Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år i Kárášjoga gielda/Karasjok kommune 2014

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved helsestasjonen i Karasjok kommune. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsynet er en del av Fylkesmannens satsning på barn- og unge, som gjennom FNs barnekonvensjon har et ansvar for å bidra til fokus på barns rettigheter.

Det gjennomføres tilsyn ved 4 helsestasjoner i Finnmark i 2014.

Rapporten omtaler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet/behov for forbedring

2. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet har vært å undersøke hvorvidt kommunen sørger for at alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år får tilbud om forsvarlige helsekontroller, herunder:

• om helsekontrollene følger program i samsvar med nasjonale retningslinjer og veiledere
• om det er tilstrekkelig med helsepersonell til å kunne tilby faglig forsvarlige helsekontroller
• om helsekontrollene gjennomføres av faglig kompetent personell.

3. Gjennomføring

Tilsynet har vært gjennomført som en kombinasjon av stikkprøvetilsyn og sjølmeldingstilsyn. Stikkprøvene er gjennomført ved at helsestasjonen selv har gått gjennom journaler, og rapportert elektronisk til Fylkesmannen. I etterkant av åpningsmøtet har kommunen fylt ut en egenmelding på elektronisk spørreskjema, inneholdende spørsmål om styring, kompetanse og bemanning.

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble sendt til kommunen 28.02.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Stikkprøver av journaler ble gjennomført av helsestasjonen selv i perioden 03.04.2014 til 23.04.2014. Dette omfattet gjennomgang av 129 helsekontroller i 12 journaler for barn født i 2007 og 2012.

Åpningsmøte ble avholdt på telematikk, samt utfylling av sjølmelding ble gjort 07.05.2014.

Sluttmøte ble avholdt på telematikk 13.06.2014.

4. Fakta

Karasjok kommune hadde pr. 01.01.2014 totalt 2698 innbyggere. Det var 28 fødsler i 2011, 17 fødsler i 2012, og 21 fødsler i 2013. Kommunen er landets nest største i areal, og omtrent 80 prosent av befolkningen er samisktalende.

Kommunens administrative organisering består av fem avdelinger: kultur og næring, grunnskole, barnehage, helse og omsorg, og teknisk.

Under helse- og omsorgsavdelingen ligger enhetene helse, åpen omsorg, sykeavdeling/institusjon, og boligtjenester/krisesenter. Helsestasjonen er organisert under helseenheten, sammen med legekontor, fysioterapi, ergoterapi og jordmor.

Helse- og omsorgsavdelingen ledes av helse- og omsorgssjef, og helseenheten ledes av kommuneoverlegen.

Helsestasjonstjenesten har tilknyttet 5 stillinger med to helsesøstre (200 %), lege (20 %), jordmor (100 %), og psykiatrisk sykepleier (25 %). I alt skal tjenesten disponere 3,45 årsverk, men på grunn av vakant helsesøsterstilling er den reelle bemanningen 2,45 årsverk. Det er gjort ansettelse av helsesøster i full stilling som tiltrer 1. august 2014, og som også vil inntre som fagansvarlig for helsesøstertjenesten.

På grunnlag av innsendt dokumentasjon, stikkprøver og sjølmelding gjennomført av kommunen, vil Fylkesmannen referere fakta som er funnet:

Funn fra tilsynet

SAMMENDRAG (129 konsultasjoner)	Journal 1-6 barn født i 2007	Journal 7-12 barn født i 2012
Antall helsekontroller i anbefalt program 0 – 6 år	14	11*
Gjennomsnittlig antall helsekontroller gjennomført	12,7	8,8
Gjennomføringsgrad – andel helsekontroller gjennomført	90 %	80 %
Av planlagte helsekontroller, hvor mange ble gjennomført innen anbefalt tidspunkt, gjennomsnitt	8,8	8,2
Andel av planlagte helsekontroller som ble gjennomført innen anbefalt tidspunkt	68 %	92 %
Hjemmebesøk, gjennomsnitt pr barn		0,8			1,0
Individuell konsultasjon, gjennomsnitt pr barn		10,0			7,8
Gruppekonsultasjon, gjennomsnitt pr barn		1,8			0,0
Konsultasjon av helsesøster, gjennomsnitt pr barn	12,0	8,2
Konsultasjon av lege, gjennomsnitt pr barn	3,3	3,0
Konsultasjon av fysioterapeut, gjennomsnitt pr barn	0,0	0,0
Konsultasjon av annen, gjennomsnitt pr barn	0,5	0,7
Antall konsultasjoner der det ble påvist oppfølgingsbehov	13	19
Andel av konsultasjonene der det ble påvist oppfølgingsbehov	17 %	36 %

* Til og med 17-18 måneders kontroll

• Kommunen oppgir at de har som mål å følge nasjonal veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenester. I kommunens plan for helsesøster- og jordmortjenesten 2007-2010 er det en målsetning at helsestasjonen skal drives etter den gjeldende faglige standard.I stikkprøvene finner vi følgende observasjoner:
  - Hjemmebesøk gjennomføres systematisk innen 2 uker. Helsestasjonen tilbyr to hjemmebesøk, hvor jordmor gjennomfører besøk etter ca. en uke, og helsesøster etter to uker.
  - Noen av kontrollene er utført på senere tidspunkt enn anbefalt, spesielt i spedbarnsalder. Dette skyldes som regel praksisen med ekstra oppfølging, noe som gjør at kontroller forskyves for å skape et høvelig tidsintervall mellom helsestasjonsbesøkene.
  - Noen av kontrollene ved 2 års alder er utført på et senere tidspunkt enn anbefalt. Det opplyses i åpningmøtet at praksisen har eksistert pga. utfordringer med tospråklighet. Dette er gjennomgått og drøftet i kommunen, med resultat at rutinene er endret slik at de nå er i tråd med nasjonale anbefalinger.
  - Ved forskjøvet og/eller uteblitt helsekontroll mangler det ved flere tilfeller journalopplysninger om årsak til dette.
  - Det oppgis at man i helsestasjonen har operert med en prioriteringsliste i perioden juni 2011 til desember 2012, men at denne ikke lengre er gjeldende. Tilsynet viser at en del kontroller i denne perioden ikke er gjennomført, spesielt 4 måneders og 17-18 måneders kontroll.
  - Det er etablert rutiner for gruppekonsultasjon med fysioterapeut ved 4 måneder, og med tannpleier ved 8-10 måneder.
  - Lege er systematisk inne ved 6 uker, 6 måneder, 1 år, ved 2 år og skolestartundersøkelsen.
  - Det ble påvist oppfølgingsbehov (utover de ordinære kontrollene) hos nesten alle barna. Oppfølgingsbehovet består som regel i ammeveiledning og ekstra vektkontroller for de nyfødte barna, og ellers henvisning til spesialisthelsetjeneste eller lege.
• Det er gjort en kompetansekartlegging for alle ansatte, og det skal utarbeides en kompetansehevingsplan for alle virksomheter. Det legges til rette for kompetanseheving i helsestasjonen med deltakelse bl.a. på fagseminar, kurs og tverrfaglige møter.
• Kommunen oppgir at de har vurdert risikoen ved bemanningen i helsestasjonstjenesten, og finner at tjenesten er sårbar med en helsesøsterstilling vakant. Kommunen har ansatt helsesøster med tiltredelse august 2014.
• Helsestasjonstjenesten har planlagt faste møter der fagleder møter ledelsen. På disse møtene tas det opp bemanning, planlegging og andre forhold i tjenesten. På grunn av bemanningssituasjonen har disse møtene vært gjennomført på mer uregelmessig basis.
• Medisinskfaglig rådgiver (kommuneoverlegen) er leder for helseavdelingen, og det holdes regelmessige personalmøter. I tillegg avtales møter mellom helsestasjonen og kommuneoverlege ved behov.
• I kommunens plan for helsesøster og jordmortjenester er det beskrevet at ledende helsesøster skal ha den faglige ledelsen, og ansvar for forsvarlighet i tjenesten. Kommunen har en stillingsbeskrivelse for ledende helsesøster.
  - I følge stillingsbeskrivelsen skal ledende helsesøster være helsesøsterutdannet.
  - Det fremkommer i brev datert 28.06.2013 fra kommunen at kommuneoverlege er faglig ansvarlig for helsesøstertjenesten
  - Det fremkommer i åpningsmøtet at faglederansvaret for helsesøstertjenesten har vært uavklart.
• Helsestasjonstjenesten har prosedyre og standardbrev for oppfølging av familier som unnlater å møte til helsekontroller. Rutinene følges, men man har avveket litt ved å ha satt inn mer fokus på dialog med foreldre/foresatte før rutinemessig melding til barnevernet.

5. Funn

På tilsynstidspunktet var det faglige ansvaret for helsesøstertjenesten både uavklart og ikke ivaretatt i henhold til forskrift. Under tilsynsprosessen har imidlertid de nødvendige avklaringene blitt gjort, og kommunen er nå innforstått med hvordan dette skal ivaretas. Det er satt i gang tiltak som kan anses som funn i tilsynets undersøkelser. Fylkesmannen finner det derfor ikke riktig å påpeke avvik fra lov eller forskrift, men ber kommunen rapportere tilbake når tiltakene har virket en stund.

Det er gitt en merknad.

Merknad:

Karasjok kommune kan forbedre sine rutiner og praksis for å sørge for at helsesøstertjenestens faglige ansvar tydeliggjøres og sikres ved fravær.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• I årsrapport for 2013 vises det til at det ikke er helsesøster som fagleder for helsesøstertjenesten.
• Rollen som fagansvarlig for helsesøstertjenesten har vært uavklart, og kommunens løsning har vært at det er kommuneoverlegen som har stått som faglig ansvarlig.
• Det er ansatt helsesøster som skal tiltre for fagansvarlig fra august 2014, men fram til dette har funksjonen ikke vært ivaretatt i henhold til forskriften siden sommeren 2010.

Kommentar:

Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 3 fjerde ledd sier at "faglig leder for helsesøstertjenesten skal være helsesøster". Denne forskriften gjelder også etter at ny helse- og omsorgstjenestelov er innført. Etter Fylkesmannens vurdering innebærer ikke medisinsk kompetanse det samme som helsesøsterkompetanse. Helsesøsterkompetanse innebærer blant annet en del praktiske kunnskaper og ferdigheter som man ikke kan forvente at leger har. Kommuneoverlegen som øverste faglige ansvarlige kan dermed ikke uten videre stå faglig ansvarlig for helsesøstervirksomheten. På helsestasjoner med flere helsesøstre skal én helsesøster utpekes som faglig ansvarlig. På helsestasjoner med kun én helsesøster vil denne ha fagansvar for sine tjenester. Det presiseres at det er det faglige ansvaret for helsesøstertjenestene som skal ivaretas av helsesøster. Det administrative ansvaret for helsestasjonen for øvrig er det opp til kommunen å bestemme.

Videre har tilsynsmyndigheten merket seg at Karasjok kommune har gjennomført en vurdering av bemanningen i helsesøstertjenesten, og ut fra dette iverksatt tiltak. Kommunens ledelse må i samsvar med internkontrollforskriftens krav til risikovurderinger gjennomgå kritiske trinn i helsestasjonens virksomhet, både i forhold til driften og oppfølgingen av den enkelte familie.

Tilsynet har vist at ressursmangel har medført redusert tilbud om helsekontroller, og at oppfølgingen av familiene blir spesielt utfordrende når det oppstår forsinkelser i kontrollforløpet.

6. Regelverk

Tilsynet gjennomføres på bakgrunn av myndighetskravene som følger av:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, første og tredje ledd (Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester)

Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, første og andre ledd (Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester)

For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby følgende:

1. Helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder:

a. helsetjeneste i skoler og

b. helsestasjonstjeneste

2. Svangerskaps- og barselomsorgstjenester

Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer)

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten.

Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester.

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer som hjelpemiddel for ledelse og kvalitetsforbedring i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og som grunnlag for at pasienter og brukere kan ivareta sine rettigheter. Kvalitetsindikatorene skal gjøres offentlig tilgjengelig.

Pasient- og brukerettighetsloven § 6-1 (Barns rett til helsekontroll)

Barn har rett til nødvendig helsehjelp også i form av helsekontroll i den kommunen barnet bor eller midlertidig oppholder seg, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2.

Foreldrene plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll.

Internkontrollforskriften § 4 (Plikt til internkontroll)

Den som er ansvarlig for virksomheten skal sørge for at det innføres og utøves internkontroll i virksomheten og at dette gjøres i samarbeid med arbeidstakerne og deres representanter.

Arbeidstakerne skal medvirke ved innføring og utøvelse av internkontroll.

Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 3 (faglige krav/ansvar)

Kommunen tilsetter kvalifisert personell i de lovbestemte deltjenestene, herunder blant annet

- Helsesøstre for å dekke behovet for de spesielle sykepleiefunksjoner i forbindelse med helsefremmende og forebyggende arbeid.

For å kunne tilsettes i helsesøsterstilling må vedkommende ha bestått eksamen fra godkjent helsesøster-utdanning.

Offentlig godkjent sykepleier kan konstitueres i helsesøsterstilling. Faglig leder for helsesøstertjenesten skal være helsesøster.

Faglig leder for hjemmesykepleien skal være offentlig godkjent sykepleier.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av tilsynet:

• Organisasjonskart for Karasjok kommune
• Stillingsbeskrivelse for ledende helsesøster
• Årsrapport for helsesøster- og jordmortjenesten 2013
• Plan for helsesøster- og jordmortjenesten 2007-2010
• Brev datert 10.07.2013 fra Fylkesmannen angående kommunens spørsmål om fagansvar og forsvarlighet på helsestasjonen
• Notat fra helsesøster til helse- og omsorgsleder vedr. skolehelsetjenesten
• Prosedyre for melding til barnevernet
• Brevmaler for purring til foreldre som uteblir fra helsekontroll
• Plan for habilitering og rehabilitering 2003-2007
• Internkontrollsystem for helseenheten
• Plan for psykisk helsearbeid i kommunen 2009-2011

Dokumentasjon som er sendt inn på elektroniske skjema:

• Stikkprøver av 129 journalnotater fra 12 journaler
• Skjema for styring, kompetanse og bemanning

Tilsynsmyndigheten har for øvrig brukt dokumentasjon i vår sak 2013/1506, som omhandler kommunens spørsmål om fagansvar og forsvarlighet på helsestasjonen.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte inkl. sjølmelding og sluttmøte, og over hvilke personer som gjennomførte stikkprøvene.

Ikke publisert her

Dato: 24.06.2014

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Tom Olav Stavseth
revisjonsleder

Marit Gansmo
ass.fylkeslege