Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Finnmarkssykehuset HF, VPP Tana 2018

Sammendrag

Fylkesmannen i Finnmark har gjennomført tilsyn med Finnmarkssykehuset HF, Klinikk psykisk helsevern og rus, YPP Tana. Tilsynet ble gjennomført fra 6.11.17-03.04.2018, i samarbeid med Fylkesmannen i Troms og Fylkesmannen i Nordland.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om helseforetaket har lagt til rette for, - og følger opp at pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse får helhetlige, individuelt tilpassede og forsvarlige polikliniske tjenester i psykisk helsevern.

Tilsynet har konkludert med at foretaket ikke har lagt til rette for samordnet og/eller integrert behandling av disse pasientene ved YPP Tana.

Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9

Dato: 3.4.18

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder

Cathrine Ditlefsen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Finnmarkssykehuset, YPP Tana i perioden 06.11.2017 - 03.04.2018. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2, og skal etter helsetilsynsloven  § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Finnmarkssykehuset har organisert tjenestene til pasienter med ruslidelser og psykiske lidelser i en egen klinikk for psykisk helsevern og rus. Klinikken består av tre distriktspsykiatriske senter med underliggende døgnavdelinger og poliklinikker for voksne og barn/unge.

Distriktspsykiatrisk  senter Øst-Finnmark dekker kommunene Berlevåg, Båtsfjord, Deatnu­ Tana, Nesseby-Unjarga,  Sør-Varanger, Vadsø og Vardø. Innbyggertallet i opptaksområdet er omtrent 25000.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen  omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.11.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte  ble avholdt 13.02.2018.

Intervjuer
3 pasienter og 7 ansatte ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt  15.02.2018.

4. Hva tilsynet omfattet

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk.

Tilsynet omfatter pasienter ved allmennpsykiatriske poliklinikker DPS med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk  i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet  kan defineres som en ruslidelse. Med rusmidler menes alkohol, vanedannende legemidler, illegale rusmidler og anabole steroider.

Fylkesmannen har undersøkt om Finnmarksykehuset  HF legger til rette for at disse pasientene får forsvarlige tjenester gjennom hele pasientforløpet ved:

At utredningen gjøres bred nok: kartlegging av rusmiddelproblem, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, mindreårige barn, bolig, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser, og risiko for  selvmord, vold og overdose. I tillegg ble det undersøkt om pasienter som ikke møtte til konsultasjoner ble fulgt opp.

At diagnostiseringen bygger på informasjon som kommer frem i utredningen, at diagnoser gjennomgående blir satt innen tre måneder etter påbegynt utredning og at ruslidelser blir diagnostisert.

At det utarbeides planer for behandling så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen, og at pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.

At avslutning av behandlingen baseres på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse og at oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

5. Funn

Avvik 1:

Finnmarkssykehuset HF har ikke lagt til rette for samordnet og/eller integrert behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig rusproblematikk ved YPP Tana.

Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven  § 2-2 og § 3-4 a, jf . forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring  §§ 6-9

Avviket bygger på følgende:

• VPP Tana følger ikke sin egen rutine, og sjekkliste i innkomstnotat for innholdet og utførelsen av utredningsarbeidet.  Kartlegging og vurdering av rusbruk, somatisk helse og selvmordsfare er mangelfull i flertallet av journalene  tilsynet har gjennomgått.
• Det har vært stor utskifting av personale den senere tid, uten at alle nyansatte har fått opplæring i interne rutiner og prosedyrer for utrednings- og behandlingsarbeidet.
• Ledelsen har ikke vurdert hvilken kompetanse som trengs for å kartlegge og følge opp rusproblematikk hos pasientene. Det er varierende kunnskap hos den enkelte behandler, og ikke etablert rutiner for samarbeid med TSB. Det er opp til den enkelte behandler å ta stilling til når mer ruskompetanse er nødvendig, og i så tilfelle be om veiledning eller etablere et samarbeid med TSB.
• Behovet for mer ruskompetanse er kjent i virksomheten, men ikke fulgt opp med konkrete tiltak.
• Det er ikke etablert systemer for å kontrollere og kvalitetssikre innholdet i kartleggings- og utredningsarbeidet,  og at interne rutiner følges og leder til god nok praksis.

Kommentar:

Mangelfullt kartleggingsarbeid kan medføre at rusmiddelproblemer ikke fanges opp, og gir uakseptabel høy risiko for svikt i videre diagnostisering og behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse . En slik høy risiko representerer i seg selv et brudd på spesialisthelsetjenesteloven  § 2-2 .

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er utarbeidet en generell beskrivelse av behandlingsforløpet i klinikk psykisk helsevern  og rus som også gjelder YPP Tana. Her fremkommer det hvilke aktiviteter som skal foregå i ulike trinn i pasientbehandlingen, når spesialist skal involveres og hvilke sjekklister, strukturerte verktøy og annet utarbeidet rutinemateriell  som skal benyttes av behandlerne i den enkelte sak. Tilsynet har avdekket at disse rutinene ikke følges fullt ut, og vurderer derfor at de ikke er styrende for hvordan kartlegging av blant annet rusproblematikk gjennomføres ved YPP Tana.

Ledelsen har ikke hatt systemer for å fange opp svikt i utredningsarbeidet.  Mangelfullt utredningsarbeid har derfor ikke blitt avdekket, og nødvendige forbedringstiltak har ikke blitt iverksatt. Risikoen er dermed stor for at mangelfull utredning ikke avdekkes i fremtiden, og at den videre behandlingen  av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig rusproblematikk ikke blir god nok eller samordnet/integrert.

Noen av rutinene var oppdatert kort tid før tilsynsbesøket. De var imidlertid ikke kjent blant alle ansatte, og hadde ikke vært i bruk lenge nok til at effekt kunne påvises i journalene. I tillegg til å utarbeide egnede rutiner for utredningsarbeidet, må det gjøres regelmessige vurderinger av om VPPs praksis faktisk er i samsvar med faglige normer på området. Dette forutsetter kontroll av om etablerte rutiner følges og leder til god nok praksis. Dersom det avdekkes svikt i rutiner eller i tjenesteutøvelsen skal praksis korrigeres ved at nødvendige forbedringstiltak iverksettes.

7. Regelverk

• Lov av 2. juli  1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli  1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli  1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kravet om forsvarlighet og plikten til systematisk styring og ledelse er sentrale ved dette tilsynet.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over nyhenviste pasienter de to siste år
• Organisasjonskart
• Beskrivelse av ansvar og oppgaver
• Stillingsbeskrivelser
• Kompetanseplaner ol.
• Møteplan
• Rutiner for avviksbehandling og internrevisjon
• Strategisk utviklingsplan, Finnrnarkssykehuset
• Oppdragsdokument fra Helse Nord RHF
• Rutiner for kartlegging og vurdering av risiko for suicid
• Rutine/sjekkliste for behandlingsforløp  ved Vpp Tana og Finnrnarkssykehuset
• Sjekkliste behandlingsplan
• Sjekkliste for evaluering av behandling med pasient

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kompetansebehov ved voksenpsykiatriske poliklinikker
• Oppdaterte rutiner for utredning og beh
• Oppdatert rutine for behandlingsforløp ved VPP Tana
• Internrevisjonsrapporter og dokumentasjon for kvalitetsarbeid på ledernivå.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:
Cathrine Ditlefsen, psykiater/assisterende  fylkeslege i Troms
Marianne Bygdnes, jurist, fylkesmannen i Nordland
Geir Åge Bendiksen, revisjonsleder.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet