Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til barn- og unge som mottar avlastning ved Sandfalltunet Alta kommune 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Alta kommune og besøkte i den forbindelse Sandfalltunet fra 11 – 14.6.2018. Vi undersøkte om avlastningstjenestene ved Sandfalltunet er i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna/ungdommene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som en del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannen påpeker følgende:

• Alta kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig tjenesteutøvelse gjennom planlegging gjennomføring og kontroll

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenestelovens § § 4-1 og 4-2, jf. 3-6, nr. 2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet. Vi har undersøkte om kommunens helse- og omsorgstjenester til barn i avlastningsopphold er forsvarlig.

Individuelt tilpassede tjenestetilbud, Fylkesmannen undersøkte om kommunen sikrer:

• fysisk tilrettelegging i samsvar med den enkeltes behov
• at tjenesteyterne har tilstrekkelig kompetanse til kommunikasjon med den enkelte
• at barnas behov for aktivitet og sosial deltakelse dekkes

Helsehjelp og legemiddelhåndtering, Fylkesmannen undersøkte om:

• kommunen sikrer seg nødvendig informasjon om sykdom og medisinsk behandling
• kommunen legger til rette for at barn- og unge får tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling når behov oppstår
• legemiddelhåndtering skjer i samsvar med forskrift om legemiddelhåndtering

Tvang og makt etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9, Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming, Fylkesmannen undersøkte om:

• kommunen sørger for at tjenesteutøvelsen til barn- og unge i avlastningsbolig skjer i samsvar med gjeldende regler for bruk av tvang og makt:

• om det er gitt opplæring som gjør tjenesteyterne i stand til å:

• identifisere makt og tvang
• iverksette tiltak, dokumentere og melde fra om utøvelse av tvang og makt

• om det er utformet prosedyrer for bruk av tvang og makt

Pårørendesamarbeid, Fylkesmannen undersøker om:

• Pårørende får tilstrekkelig informasjon
• Om det legges til rette for samarbeid og medvirkning

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunens ansvar følger av gjeldende regelverk:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1: Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, tjenestene som omfattes fremgår av § 3-2.
  • Plikten til å tilby tjenester korresponderer med pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a, som gir den enkelte rett på nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen.
• Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, nr. 6, bokstav c, avlastning
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4: Er pasient/bruker under 16 år skal både pasienten og foreldrene/andre med foreldreansvar informeres. Pasient/bruker har rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester
• Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming
• Pårørendesamarbeid, jf. hol. § 3-10, andre ledd, jf. pasient- og brukerrettighetslovens § 3-1, 3-2, 3-3 og 3-4.
• Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. 4-2. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:
  • den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,
  • den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud
  • helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
  • tilstrekkelig fagkompetanse sikres i
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Forsvarlighetskravet

Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) slår fast at kommunen er forpliktet til å sørge for forsvarlige tjenester. Regelverket sier følgende:

Kommunen skal sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. hol. § 3-1. Alle tjenestene som tilbys eller ytes i kommunen skal være forsvarlige, jf. hol. § 4-1.

Hva som er faglig forsvarlig endrer seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning, og bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Ethvert avvik fra god praksis vil ikke nødvendigvis være uforsvarlig.

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Lovverket fastslår at:

• kommunens ansvar for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd

Kravene til styring, organisering og ledelse i helse- og omsorgstjenesten er konkretisert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, som trådte i kraft 1. januar 2017. Den nye forskriften anses for å være en videreføring av gjeldende rett, selv om enkelte ansvarsforhold og oppgaver utdypes og tydeliggjøres.

Et sentralt element i forskriften er krav om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer: Klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenestene.

På bakgrunn av det overnevnte skal kommunen gjennom systematisk styring og kontroll sørge for at:

• Tjenestene er kjent med organisering, oppgavefordeling og samarbeidsordninger
• Ledelsen følger med på om tjenestene fanger opp behov for tjenester både fra eget ansvarsområde og tilstøtende ansvarsområder – og om det sikres at brukerne får de tjenestene de har vedtak på
• Det regelmessig gjøres en gjennomgang og evaluering av saker
• Det foreligger nødvendige og gode rutiner innenfor viktige områder
• Ledelsen følger opp om vedtatte tiltak, rutiner, prosedyrer, strukturer m.v er implementert, brukes og er tilstrekkelig i
• Det foreligger planer for kompetanse-/fagutvikling
• Det innhentes informasjon/erfaringer fra brukere av tjenesten og pårørende – og dette brukes i forbedringsøyemed
• Ledelsen har et system for å vurdere risiko for svikt og iverksette tiltak for å forebygge dette. Herunder om kommunen har et fungerende

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Sandfalltunet- avlastningsbolig for barn og unge åpnet i juni 2017. Sandfalltunet har 6 enkeltrom med tilhørende bad, samt 2 botreningsleiligheter. Tilrettelagte fellesareal, aktivitetsrom og sanserom. Det er på tilsynstidspunktet 9 barn og unge som mottar avlastning ved Sandfalltunet.

Sandfalltunet yter avlastning og fritidstilbud overfor barn og unge 0-18 år med spesielle behov. Tilbudet er rettet mot familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid.

Beliggenhet, med nærhet til skolemiljø, idrettshall og bymiljø samt et lett tilgjengelig friluftsområde gir muligheter for ulike aktiviteter. Sandfalltunet sin visjon er: «Forebygging og stabilisering i et hjem borte».

Gjennomgang av enkeltvedtak, IPLOS, habiliteringsplaner, individuelle prosedyrer beskriver barna/ungdommenes diagnoser og funksjonsvansker. Dokumentasjonen viser at 8 av 9 barn har mer enn én diagnose, videre at 5 av barna har behov for alternativ supplerende kommunikasjon (ASK). Denne dokumentasjonen beskriver hjelpebehovene, det vil si at individuelle behov for kompetanse og tilrettelegging fremgår. Avlastningsenheten har kartlagt og risikovurdert enkeltbarn/enkeltungdommer, og har vurdert at manglende kommunikasjonskompetanse medfører risiko for frustrasjon, uro og selvskading hos flere barn. Behovet for kommunikasjonskompetanse fremgår også av kompetanseplan.

Kommunen har ikke vurdert hvilken kompetanse de må sette inn for å sikre forsvarlighet i tjenesteutøvelsen.

Det fremgår av prosedyre for: Primærkontaktens ansvar på Sandfalltunet at primærkontakt har hovedansvar for å igangsette/videreføre arbeidet med brukerperm (brukerpermer inneholder alle individuell dokumentasjon, her under medisinske opplysninger og faglige vurderinger), habiliteringsplan, evaluering av habiliteringsplan, avklaringsmøter med foreldre, møter med foreldre, nødvendig kontakt med samarbeidspartnere, skrive referat og informere øvrig personell om endringer i tiltak

Beskrivelse av arbeids- og ansvarsområder for tjenesteyterne følger av stillingsbeskrivelser for miljøterapeuter (tjenesteytere med høgskoleutdanning), og presiserer at miljøterapeut kan tillegges primærkontaktansvar. Tilsvarende presiseres at miljøarbeidere (tjenesteytere med utdanning fra videregående skole) kan tillegges primærkontaktansvar. Stillingsbeskrivelse for assistenter innehar ikke den samme presiseringen om at primærkontaktansvar kan tillegges.

Primærkontaktansvaret for 4 av barna/ungdommene er tillagt assistenter.

Det fremgår av kompetanseplanen at det skal avholdes fagmøter hver 3. uke for å skape gode rutiner for formidling og deling av kompetanse. Av intervjuene fremgår at fagmøtene ikke avholdes og at all arbeidstid er direkte tjenesteyting. Tjenesteyterne bruker personalmøter til felles gjennomgang av enkeltbarn/enkeltungdommer. Ansatte ved Sandfalltunet deltar i ansvarsgruppemøter.

Oversikt over ansatte viser 19 ansatte. Informasjonen Fylkesmannen har mottatt ved tjenestestedet, viser at tjenesteytergruppa består av flere enn 19 når vikarene regnes med.

Dokumentasjon:

Skjema for generell opplæringsplan for nyansatte viser at:

• 7 skjemaer er fylt ut/delvis fylt ut

Skjema for dokumentasjon av veiledning viser at av 33 skjema er:

• 11 datert
• ingen er signert av veileder

Det er utarbeidet opplæringsskjema for to av barna/ungdommene, det foreligger dokumentasjon på opplæring om det ene barnet

Deler av dokumentasjon på helsehjelp sendes ut av avlastningsinstitusjonen og lagres ikke. Dokumentasjonen defineres som løpende dokumentasjon mellom foreldre, barnehage/skole/ og avlastningsenheten.

Helseoppfølging og legemiddelhåndtering:

Det er utarbeidet rutiner for legemiddelhåndtering

Helseforhold er definert som fokusområder i den enkeltes plan, men er ikke konkretisert og systematisert i løpende dokumentasjon. F. eks ernæring, stomi og hjelpemidler. Det gjennomføres brukermøter, men det foreligger ikke referat. I noen tilfeller er medisinske problemstillinger drøftet i personalmøter, referatført i referatbok for personalmøter, men ikke overført til det enkelte barnet/ungdommens brukerperm.

Oppdatering av medikamentlister baseres i noen grad på informasjon fra foreldre, det følger av intervju og internrevisjonsrapport.

Akuttmedisin oppbevares i grovkjøkken, rommet er låst, men alle ansatte har adgang. Medisinskfaglig rådgiver for virksomheten har ikke deltatt i utvikling, vedlikehold og evaluering av system for intern kontroll av legemiddelhåndteringen.

Tvang og makt etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9

Alta kommune har prosedyrer for å melde om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner etter hol. § 9-5, tredje ledd, bokstav a. Kommunen har også prosedyrer for å fatte vedtak etter hol § 9-5, tredje ledd, bokstavene b og c. Fagkonsulent har ansvar for å bistå med saksforberedelser til vedtak, samt oppfølging av vedtak. Kommunen melder om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner.

Fagkonsulent har overordnet ansvar for å gi relevant opplæring, her under veiledning og opplæring i skånsom nødverge (Durewall). 9 av tjenesteyterne deltok i Durewall grunnkurs i 2016, 7 tjenesteytere i 2017. I 2018 skal 4 tjenesteytere ha oppfølgingskurs i Durewall.

Fagkonsulent veileder tjenesteyterne 4 ganger årlig i hol. kap. 9.

Pårørendesamarbeid

Det er utarbeidet informasjon til nye barn/ungdommer og deres foreldre som deles ut når avlastning er tildelt for første gang ved Sandfalltunet. Videre er det er utarbeidet rutine for at det gjennomføres et innledende møte der forventninger avklares. Avlastningsinstitusjonen har planlagt å gjennomføre 2 individuelle foreldresamtaler pr år og 2 foreldremøter med generell informasjon og med presentasjon av nye ansatte. Disse samarbeidsmøtene er ikke iverksatt så virksomheten gjennomfører ikke brukerundersøkelser og har ikke rutiner for systematisk innhenting av pårørendes erfaringer. Tilsvarende har virksomheten ikke rutiner for innhenting av ansattes erfaringer. Det er heller ikke gjennomført undersøkelser av ansattes erfaringer med tjenesteutøvelsen.

Det utøves ikke kontroll i styringslinja, faglig forsvarlighet rapporteres ikke og etterspørres heller ikke. Gjennomgang av enheten er gjennomført i mai 2017. Denne gjennomgangen ble ikke definert som en internrevisjon, men som en gjennomgang av ny habiliteringsavdeling i virksomhet for bistand. De forhold som ble påpekt er på tilsynstidspunktet ikke korrigert.

Sandfalltunet har ikke elektronisk journalsystem eller elektronisk avvikssystem.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuell lovgivning

Fylkesmannen vurderer at den kompetanse som er etablert ved Sandfalltunet ikke sikrer faglig forsvarlighet alle dager/vakter. Vi legger manglende samsvar mellom resultatet av kompetansekartlegging, der behovet for kommunikasjonskompetanse er fremhevet, og faktisk kompetanse til grunn for vår vurdering.

Tilsvarende vurderer vi at turnus der all arbeidstid er organisert som direkte tjenesteyting, ikke sikrer tilstrekkelig tid til å sikre faglig forsvarlighet. Dette fordi tjenesteyterne ikke har avsatt tid til faglig arbeid i form av planlegging, forberedelser, oppdateringer, tverrfaglig samarbeid og dokumentasjon med mer. Oppsummert vurderer vi at driften ved Sandfalltunet ikke er planlagt på en måte som sikrer faglig forsvarlighet.

Vi vurderer at dokumentasjon av opplæring og veiledning er svært mangelfull. Dokumentasjonen kan ikke legges til grunn for kontroll av at opplæring og veiledning er gjennomført og kvalitetssikret. Fylkesmannen vurderer også at praksis med å dokumentere helsehjelp i kommunikasjonsperm som følger barnet mellom hjem, skole og institusjon ikke er i tråd med journalforskriftens regler. Denne praksisen resulterer også i at denne dokumentasjonen ikke finnes i barnets journal.

Vi har også vurdert at enhetens legemiddelhåndtering ikke er i samsvar med forskrift om legemiddelhåndtering. Kommunens medisinskfaglige rådgiver har ikke vært involvert i legemiddelhåndtering ved Sandfalltunet. Vi vurderer at det å motta informasjon om endringer i medikasjon ikke er i samsvar med reglene om forsvarlig legemiddelhåndtering som forutsetter at helseinstitusjonen har et system som sikrer oppdaterte medisinkort. Vi vurderer også at det å oppbevare B-preparater i et område der tjenesteyterne passerer jevnlig ikke er i samsvar med regler om oppbevaring av B-preparater i forskrift om legemiddelhåndtering.

Oppsummert vurderer vi at det er svikt i gjennomføring av tjenestene fordi opplæring og veiledning ikke kan dokumenteres i tilstrekkelig grad, samt at brukermøter ikke referatføres i tilstrekkelig grad og at helsehjelp i ett tilfelle ikke journalføres. Tilsvarende vurderer vi at legemiddelhåndteringen ikke er forsvarlig på alle områder.

Fylkesmannen vurderer at kommunen ikke har en kontroll med tjenesteutøvelsen som sikrer at svikt fanges opp og korrigeres. Dette med bakgrunn i at dokumenterte behov, som behov for kompetanse og gjennomgang av virksomheten som har avdekket svikt ikke følges opp med tiltak. Videre vurderer vi at kommunen ikke har en kontrollerende praksis fordi det ikke utøves kontroll i styringslinja, faglig forsvarlighet etterspørres ikke, det gjennomføres ikke brukerundersøkelser, pårørendes erfaringer innhentes ikke systematisk, ansattes erfaringer innhentes heller ikke.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Fylkesmannen påpeker følgende:

• Alta kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig tjenesteutøvelse gjennom planlegging gjennomføring og kontroll

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenestelovens § § 4-1 og 4-2, jf. 3-6, nr. 2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 12.03.2018.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 09.05.2018. 4 foreldremøter.

Befaring ble gjennomført 11.06.2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Sandfalltunet i Alta kommune.

Tilsynet ble innledet med et kort informasjonsmøte 11.6.2018, kommuneoverlege og kommunalsjef for helse- og sosial deltok i informasjonsmøtet.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 14.06.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kommunes oversendelser datert 6.4.2018, 22.5.2018 og 5.2018
• Følgende permer:
  • 9 brukerpermer
  • Opplæring og veiledning
  • Tvang
  • Internkontroll
  • IPLOS
  • Handlingsplan for Sandfalltunet
  • ROS-analyser
  • Avdelingsmøter bistand
  • Avviksprosedyrer
  • Rutiner I
  • Rutiner II
  • Vakt
  • Avviksbehandling
  • Prosedyrer for legemiddelhåndtering
  • Medisiner
  • Registrering av klager/henvendelser
  • Kompetanse, ansatte
• Referatbok personalmøter

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Linda Njarga, revisor
• Charlotte Romstad Hoigari, revisor
• Gry Bogetun, revisjonsleder