Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til barn- og unge som mottar avlastning i helse- og omsorgsinstitusjon i Hammerfest kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Hammerfest kommune og besøkte den 27 – 30.8.18 Turistveien, der avdeling for avlastning for barn og unge er lokalisert. Vi undersøkte om avlastningstjenestene ved Turistveien er i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna/ungdommene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som en del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannen påpeker følgende:

• Hammerfest kommune har ikke et system som sikrer at tjenesteutøvelsen kan gjennomføres i samsvar med gjeldende regler for forsvarlig tjenesteyting og intern kontroll.

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenestelovens § § 4-1 og 4-2, jf. 3-6, nr. 2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet. Vi har undersøkte om kommunens helse- og omsorgstjenester til barn i avlastningsopphold er forsvarlig.

Individuelt tilpassede tjenestetilbud, Fylkesmannen undersøkte om kommunen sikrer:

• fysisk tilrettelegging i samsvar med den enkeltes behov
• at tjenesteyterne har tilstrekkelig kompetanse til kommunikasjon med den enkelte
• at barnas behov for aktivitet og sosial deltakelse dekkes

Helsehjelp og legemiddelhåndtering, Fylkesmannen undersøkte om:

• kommunen sikrer seg nødvendig informasjon om sykdom og medisinsk behandling
• kommunen legger til rette for at barn- og unge får tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling når behov oppstår
• legemiddelhåndtering skjer i samsvar med forskrift om legemiddelhåndtering

Tvang og makt etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9, Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming, Fylkesmannen undersøkte om:

• kommunen sørger for at tjenesteutøvelsen til barn- og unge i avlastningsbolig skjer i samsvar med gjeldende regler for bruk av tvang og makt:
  • om det er gitt opplæring som gjør tjenesteyterne i stand til å:
    • identifisere makt og tvang
    • iverksette tiltak, dokumentere og melde fra om utøvelse av tvang og makt
  • om det er utformet prosedyrer for bruk av tvang og makt

Pårørendesamarbeid, Fylkesmannen undersøker om:

• Pårørende får tilstrekkelig informasjon
• Om det legges til rette for samarbeid og medvirkning

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunens ansvar følger av gjeldende regelverk:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1: Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, tjenestene som omfattes fremgår av § 3-2.
  • Plikten til å tilby tjenester korresponderer med pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a, som gir den enkelte rett på nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen.
• Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, nr. 6, bokstav c, avlastning
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4: Er pasient/bruker under 16 år skal både pasienten og foreldrene/andre med foreldreansvar informeres. Pasient/bruker har rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester
• Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming
• Pårørendesamarbeid, jf. hol. § 3-10, andre ledd, jf. pasient- og brukerrettighetslovens §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-4.
• Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. 4-2. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:
  • den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,
  • den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud
  • helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
  • tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Forsvarlighetskravet

Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) slår fast at kommunen er forpliktet til å sørge for forsvarlige tjenester. Regelverket sier følgende:

Kommunen skal sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. hol. § 3-1. Alle tjenestene som tilbys eller ytes i kommunen skal være forsvarlige, jf. hol. § 4-1.

Hva som er faglig forsvarlig endrer seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning, og bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Ethvert avvik fra god praksis vil ikke nødvendigvis være uforsvarlig.

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Lovverket fastslår at:

• kommunens ansvar for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd

Kravene til styring, organisering og ledelse i helse- og omsorgstjenesten er konkretisert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, som trådte i kraft 1. januar 2017. Den nye forskriften anses for å være en videreføring av gjeldende rett, selv om enkelte ansvarsforhold og oppgaver utdypes og tydeliggjøres.

Et sentralt element i forskriften er krav om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer: Klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenestene.

På bakgrunn av det overnevnte skal kommunen gjennom systematisk styring og kontroll sørge for at:

• Tjenestene er kjent med organisering, oppgavefordeling og samarbeidsordninger
• Ledelsen følger med på om tjenestene fanger opp behov for tjenester både fra eget ansvarsområde og tilstøtende ansvarsområder – og om det sikres at brukerne får de tjenestene de har vedtak på
• Det regelmessig gjøres en gjennomgang og evaluering av saker
• Det foreligger nødvendige og gode rutiner innenfor viktige områder
• Ledelsen følger opp om vedtatte tiltak, rutiner, prosedyrer, strukturer m.v er implementert, brukes og er tilstrekkelig i praksis.
• Det foreligger planer for kompetanse-/fagutvikling
• Det innhentes informasjon/erfaringer fra brukere av tjenesten og pårørende – og dette brukes i forbedringsøyemed
• Ledelsen har et system for å vurdere risiko for svikt og iverksette tiltak for å forebygge dette. Herunder om kommunen har et fungerende avvikssystem.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Turistveien - avlastningsbolig for barn og unge
Turistveiene er en av flere avdelinger i Tjenesten for funksjonshemmede (TFF).

Avdelingen har 6 enkeltrom med tilhørende bad, samt 1 leilighet for botrening, tilrettelagte fellesareal, aktivitetsrom og sanserom. Det er på tilsynstidspunktet 6 barn og unge og noen voksne som mottar avlastning i Turistveien. De voksne har mottatt avlastning i Turistveien siden de var barn.  Bakgrunnen for at de fremdeles mottar avlastning i avdeling for barn og unge er at de venter på omsorgsleiligheter som er under oppføring og forventes ferdig i januar 2019. 

Avdelingen har avdelingsleder med vernepleierutdanning i 100% stilling, avdelingsleder er overordnet alle ansatte i avdelingen og har personalansvar, og økonomisk- og administrativt ansvar for driften. Avdelingen har også hatt en miljøterapeut med utvidet ansvar, denne stillingen er ikke besatt på tilsynstidspunktet. Tjenesten for funksjonshemmede (TFF) har to fagkonsulenter som har ansvar for å bidra i intern opplæring, veiledning i avdelingen, interne kurs i TFF, internrevisjoner og oppfølging av avvik. Overordnet faglig ansvar for helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 er lagt til virksomhetsleder for TFF.

Turistveien yter avlastning og fritidstilbud til barn og unge, i alderen 0-18 år med nedsatt  funksjonsevne. Tilbudet er rettet mot familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid.

Turistveien har tilrettelagt uteområde for lek, nærhet til skole, idrettsanlegg og friluftsområde. Hovedmål for Turistveiene er: «Vi er et sted hvor barn og unge trives og hvor foresatte er trygg på oss».

Hammerfest kommune har PROFIL som sitt dokumentasjonssystem. Kommunen har SAMPRO som system for samarbeid om individuell plan og koordinering mellom foreldre, skole/barnehage og avdeling for avlastning.

Det foreligger ikke aktivitetsplaner for barna, men noen av barna har definerte aktivitetsmål.

Kompetanse – faglig styring
Avdelingsleder vurderer at det er behov for 8 miljøterapeuter i avdelingen. Avdelingen har på tilsynstidspunktet 3 miljøterapeuter, hvor én er i permisjon, samt 4 vernepleierstudenter som forventes ferdig utdannet høst 2019. Studentene er ansatt i 100% stilling og tar desentralisert utdanning, noe som medfører at de har samtidig fravær ved samlinger og praksisperioder. Kommunen har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse av hvilke konsekvenser fraværet får for faglig forsvarlighet i avdelingen.

Det fremgår av stillingsbeskrivelser at fagansvar skal fordeles til miljøterapeutene. På tilsynstidspunktet var dette ansvaret ikke fordelt.  Miljøterapeutene har ansvar for å sikre faglig systematisk arbeid gjennom planlegging, tiltak, evaluering og korrigering.

TFF og avdelingen har i årshjul og turnus planlagt møter og veiledning for å sikre faglig forsvarlig tjenesteutøvelse. Miljøterapeutene har avsatt en halv dag i uken til individuelt faglig arbeid, og en halv dag til fagmøter for drøfting av problemstillinger og faglig utvikling, i tillegg har miljøterapeutene månedlige veiledningsmøter med fagkonsulentene.

På grunn av bemanningssituasjonen i TFF har fastlagte møter og planlagt veiledning utgått.

Fagarbeidere og assistenter har ikke fagmøter og heller ikke tilbud om systematisk veiledning.

Gjennomgang av PROFIL for 2017 viste at det ikke er skrevet referat fra miljøterapeutmøter, avdelingen har hatt en praksis med å skrives beskjeder om endring i tiltak, andre ansatte varsles om endring med sms og e-post. til ansatte.

Opplæring og aktivitet
TFF har utarbeidet et årshjul for opplæring i utvalgte tema. Tiltakene er på grunn av bemanningssituasjonen ikke gjennomført i 2018.

Vi har hatt gjennomgang av enkeltvedtak, IPLOS, PROFIL; miljøpermer med beskrivelser av  barna/ungdommenes diagnoser og funksjonsvansker, individuelle mål og prosedyrer for tjenesteutøvelsen. Avdeling Turistveien har rutiner for opplæring av nyansatte, det vil si at det skal gis 3 dagers generell opplæring, pluss tilleggsopplæring for hvert barn basert på det enkelte barnets individuelle behov.

Dokumentasjonen viser at 5 av 6 barn har mer enn én diagnose, videre at 4 av barna har behov for alternative kommunikasjonstiltak. Barnas behov for individuell oppfølging videreføres til opplæringsplaner som skal sikre at den enkelte tjenesteyter har tilstrekkelig opplæring til individuell oppfølging. Tilleggsopplæringen er utformet i individuelle opplæringsplaner, men opplæring av faste tjenesteytere er ikke dokumentert:

• barn 1, 2 og 3: ingen dokumentert opplæring,
• barn 4: dokumentert teoretisk og praktisk opplæring av 3 tjenesteytere,
• barn 5: dokumentert teoretisk og praktisk opplæring av 1 tjenesteyter,
• barn 6: dokumentert teoretisk opplæring av 1 tjenesteyter, mens 1 tjenesteyter hadde praktisk opplæring

Det følger av intervju at ikke alle tjenesteytere har mottatt systematisk opplæring

Helseoppfølging og legemiddelhåndtering:
Virksomheten har prosedyrer for legemiddelhåndtering, men prosedyrer er ikke oppdatert etter ny forskrift. Når virksomhetsledere ikke selv er lege eller provisorfarmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med denne kompetanse. Den faglige rådgiveren skal delta i utvikling, vedlikehold og evaluering av system for internkontroll. Faglig rådgiver har ikke vært involvert i arbeidet med legemiddelhåndtering.

Kontroll av prosedyre for legemiddelhåndtering er ikke utført regelmessig (kravet er minimum én gang årlig).

Oppdatering av medikamentlister baseres på informasjon fra foreldre. Virksomheten har ikke rutiner for kvalitetskontroll av mottatt informasjon fra foreldre

Det er satt mål for tannhelse og for ernæring, men disse målene evalueres ikke.

Tvang og makt etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9
Hammerfest kommune har prosedyrer for å melde om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner etter hol. § 9-5, tredje ledd, bokstav a. Fagkonsulentene mottar kopi av meldingene for å følge opp med veiledning ved behov. Det fremgår av årshjulet at det skal gjennomføres opplæring i kapittel 9 i september og november 2018, samt at kapittel skal følges opp i møter mellom miljøterapeuter og fagkonsulenter.

Årshjulet viser også at det er planlagt interne kurs i Durewall, skånsom nødverge i april, mai, juni, august, oktober og desember.

Planlagte kompetansehevingstiltak/opplæring/veiledning er ikke gjennomført i henhold til årshjul i 2018 på grunn av bemanningssituasjonen.

Pårørendesamarbeid
Kommunen gjennomførte i mai 2017 fagdag med tema pårørendesamarbeid. Tema for fagdagen var selvbestemmelse og samarbeid med pårørende om å utarbeide en plan for pårørendesamarbeid. Planlagte aktiviteter, etter fagdagen, er ikke gjennomført på grunn av vakanse i fagstab og bemanningssituasjonen. Ny fagdag planlagt høsten 2018.

Kommunen har redegjort for hvordan pårørendesamarbeid gjennomføres. Pårørende bekrefter at det er mye uformell kontakt med leder, men de har ikke mottatt tilbud om faste kontaktmøter 2 ganger i året, slik det følger av rutinen. Leder bekrefter at kontaktmøter ikke er avholdt systematisk på grunn av bemanningssituasjonen.

Kontrollaktiviteter
Dokumentgjennomgangen viste noen individuelle mål, registrert i PROFIL, men kun ett tiltak  var evaluert for perioden 2017 – 2018. 

Avdeling for avlastning melder avvik i PROFIL, avvikene rettes av avdelingsleder og meldes muntlig til virksomhetsleder i statusmøter, fagkonsulentene følger også opp avvik med veiledning. Det meldes også avvik i Qm+, både avvik fra Arbeidsmiljøloven og helselovgivningen. Alle avvik i Qm+ rettes enkeltvis av avdelingsleder, samt at det går kopi til arbeidsmiljøutvalget (AMU) og hovedverneombudet. Like avvik sammenstilles ikke for samlet melding i Qm+, men virksomhetsleder kan ta ut rapporter.

Det gjennomføres ukentlige avdelingsledermøter mellom virksomhetsleder og avdelingsledere, samt månedlige statusmøter mellom virksomhetsleder og avdelingsleder i den enkelte avdeling.

Dokumentgjennomgang viser at det er meldt avvik på at individuell aktivitet ikke kan gjennomføres på grunn av personalmangel.

Fagkonsulentene gjennomførte en internrevisjon i 2015, revisjonen ble fulgt opp med ny gjennomgang i avdelingen i 2017. Internrevisjonsrapporten beskriver 11 avvik. Ny gjennomgang ved Fylkesmannens tilsyn viser at 9 av avvikene fremdeles ikke er rettet.

Internrevisjonsrapporten beskriver at avvik påpekt ved internrevisjon skal overføres til kommunens ordinære avvikssystem. Avvikene er ikke overført i kommunens ordinære avvikssystem, verken i 2015 eller i 2017.

Det foreligger ikke dokumentasjon på avvikshåndtering over avdelingsnivå, heller ikke korrigering av avvik på overordnet nivå i kommune.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuell lovgivning

Kommunen har planlagt bemanning, kompetanse, veiledning, opplæring og faglig styring, men følger ikke egne planer for å sikre tilstrekkelig kompetanse/faglig forsvarlighet i avdelingen. Det fremgår av dokumentasjon og intervju at ikke alle tjenesteytere har fått tilstrekkelig opplæring barnas i individuelle behov og prosedyrer for tjenesteutøvelsen.

Faglig oppfølging vurderes som gjennomgående mangelfull fordi fagmøter ikke gjennomføres som planlagt. Videre at det med ett unntak ikke foreligger evalueringer av tjenesteutøvelse, her under individuelle mål og tiltak.

Dette medfører risiko for svikt i daglig tjenesteutøvelse. Vi legger manglende samsvar mellom planer for forsvarlig tjenesteutøvelse og faktisk tjenesteutøvelse til grunn for vår vurdering.

Vi har også vurdert at enhetens rutiner for legemiddelhåndtering ikke er sikret fordi kommunens medisinskfaglige rådgiver ikke vært involvert i planlegging, vedlikehold og system for intern kontroll av legemiddelhåndtering ved Turistveien. Vi vurderer at det å motta informasjon om endringer i medikasjon fra foreldre ikke er i samsvar med reglene om forsvarlig legemiddelhåndtering som forutsetter at helseinstitusjonen har et system som sikrer oppdaterte medisinkort. Oppsummert vurderer vi at legemiddelhåndteringen i Turistveien ikke er sikret i tråd med gjeldende krav i legemiddelhåndteringsforskriften.

Fylkesmannen vurderer at manglende evalueringer medfører risiko for forsvarligheten i individuelle tjenestetilbud. Vi viser til at tiltak for tannhelse, ernæring og aktivitet ikke er evaluert. Vi vurderer også at manglende dokumentasjon og bortfall av planlagte møter ikke gir tilstrekkelig grunnlag for kontroll av tjenesteutøvelsen.

Kommunens praksis med at fagarbeidere/assistenter ikke deltar på fagmøter, heller ikke mottar referat fra fagmøter, ikke mottar systematisk veiledning medfører også en risiko i tjenesteutøvelsen. Dette fordi viktig informasjon kan gå tapt, samt at forståelsen av faglige beslutninger ikke videreføres i tilstrekkelig grad. Det fremkom også av intervju at det var individuelle variasjoner i tjenesteutøvelsen.

I tillegg vil bortfall av planlagte kontaktmøter med pårørende svekke kommunens systematiske kontroll med tjenesteutøvelsen 

Vi vurderer også at kommunen ikke kan redegjøre for hvordan kommunens avvikssystem sikrer at avvik rettes opp. Fylkesmannen viser til internrevisjonsrapport fra 2015 som et eksempel på at avvik ikke rettes til tross for at avvikene er kjent i styringslinja,

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Fylkesmannen påpeker følgende:

• Hammerfest kommune har ikke et system som sikrer at tjenesteutøvelsen kan gjennomføres i samsvar med gjeldende regler for forsvarlig tjenesteyting og intern kontroll.
  

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenestelovens § § 4-1 og 4-2, jf. 3-6, nr. 2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 15.7.2018.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 22.8.2018.

2 foreldremøter.

Befaring ble gjennomført 27.8.2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Turistveien i Hammerfest kommune.

Tilsynet ble innledet med et kort informasjonsmøte 27.8.2018, kommunalsjef, virksomhetsleder, fagkonsulenter og avdelingsleder deltok i informasjonsmøtet.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 14.06.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kommunes oversendelser datert 14.8.2018.
• Permer for individuell opplæring
• Perm, prosedyrer for legemiddelhåndtering
• PROFIL
• SAMPRO
• Qm+

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Linda Njarga, revisor
• Gry Bogetun, revisjonsleder