Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen i Sør-Varanger kommune 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Finnmark har gjennomført tilsyn med Sør-Varanger kommune med tema samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.

Ved dette tilsynet ble det undersøkt om Sør-Varanger kommune ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og gir forsvarlig helsehjelp til pasienter som skrives ut fra spesialisthelsetjenesten til egen bolig med behov for hjemmesykepleie.

Denne rapporten beskriver følgende avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene:

• Sør-Varanger kommune sikrer ikke nødvendig samhandling og oppfølging av alle pasienter i forbindelse med utskrivning fra Klinikk Kirkenes.

Dato: 30.11.2015

Tom Olav Stavseth
revisjonsleder

Bjørn Øygard
revisor

 

 

Sunniva Sømhovd
Revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sør-Varanger kommune i perioden 24.03.2015 – 24.11.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om Sør-Varanger kommune ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak kommunen har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sør-Varanger kommune har om lag 10200 innbyggere som er fordelt på flere bygdesentra. De fleste, ca. 8.000 innbyggere, bor innenfor en avstand på 10-12 km fra Kirkenes sentrum, mens resten bor i mindre bygdesentra i ulike retninger opptil 100 km fra sentrum. Rådmannen er kommunens øverste administrative leder. Sektoren Helse- og omsorg ledes av kommunalsjef. Helse- og omsorg består av enhetene hjemmebasert omsorg, sykehjemmene, tjenesten for funksjonshemmede, barne- og familieenheten, NAV-kommune og legetjenesten. Hver av disse ledes av en enhetsleder. Legetjenesten driftes av et privat legesenter som ledes av kommuneoverlegen (enhetsleder) i 50 % kommunal stilling. Kommunen har i tillegg inngått avtaler om små deltidsstillinger (20 %) med de fleste andre av legene om ulike offentlige legetjenester.

Kommunen har et tildelingskontor som er organisatorisk plassert i stab hos rådmannen. Disse behandler alle søknader om tjenester innen pleie og omsorg. Tildelingskontoret består av leder, avdelingsleder for koordinerende enhet og seks saksbehandlere, utviklingssenteret for hjemmetjenester og systemansvarlige for Profil. Hjemmebasert omsorg innbefatter åtte avdelinger/soner basert på geografisk inndeling av kommunen, hvor av seks avdelinger driver hjemmesykepleie/ praktiskbistand. Øvrige er dagsenter for eldre og ambulerende vaktmestertjenester.  De største og mest sentrale sonene har et utvidet ansvar i kommunen for informasjonsformidling og iverksetting av pleie- og omsorgstjenester utenom normalarbeidstiden.

Ved innføringen av samhandlingsreformen ble det i 2012 inngått en toårig overordnet samarbeidsavtale mellom Finnmarkssykehuset HF og kommunen. Formålet med samarbeidsavtalen var å sikre at pasienter og brukere skulle motta et helhetlig og likeverdig tilbud om helse- og omsorgstjenester, og at befolkningen, uavhengig av bosted, skulle ha lik tilgjengelighet til de tjenester som omfattes av avtalen.

I tillegg ble det inngått 11 tjenesteavtaler som vedlegg til overordnet samarbeidsavtale. Avtalene skulle konkretisere innholdet i overordnet samarbeidsavtale ved å bidra til etablering av gode samarbeidsrutiner og tilrettelegging for at eventuell uenighet mellom kommunen og helseforetaket ble løst i dialog mellom partene uten å berøre pasienter og brukere.

Tjenesteavtale nr. 5 omhandler «Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten».

Det er etablert Overordnet samarbeidsorgan (OSO) som skal følge opp Overordnet Samarbeidsavtale mellom helseforetaket og kommunene, og evaluere avtalene årlig.

3. Gjennomføring

Samhandlingstilsynet ble gjennomført både ved Finnmarkssykehuset HF, Vadsø kommune og Sør-Varanger kommune.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.03.2015.

Spørreundersøkelse av utplukkede pasienter og behandlingsansvarlige fastleger, spørreskjema utsendt 07.05.15 med svarfrist innen 14 dager.

Åpningsmøte ble avholdt 16.06.2015.

Gjennomgang av utplukkede pasientjournaler 16. - 17.06.2015 20 pasientjournaler ble gjennomgått.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Oppsummeringsmøtemed kommunen ble avholdt 17.06.2015

Felles sluttmøte med Klinikk Kirkenes og Vadsø og Sør-Varanger kommune ble avholdt via lyd/bildestudio 22.09.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om Sør-Varanger kommune har en styring som sikrer forsvarlig utskrivning og oppfølging av pasienter med behov for hjemmesykepleie.

Det å gi pasienter og brukere et sikkert, helhetlig, koordinert og sømløst tilbud av forsvarlige tjenester over nivå-, oppgave- og tjenestegrenser kan by på betydelige utfordringer med fare for svikt.

Svikt oppstår ofte der flere tjenester skal samhandle og hvor lovverk regulerer tilgrensende eller overlappende formål og oppgaver. Innføringen av samhandlingsreformen førte til en endret oppgavefordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten, som gir nye grenseflater for områder med fare for svikt. Dette er bakgrunnen for at det i 2015 gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen.

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

• kommunens planlegging, mottak og hjelp til pasientene de nærmeste dagene etter de ble overført fra spesialisthelsetjenesten
• hjemmesykepleiens samhandling med fastlegene de første to ukene etter utskrivning
• om kommunen sikrer ivaretakelse av pasientenes/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved mottak i kommunen
• om kommunen og spesialisthelsetjenesten i tilstrekkelig grad samhandler, og utveksler informasjon til pasienter og pårørende. Legemiddellister vil bli brukt som markør for samhandlingen.

I forbindelse med tilsynet ble det også gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger.

Spørreundersøkelsen til pasientene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble spurt om pasientene hadde forstått informasjonen som ble gitt, om de fikk de tjenestene som var avtalt, om behovet for tjenester hadde blitt vurdert rett etter hjemkomst og om kommunen tok hensyn til hva pasienten mente om eget hjelpebehov.

Spørsmålene til fastlegene handlet om fastlegenes epikrisetid, om epikrisen inneholdt nødvendige opplysninger til å følge pasienten opp på en god måte, og om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset. Videre ble det spurt om kommunen tilrettela for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten, om kommunen tilrettela for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten og om det var noe i denne samhandlingen som ble vurdert som særlig sårbart.

5. Funn

Fylkesmannen påpeker etter tilsynet ett avvik:

• Sør-Varanger kommune sikrer ikke nødvendig samhandling og oppfølging av alle pasienter i forbindelse med utskrivning fra Klinikk Kirkenes.

Dette bygger på følgende observasjoner:

Ved hjemmebesøk hos pasientene etter utskriving dokumenteres i liten grad observasjoner av pasientens tilstand og vurderinger av eventuelle endrede hjelpebehov i pasientjournalen.

Kommunikasjon mellom samhandlingspartnere i kommunen og klinikken skjer ofte ved bruk av telefon, og noen ganger ved fysiske møter. Slik muntlig kommunikasjon, som har konsekvenser for pasientoppfølgingen, dokumenteres i liten grad i pasientjournalen.

Det er ikke etablert systematisk samarbeid mellom hjemmesykepleien og legetjenesten på overordnet, administrativt nivå for å bygge felles rutiner i samhandlingen.

Etter utskrivelse av pasienter fra klinikken, blir fastlegene i liten grad kontaktet av hjemmesykepleien for å sikre relevant informasjonsoverføring internt i kommunen.

Kommunen har ikke etablerte rutiner eller enhetlig praksis for å avstemme legemiddellister med klinikken eller med fastlegene etter utskriving.

Vedtak oppdateres ikke alltid hvis nye tjenester igangsettes etter utskriving fra klinikken.

Overordnet samarbeidsavtale med tilhørende tjenesteavtaler er ikke systematisk gjennomgått eller evaluert i samarbeid med spesialisthelsetjenesten siden de ble inngått i 2012.

Ikke alle ansatte som har behov for det, kjenner til ansvarsforholdene mellom helseforetak og kommune, slik det er beskrevet i tjenesteavtale 5.

Det er ikke klart for alle ansatte hvordan avvik/uønskede hendelser i samhandlingen skal meldes, og hvilke hendelser som skal meldes. Kommunens prosedyrer for avviksregistrering er ikke oppdatert eller gjort kjent.

Følgende myndighetskrav er gjeldende for disse funnene:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 6-2 og 6-5, forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, forskrift om fastlegeordningen § 8 og forskrift om internkontroll i helse og omsorgstjenesten.

Spørreundersøkelsen til pasientene

Det var 4 av 20 pasienter som svarte. En av spørreundersøkelsene kom uåpnet i retur. Svarene gir ikke grunnlag for å vurdere hvilken praksis som er etablert for å sikre informasjon og medvirkning i utforming av tjenestetilbudet.

Spørreundersøkelse til fastlegene

9 av 11 fastleger svarte. De var fastleger til 20 pasienter.

I spørreundersøkelsen går det fram at i 8 av 20 av pasientforløp ble epikrise mottatt samme dag eller påfølgende dag etter utskrivelse. De fleste fastlegene svarte at de fikk epikrisene tidsnok til å sikre god oppfølging og at de inneholdt nok opplysninger. To fastleger svarte at epikrisen ikke kom tidsnok til å sikre god oppfølging av pasienten.

Videre oppga fastlegene at det i hovedsak var samsvar mellom medikamentlistene fra sykehuset og det fastlegene hadde. To leger oppga at sykehuset ikke hadde oversikt over hvilke medikamenter pasienten stod på. Flere av legene svarte at sene epikriser og feil i medikamentlister er et risikoområde ved overganger mellom sykehus og kommune.

I undersøkelsen kom det fram at to av de spurte fastlegene hadde vært involvert i utarbeidelse og/eller revisjon av retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune ved innleggelse og utskrivning av pasienter fra sykehus.

Alle fastlegene bekreftet at kommunen hadde etablert elektronisk meldeordning for kommunikasjon mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om fastlegeordningen i kommunen
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Funksjonsbeskrivelser for administrativ ledelse
• Oversikt ledelsen i hjemmebasert omsorg
• Oversikt ansatte ved tildelingskontoret og koordinerende enhet
• Tjenesteavtale nr. 3 og 5
• Prosjektbeskrivelse samhandling, forvaltning og koordinering
• Omsorgsplan Sør-Varanger kommune 2022
• Analyse av helse- og omsorgstjenestene
• Rutiner for mottak og oppfølging av pasienter etter utskrivelse fra sykehus til hjemmet
• Prosedyrer for elektronisk kommunikasjon
• Rutine for å sikre medbestemmelse og samtykke hos alvorlig syke pasienter
• Rutine for møter mellom hjemmebasert omsorg og tildelingskontoret
• Introduksjonsprogram for nyansatte i hjemmebasert omsorg
• 20 pasientjournaler
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:
• Varsel om tilsyn av 24.03.2015
• Mottatt dokumenter i forbindelse med tilsyn av 29.04.2015
• Program for tilsynsbesøk av 12.05.2015
• Oversendelse av registrerte avvik av 27.05.2015

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte, oppsummeringsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Bjørn Øygard, ass. fylkeslege, Fylkesmannen i Finnmark Sunniva Sømhovd, rådgiver, jurist, Fylkesmannen i Finnmark Tom Olav Stavseth, seniorrådgiver, sykepleier, Fylkesmannen i Finnmark