Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Sør-Varanger kommune 2016
Sammendrag
Fylkesmannen i Finnmark har i 2016 ført tilsyn med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Sør- Varanger kommune. Målet med tilsynet var å bidra til at kommunene gjennom systematisk styring og ledelse sikrer tjenestemottakerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester.
Fylkesmannen har undersøkt om kommunens styringsaktiviteter gir mennesker med behov for assistanse:
- tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
- bistand til aktivisering
- opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg
- helsetjenester i hjemmet
- tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling
- brukermedvirkning ved planlegging, utforming, og evaluering av helse- og omsorgstjenestene
Det ble ved tilsynet med Sør-Varanger kommune påpekt ett avvik:
Sør-Varanger kommune har ikke et system som sikrer faglig forsvarlighet i helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming Det medfører uakseptabelt stor risiko for svikt i tjenesteutøvelsen.
Dato: 20.4.2016
Gry Bogetun
revisjonsleder
Linda Njarga og Sunniva Sømhovd
revisorer
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sør-Varanger kommune, Tjenesten for funksjonshemmede (TFF) i perioden 21.12.15 -20.4.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.
Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenestene etter lov om statlig tilsyn § 2.
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:
- hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
- tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
- tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.
Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.
- Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
- Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Sør-Varanger kommune er organisert med rådmann, kommunalsjefer og enheter. Helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming ytes i TFF som er inndelt i tjenesteavdelinger for eldre, voksne og avlastning for barn, til sammen 4 avdelinger.
Kommunen har i nylig gjennomført omorganisering der tildelingskontor og koordinerende enhet ble samordnet til en enhet, direkte underlagt kommunalsjef for helse- og omsorg.
Formålet med omorganiseringen var å sikre at individuelle tjenester ble samordnet og koordinert.
3. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Revisjonsvarsel ble utsendt 21.12.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Forundersøkelse ble gjennomført gjennom skjematisk kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering ved enheter som yter tjenester til mennesker med utviklingshemming
Formøte ble avholdt 4.2.16.
Åpningsmøte ble avholdt 16.2.16.
Intervjuer
15 personer ble intervjuet. 10 tjenesteytere, 2 tjenestemottakere, 2 pårørende og 1 verge. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Sluttmøte ble avholdt 19.2.16.
4. Hva tilsynet omfattet
Fylkesmannen har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige tjenester til mennesker med utviklingshemming som har fylt 18 år og bor i egen/leid boenhet.
Fylkesmannen har undersøkt om:
- Kommunen legger til rette for at mennesker med behov for assistanse får personlig assistanse i form av:
- tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
- bistand til aktivisering
- opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg - Kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
- helsetjenester i hjemmet
- tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling
Herunder om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste.
Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen legger til rette for tjenestemottakers medvirkning ved planlegging, utforming, og evaluering av sine helse- og omsorgstjenestene.
Vi har vurdert ledelsens styringsaktiviteter ved gjennomgang av kommunens styringsdokumenter som planer, målsettinger og prosedyrer. Vi har også gjennomgått kommunens kontroll med egen virksomhet.
5. Funn
Avvik 1:
Sør-Varanger kommune har ikke et system som sikrer faglig forsvarlighet i helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming. Det medfører uakseptabelt stor risiko for svikt i tjenesteutøvelsen.
Avviket er et brudd på følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a og b, 3-4, 4-1, 4-2, jf. internkontrollforskriftens §§ 4 og 5, samt pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2 og 3-5
Avviket bygger på følgende:
- Det foreligger ikke systematisk kartlegging av alle tjenestemottakeres individuelle behov for kompetanse. Det vil si at virksomheten ikke har en kompetansevurdering som utgangspunkt for:
- Å definere hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov
- Rekruttering av personell - Ved fravær blir høgskoleutdannet personell ikke erstattet med vikarer med tilsvarende kompetanse.
- Ingen av tjenestemottakerne har:
- Individuelle utviklingsmål (overordnede mål)
- Individuelle planer
- Ansvarsgrupper - Tjenesteutøvelsen blir ikke systematisk dokumentert og evaluert. Det er ikke systematisk oppfølging av om tjenesteutøvelsen skjer i samsvar med vedtak, planer og individuelle behov.
- Kommunens organisering av tildelingskontoret og koordinerende enhet (KE) fungerer ikke slik at enkeltpersoner med utviklingshemming får tverrfaglig oppfølging med koordinerte tjenester fra ulike enheter.
- Ledelsen etterspør ikke rapporter om faglig forsvarlighet i tjenesteutøvelsen. Ledelsens kontroll er rettet mot økonomi og personalressurs.
- Gjennomførte internrevisjoner med påpekte avvik, våren 2015 er ikke fulgt opp med korrigerende tiltak.
- Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser ved høyt sykefravær eller ved manglende kompetansekartlegging, heller ikke ved manglende tverrfaglig oppfølging av tjenestemottakerne.
Brukermedvirkning
- Tjenestemottakernes behov for representasjon kartlegges ikke.
- Tjenestemottakernes forutsetninger for medvirkning kartlegges ikke, herunder hvilken informasjon den enkelte tjenestemottaker eller representant må ha for å kunne medvirke.
- Det legges ikke systematisk til rette for medvirkning i utforming av tjenestetilbudene.
- Brukerens meninger hentes ikke systematisk inn som grunnlag for evaluering.
- Det er ikke avklart om tjenestemottakerne ønsker individuell plan.
Helsetjenester i hjemmet og tilgang til medisinsk undersøkelse og behandling
- Rutine for legemiddeihåndtering er ikke oppdatert etter siste forskrift.
- Det er ikke utpekt medisinskfaglig rådgiver.
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
Fylkesmannen vurderer at kommunens styringssystem ikke systematisk sørger for at tjenestene som ytes er faglig forsvarlige. Vår vurdering bygger på at kommunen mangler oversikt over hvilken kompetanse de ansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov. Vi vurderer også at kommunen mangler systematisk overvåking av faglig forsvarlighet i løpende tjenesteutøvelse fordi den etablerte møtestrukturen for systematisk styring ikke ivaretar kontroll med faglig forsvarlighet i TFF. Ledelsens kontroll er rettet mot økonomiske ressurser og personalressurser. Kommunen har heller ikke et system for å følge opp at påpekte avvik etter interne revisjoner følges opp og at avvik rettes.
Vi vurderer også at kommunens omorganisering og samordning av tildelingskontor og koordinerende enhet ikke fungerer som en funksjon for å etablere tverrfaglig helhet. Vår vurdering bygger på kunnskapen om at ingen av de 21 tjenestemottakerne hadde utviklingsmål, individuelle planer og ansvarsgrupper eller koordinator tilknyttet koordinerende enhet.
7. Regelverk
Om forsvarlige tjenester:
- Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a og b
Om kommunens overordnede ansvar for tjenestene:
- Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-2 og 3-1 tredje ledd, jf. internkontrollforskriften §§ 4 og 5
- Om kommunens plikt til samhandling og samarbeid: Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4
- Om pasienter og brukeres rett til informasjon og medvirkning: Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, 3-2 og 3-5
8. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:
- Organisasjonskart
- Funksjonsbeskrivelse av administrativ ledelse i Sør-Varanger kommune
- Virksomhetsplan, kompetansehevingsplan og årshjul for TFF
- Oversikt over ansatte og ansattes formelle kompetanse
- Prosjektrapport for: Prosjekt samhandling, forvaltning og koordinering
- Interne revisjonsrapporter
- Prosedyre for avviksopplæring
- Avviksrapporter fra TFF
- Vedtak om omorganisering
- Stillingsbeskrivelser for avdelingsledere
- 21 enkeltvedtak og IPLOS registreringer
Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
- Prosedyrepermer
- Avvikspermer
- Opplæringspermer for fast ansatte og opplæringsperm for vikarer
- Prosedyrer for tjenesteutøvelse
- Evalueringer
- Medikamentpermer
- Kompetanseoversikt
- Informasjonsperm
- 21 journaler
- Referat fra møter
- Rapporter
Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:
- Melding om tilsyn, datert 21.12.16
- Kommunens oversendelse av etterspurte styringsdokumenter, datert 25.1.16
- Kommunens oversendelse, kartlegging av legemiddelhåndtering, datert 8. og 09.2.16
9. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
Ikke publisert her
Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sunniva Sømhovd, Linda Njarga og Gry Bogetun