
• - Saksgang i tverrfaglige saker
• - Tidlig innsats. Rutinehåndbok for barn- og ungetjenesten
• - Samarbeidsavtale mellom tannhelsetjenesten og helsesøstertjenesten
• - Årshjul for tidlig innsats 2011/2012

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte inkl. sjølmelding og sluttmøte, og over hvilke personer som gjennomførte stikkprøvene.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Tom Olav Stavseth, revisjonsleder
Karin Straume, fylkeslege
Marit Gansmo, assisterende fylkeslege

Dato: 05.06.2014

Karin Straume
fylkeslege

Marit Gansmo
ass. fylkeslege

 

 

Tom Olav Stavseth
revisjonsleder