Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming i Kautokeino kommune 2017

Sammendrag

Fylkesmannen i Finnmark har i 2017 ført tilsyn med helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Kautokeino kommune. Målet med tilsynet var å bidra til at kommunene gjennom systematisk styring og ledelse sikrer tjenestemottakerne  forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunens styringsaktiviteter gir mennesker med behov for assistanse:

• tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg
• helsetjenester i hjemmet
• tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling
• brukermedvirkning ved planlegging, utforming, og evaluering av helse- og omsorgstjenestene

Det ble ved tilsynet med Kautokeino kommune påpekt ett avvik:

Kautokeino kommune har ikke et system som sikrer faglig forsvarlighet i helse- og omsorgstjenester til alle personer med utviklingshemming.

Dato: 18.6.17

Gry Bogetun
revisjonsleder

Linda Njarga og Sunniva Helena
Sømhovd revisorer

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kautokeino kommune i perioden  15.3.2017 - 18.6.17. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter helse­ og omsorgstjenestene etter lov om statlig tilsyn § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten  finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Dorvogoahti omsorgssenter er en avdeling bestående av tjenester til personer med utviklingshemming,  åtte personer bor samlokalisert. Ambulerende omsorgsteam og nattpatrulje er samlokalisert og delvis samordnet med bemanningen ved Dorvagoahti omsorgssenter. Avdelingsleder  er direkte underlagt enhetsleder for helse- og omsorg.

Koordinerende enhet er lagt til saksbehandler i helse- og omsorg for kommunens innbyggere med unntak av de som mottar tjenester fra Dorvagoahti. Koordinatorer for brukere i Dorvagoahti får sin opplæring, veiledning og oppfølging fra avdelingsleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt  15.3.17. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte med Hilde Elisabeth Hansen den 29.3.17.

Åpningsmøte ble avholdt 18.4.17.

Intervjuer
Ti ansatte, to brukere og tre pårørende ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon  som ble gjennomgått under revisjonsbesøket  er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Dorvogoahti omsorgssenter.

Sluttmøte ble avholdt 21.4.17.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige tjenester til mennesker med utviklingshemming som har fylt 18 år og bor iegen/leid boenhet.

Fylkesmannen har undersøkt om:

• Kommunen legger til rette for at mennesker med behov for assistanse får personlig assistanse i form av:
  o tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  o  bistand til aktivisering
  o opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg
• Kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
  o  helsetjenester i hjemmet
  o tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Herunder om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste.

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen legger til rette for tjenestemottakers medvirkning ved planlegging, utforming, og evaluering av sine helse- og omsorgstjenestene.

Vi har vurdert ledelsens styringsaktiviteter ved gjennomgang av kommunens styringsdokumenter  som planer, målsettinger og prosedyrer. Vi har også gjennomgått kommunens kontroll med egen virksomhet.

5. Funn

Kautokeino kommune har ikke et system som sikrer faglig forsvarlighet i helse- og omsorgstjenester til alle personer med utviklingshemming.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Personlig assistanse:

• Virksomheten er ikke bemannet ut fra den enkelte tjenestemottakers individuelle behov, men har en rammebemanning
• Bemanningen er ikke i samsvar med brukernes tildelte tjenester i enkeltvedtak.
• Virksomheten kartlegger ikke tjenestemottakernes  individuelle behov for kompetanse, med utgangspunkt i diagnoser og funksjonsnivå. Det vil si at virksomheten ikke har en kompetansevurdering som utgangspunkt for:
  o  Hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov og tildelte vedtak
• Det gis ikke systematisk opplæring i det å ha en utviklingshemming/andre  former for funksjonsnedsettelser
• Det gis ikke systematisk opplæring i målrettet miljøarbeid
• Virksomheten har ikke systematisk veiledning
• Det gis opplæring, men denne blir ikke dokumentert og kontrollert.
• Opplæring av koordinatorer for individuell plan (IP) gjennomføres ikke systematisk, det vil si at ikke alle som har ansvar for IP har fått opplæring.
• Målene som er satt for den enkelte bruker i IP gjenspeiles i liten grad i dokumentasjon  av tjenesteutøvelsen
• Det er ikke utarbeidet faglige strategier, prosedyrer og tiltak for å imøtekomme spesielle utfordringer hos alle brukerne
• Funksjonsfall/forverret helsetilstand er ikke fulgt opp med hensiktsmessige tiltak, for eksempel ny kartlegging/nye vurderinger
• Tilbakemelding fra brukere, pårørende og ansatte er at det ikke er tilstrekkelig aktivitet for de som bor ved Dorvogoahti
• Tjenesteutøvelsen overvåkes gjennom avdelingsleders tilstedeværelse, og ved gjennomgang i henhold til nytt årshjul (ikke ferdig implementert)
• Det er ikke systematisk kontroll av tjenesteutøvelsen
• Observasjoner og systematiske registreringer evalueres ikke
• Det gjennomføres ukentlige avdelingsmøter, men faglig forsvarlighet etterspørres ikke systematisk fra helse- og omsorgsleder
• Flere brukere mangler kjøkken som passer deres funksjons- og ferdighetsnivå og utviklingsmål i IP.

Brukermedvirkning

• Kommunen har ikke systematisk innhentet brukererfaringer for planlegging, gjennomføring og evaluering av tjenestene
• Det gis ikke opplæring i hvordan brukermedvirkning systematisk skal ivaretas
• Tjenestemottakernes  forutsetninger for medvirkning kartlegges ikke, herunder hvilken informasjon den enkelte tjenestemottaker eller representant må ha for å kunne medvirke
• Tjenestemottakernes behov for representasjon kartlegges ikke
• Brukerens meninger hentes ikke systematisk inn som grunnlag for evaluering

Helsetjenester i hjemmet og tilgang til medisinsk undersøkelse og behandling

• Det er uklart hva som er miljøterapeutenes rolle i samarbeidet med habiliteringstjenesten
• Ikke alle tjenesteytere har faglige forutsetninger for å observere og følge endringer i helsetilstand og symptomer på sykdom
• Tjenesteyterne har mangelfull tilgang på nødvendige helseopplysninger  (epikriser, utredninger og tiltak)
• Kommunen sikrer ikke at alle journalene  inneholder relevante og nødvendige opplysninger om bruker, helsehjelpen og annet som er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp.
• PROFIL skal brukes, men ikke alle tjenesteyterne rapporterer i henhold til interne retningslinjer

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen skal ha internkontroll for å sikre at tjenesteutøvelsen blir planlagt, gjennomført, kontrollert og korrigert i samsvar med kravet om faglig forsvarlighet i helse- og omsorgstjenestene.

Fylkesmannen vurderer at kommunens styringssystem mangler systematiske tiltak som sørger for at tjenestene som ytes er faglig forsvarlige.

Vår vurdering bygger på at kommunen mangler oversikt over hvilken kompetanse de ansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov. Videre vurderer vi at kommunen mangler fagkompetanse for å sikre faglig forsvarlige tjenester til personer med utviklingshemming.

Vi vurderer også at kommunen mangler systematisk overvåking av faglig forsvarlighet fordi tjenesteutøvelsen ikke systematisk dokumenteres og evalueres.

Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser eller intern revisjon av faglig forsvarlighet i tjenesteutøvelsen til personer med utviklingshemming

7. Regelverk

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a og b, 3-4, 4-1, 4-2, jf. internkontrollforskriftens §§ 4 og 5, samt pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2 og 3-5.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonsstruktur,
• delegasjonsreglement,
• visjon og mål for Kautokeino kommune og Dorvogoahti, årshjul,
• rutiner, oversikt over ansatte og vikarer,
• stillingsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelser, rutiner for legemiddelhåndtering,
• generell rutine for opplæring,
• flere rutiner for awiksbehandling,
• enkeltvedtak
• IPLOS

Dokumentasjon  som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• PROFIL for 13 brukere,
• ni miljøpermer,
• vaktbok,
• signaturliste for medikamenter,
• gjennomført  systemrevisjon  med legemiddelhåndtering,
• medisindispensasjoner,
• prosedyrer,
• registreringssystemer,
• beskjedbok,
• HMS-perm

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Melding om tilsyn datert 28.06.16
• Kommunenes oversendelse av etterspurte dokumenter datert 12.08.16
• Kartlegging av medikamenthåndtering datert 7.4.17

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:
Linda Njarga, Sunniva H. Sømhovd og Gry Bogetun