Rapport etter tilsyn med helse- og omsorgstjenester til barn og unge i avlastningsbolig i Tana kommune 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn i Tana kommune og besøkte den 9. - 11.9.18 Botjenesten i Tana kommune, der avlastning for barn og unge er lokalisert. Vi undersøkte om kommunens helse- og omsorgstjenester til barn og unge med nedsatt funksjonsevne blir utført i samsvar med gjeldende lovkrav slik at barn og unge får trygge og forsvarlige tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som en del av årets planlagte tilsyn, initiert av Fylkesmannen. Fylkesmannen konkluderte med to lovbrudd under tilsynet:

• Tana kommune sikrer ikke systematisk styring av tjenesteutøvelsen for barn og unge med nedsatt funksjonsevne som mottar avlastning. Manglende planlegging, styring og kontroll har ført til svikt i tjenesteutøvelsen ved at det mangler kompetanse og faglig oppfølging. Det har også ført til svikt i legemiddelhåndtering, at pårørendes erfaringer ikke systematisk hentes inn og brukes i evaluering og pårørendesamarbeid.
• Tana kommune sikrer ikke at bruk av tvang og makt identifiseres, og at regelverket følges når tvang og makt benyttes overfor utviklingshemmede. Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring i å identifisere bruk av tvang og makt i tjenesteutøvelsen. Det utøves ulovlig tvang og makt i tjenesteutøvelsen ved at det gjennomføres tiltak med tvang og makt uten at tiltakene er regulert etter reglene i helse- og omsorgstjenestens kap. 9.

Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenestelovens (ho l.) §§ 4-1 og 4-2 om forsvarlighet, jf. hol. § 3-2 nr. 6 bokstav c om avlastning i institusjon, 8-1 om undervisning og praktisk opplæring, 9-4 om forebygging av bruk av tvang og makt, jf. 9-5 om vilkår for bruk av tvang og makt og 8-1, 9-7 om kommunens saksbehandling, forskrift om kvalitet og ledelse, og forskrift om legemiddelhåndtering.

Tjenestene ytes i stor grad fragmentert. De enkelte ansatte yter tjenester etter beste evne, men får ikke tilstrekkelig opplæring, veiledning og faglig oppfølging fra miljøterapeuter/ faglig ansvarlig. Det har medført svikt i tjenesteutøvelsen. Forsvarlig virksomhetsstyring forutsetter at det blir arbeidet systematisk for å forebygge og avdekke situasjoner der det kan oppstå svikt. korrigere og forebygge at det samme skjer igjen.

Innledning

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser.

Med kvalitet og ledelse som overordnede prinsipper for vår undersøkelse har vi valgt å dele rapporten inn i de tema som er undersøkt:

• Forsvarlige helse- og omsorgstjenester
• Helsehjelp og legemiddelhåndtering
• Tvang og makt etter helse- og omsorgstjenestelovens kap. 9
• Pårørendesamarbeid.

Det vil i praksis si at hvert tema beskrives i et eget kapittel gjennom innledende beskrivelse av tema, med det lovgrunnlaget som gjelder og de fakta tilsynet har avdekket, samt Fylkesmannens vurdering av fakta opp mot aktuell lovgivning.

I siste kapitel vil vi med bakgrunn i de vurderingene som er gjort i hvert kapittel konkludere.

1. Kvalitet og ledelse

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

• Klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet,
• At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver,
• Oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt,
• Om myndighetskrav etterleves
• Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenestene.

Det er øverste leders ansvar at alle brukere mottar trygge og forsvarlige tjenester. Selv om det er øverste leder som har det overordnede ansvaret for sty ringssystemet, må også andre i virksomheten sørge for at kravene i styringssystemet følges. Oppgavene i styringssystemet vil ofte være delegert. Hvem som skal gjøre hva vil med andre ord variere etter hvilke oppgaver som er innenfor virksomhetens ansvarsområde, hvordan virksomheten er organisert og hvordan oppgaver er delegert.

Det er avgjørende for et godt styringssystem at det ikke er tvil om hvor ansvar. oppgaver og myndighet er plassert i en virksomhet. Ansvars- og oppgavefordeling må forankres tydelig i organisasjonen. Alle må være kjent med hvilke oppgaver de selv har, i tillegg skal de ha tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver og hvem som har myndighet til åta beslutninger. Øverste leder beholder full instruksjonsmyndighet for oppgavene som er delegert. Deleger ingen kan når som helst trekkes helt eller delvis tilbake. Øverste leder har alltid ansvaret for at oppgavene som delegeres blir utført på en tilfredsstillende og forsvarlig måte. Dette gjelder også når det oppstår avvik eller svikt ved utføringen av oppgavene.

Følgende regelverk ligger til grunn for tilsynets gjennomgang av kvalitet og ledelse:

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring fastslår at kommunens ansvar for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

2. Forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

• fysisk tilrettelegging i samsvar med den enkeltes behov
• at tjenesteyterne har tilstrekkelig kompetanse til kommunikasjon med den enkelte
• at barna- og de unges behov for aktivitet og sosial deltakelse dekkes

Helse- og omsorgstjenesteloven slår fast at kommunen er forpliktet til å sørge for forsvarlige tjenester. Hva som er faglig forsvarlig endrer seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning. Det vil si at forsvarlighet bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Ethvert avvik fra god praksis vil ikke nødvendigvis være uforsvarlig.

Følgende regelverk ligger til grunn for tilsynets gjennomgang av helse- og omsorgstjenester:

• Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1: Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Tjenestene som omfattes fremgår av § 3-2.
  • Plikten til å tilby tjenester korresponderer med pasient- og brukerrettighetsloven
• 2-1 a, som gir den enkelte rett på nødvendige helse og omsorgstjenester fra kommunen.
• Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven§ 4-1, jf. 4-2. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:
  • den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud
  • den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud
  • helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
  • tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene, jf. 8-1.

Beskrivelse av faktagrunnlaget:

Ansvar: Det fremgår av kommunens styringsdokumenter at leder ved Botjenesten også er leder for avlastningsenheten. Leder har økonomisk, administrativt og faglig ansvar for driften og er overordnet alle ansatte i Avlastningsenheten og Botjenesten.

Videre ansvarsfordeling følger av delmålene i Fagplan for Botjenesten, den er gjort gjeldende også for avlastningsleiligheten. Fagplanen beskriver mål for tjenestetilbud som ivaretar egenmestring, helse- og livskvalitet gjennom å tilrettelegge for meningsfylte aktiviteter, medbestemmelse, sosialt samvær og individuell tilpasning. Kvalitet og rettssikkerhet skal ivaretas ved at tjenesteytingen er i samsvar med gjeldende lover og regler. Ledelsen skal tilrettelegge for at opplæring og innføring i gjeldende regelverk finner sted. Ansatte har ansvar for å tilegne seg kunnskap om gjeldende lover og regler. Ledelsen skal kontrollere at ansatte har tilegnet seg kunnskap om gjeldende lover og regler.

Fagplanen beskriver også at kommunalsjef for helse- og omsorg er tillagt ansvaret for hol. kap. 9. Leder for avlastningsenheten har ansvar for å sørge for skriftlige rutiner, målrettet individuelt planarbeid, utforming av tiltak, samt evaluering og referatskriving. Primærgrupper skal sørge for at rutinene som foreligger for arbeidet følges.

Fremdriftsplan for videre arbeid med Fagplan Botjenesten beskrives arbeidsgruppemøter hver 6 uke der fagplanen skal gjennomgås, samt at det skal arbeides med målsetninger og individuell plan. Ansvaret for tiltakene er lagt til leder, nestleder og ressursperson for hol. kap. 9. Fagplanen skulle ha vært revidert innen 30.6.17, men dette er ikke gjort.

Planlagt kontroll: Det følger av fagplaner for Botjenesten og avlastningstjenesten at mål, tiltak og oppgaver angitt i planene skal evalueres og revideres med jevne mellomrom. Videre følger det av fagplanene at evaluering og revidering skal gjennomføres i arbeidsgruppemøter. Planlagte arbeidsgruppemøter gjennomføres ikke i avlastningsenheten.

Tana kommune yter avlastning til barn og unge i en leilighet som er knyttet opp til Botjenesten. Avlastningsleiligheten og Botjenesten har felles inngangsparti. Avlastningsleiligheten består av entre, åpen stue og kjøkkenløsning, og et soverom med tilhørende bad. Disse rommene er universelt utformet. Leiligheten inneholder også et lite rom som på tilsynstidspunktet ble benyttet som sovero m. Dette rommet er ikke universelt utformet. Rommet har små vinduer, plassert høyt på veggen, vinduene kan ikke benyttes som rømningsvei.

Planlegging og gjennomføring: Gjennomgang av dokumentasjon og intervju viser at det ikke er utarbeidet individuelle mål, tiltak og evalueringer for den enkelte bruker. Det er utarbeidet skjema for opplæring av nye tjenesteyterne, skjemaet gir innfør ing i tilrettelegging og bistand for en av ungdom m ene. Den andre ungdommen var forholdsvis ny i avlastningsenheten og det var på tilsynstidspunktet ikke utarbeidet tilsvarende skjema for opplæring. Det foreligger ikke plan eller dokumentert systematisk oppfølging av definerte behov som for eksempel behovet for visuell støtte og behov for forutsigbarhet.

Det fremgår av fagplanen at primærgruppemøter skal gjennomføres 4 ganger i året. Det fremgår av intervju at primærgruppemøtene ikke er gjennom ført. Ledelsen skal overvåke tjenesteutøvelsen ved å lese referat fra primærgruppemøter. Det siste referatet fra primærgruppemøte er dokumentert 18.9.17.

Primærkontaktinstruks er utformet for Botjenesten, men er også gjort gjeldende for Avlastningsenheten. Den inneholder flere beskrivelser som kun gjelder voksne tjenestemottakere. Instruksen beskriver også at primærkontakt skal ivareta faglig arbeid i form av:

• Oppdatering av skriftlige rutiner og miljøregler
• Oppsummere registrering og bruk av tvang
• Delta på møter med eksterne samarbeidsinstanser, og ansvarsgrupper
• Utforming av individuell plan P

Primærkontaktansvaret er lagt til to av assistentene.

Kompetanse: Avlastningstjenesten har 4 faste ansatte som arbeider dag- og kveld, en har 1-årig, pedagogisk utdanning, tre er assistenter. I tillegg har avlastningsenheten nattvakt med bachelor i sosialt arbeid. To ansatte har opplæring i hol kap. 9, to mangler opplæring i kap. 9.

Ved dokumentgjennomgang fant tilsynet at spesialisthelsetjenesten hadde gitt tilbakemelding til kommunen om at av korsett ikke skal brukes som tidligere fordi tjenestemottaker har vokst ut av korsettet, bruk medfører ubehag og smerte. Disse vurderingene er ikke fulgt opp og lagt til grunn for praksis. Manglende videreformidling av denne informasjonen har ført til at korsettet har vært brukt mer enn det som var an befalt.

Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuell lovgivning
Kommunen har planlagt bemanning, kompetanse, veiledning, opplæring og faglig styring, men følger ikke egne planer for å sikre tilstrekkelig kompetanse/faglig forsvarlighet i avdelingen. Det fremgår av dokumentasjon og intervju at ikke alle tjenesteytere har fått tilstrekkelig opplæring i barnas individuelle behov, og prosedyrer for tjenesteutøvelsen.

Faglig oppfølging vurderes som gjennomgående mangelfull fordi fagmøter ikke gjennomføres som planlagt. Videre at det, med ett unntak, ikke foreligger evalueringer av tjenesteutøvelse, her under individuelle mål og tiltak. Dette medfører risiko for svikt i daglig tjenesteutøvelse. Vi legger manglende samsvar mellom planer for forsvarlig tjenesteutøvelse og faktisk tjenesteutøvelse til grunn for vår vurdering.

Kommunens praksis med at fagarbeidere/assistenter ikke deltar på fagmøter, ikke mottar referat fra fagmøter, og ikke mottar systematisk veiledning medfører også en risiko for svikt i tjenesteutøvelsen. Dette fordi viktig informasjon kan gå tapt, samt at forståelsen av faglige beslutninger ikke videreføres i tilstrekkelig grad. Det fremkom også av intervju at det var individuelle variasjoner i tjenesteutøvelsen.

Fylkesmannen vurderer ut fra brukernes sammensatte funksjonsvansker at deres behov for kompetanse i tjenesteutøvelsen ikke er ivaretatt fordi primærkontaktene ikke har kompetanse som er i samsvar med primærkontaktansvaret og brukernes behov. Vi vurderer at den faglige oppfølgingen er mangelfull fordi faglige føringer for visuell støtte, behov for forutsigbarhet, kommunikasjonsutfordringer og bruk av korsett ikke følges. Planlagte primærgruppemøter er ikke avholdt i henhold til møteplan som tilsier at det skal avholdes primærgruppemøter hver 6. uke.

3. Helsehjelp og legemiddelhåndtering

Fylkesmannen har undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at:

• Nødvendig informasjon om sykdom og medisinsk behandling er kjent for tjenesteyterne
• Barn- og unge får tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling når behov oppstår
• Legemiddelhåndtering skjer i samsvar med forskrift om legemiddelhåndtering

Følgende regelverk ligger til grunn for tilsynets gjennomgang av helsehjelp og legemiddelhåndtering:
Virksomheten skal ha et system som sikrer forsvarlig helseoppfølging slik det følger av helse- og omsorgstjenestelovens §§ 4-1 og 4-2. Videre skal virksomheten ha et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering, jf. Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, §§ 4, 6 og 7.

Beskrivelse av faktagrunnlaget:
Brukerne følges av sine pårørende/verger til medisinske undersøkelser, innleggelser i sykehus el. I etterkant av legebesøk får virksomheten muntlig informasjon fra pårørende. Det fremkom av intervju at informasjonen ikke følges systematisk opp.

Under intervju fremkom det at det skal ringes legevakt ved akutt sykdom hos bruker.

Kommunen har utpekt en lege som medisinskfaglig rådgiver for virksomheten. Medisinsk faglig rådgiver har ikke deltatt i arbeidet med å sikre at forskrift om legemiddelhåndtering etterleves.

Legemiddelkort er ikke oppdaterte. Legemidler ble oppbevart i avlastningsleilighet i ulåst skap (skap med lås som kunne åpnes uten nøkkel). Det forelå ikke skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering. Virksomheten har ikke rutiner for å kvalitetssikre muntlig informasjon fra foreldre om nye eller endrede medikamenter.

Det foreligger prosedyrer for risikovurdering, men det følger av intervju med virksomhetsleder at slik kontroll ikke er gjennomført.

Det fremgår av intervju med kommunalsjef at alle som deler ut medikamenter skal ha medisinkurs. Dokumentasjon og intervju viser at ansatte uten medisinkurs eller tilstrekkelig opplæring deler ut medikamenter. Dette meldes ikke som avvik.

Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuell lovgivning
Styringssystemet sikrer ikke oppfølging av råd fra spesialisthelsetjenesten. Dette har ført til svikt i helseopp følgingen.

Vi vurderer at avlastningsenhetens rutiner for legemiddelhåndtering ikke er i samsvar med gjeldende krav i forskrift om legemiddelhåndtering. Dette fordi:

• Institusjonen har ikke et system som sikrer oppdaterte medisinkort. Informasjon om endringer i medikasjon mottas av foreldre, men kontrolleres ikke opp mot behandler.
• Legemidler ble oppbevart i avlastningsleilighet i ulåst skap
• Tjenesteytere uten medisinkurs deler ut medisiner

Oppsummert vurderer vi at håndtering av legemidler ikke er sikret i tråd med krav i legemiddelhåndterings forskrift en. Medisinskfaglig rådgiver ikke har deltatt i utvikling, vedlikehold og evaluering av et system for intern kontroll.

4. Tvang og makt etter helse- og omsorgstjenestelovens kapitel 9. Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at :

• Tjenesteutøvelsen til barn og unge i avlastningsbolig skjer i samsvar med gjeldende regler for bruk av tvang og makt:
• Det er gitt opplæring som gjør tjenesteyterne i stand til å: o identifisere makt og tvang
  • iverksette tiltak, dokumentere og melde fra om utøvelse av tvang og makt
• Det er utformet prosedyrer for bruk av tvang og makt

Følgende regelverk ligger til grunn for tilsynets gjennomgang av tvang og makt:
Helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet og så langt som mulig i overensstemmelse med brukerens selvbestemmelse ett er reglene i § 9-1 andre ledd. Kommunen plikter å gi opplær ing til tjenesteyterne etter hol. § 9-4, jf. § 9-5 første ledd som beskriver kommunens plikt til å gi opplæring etter § 8-1. Som del av den nødvendige opplæringen regnes faglig veiledning og oppfølging i gjennomføring av tiltak etter kapittelet her, jf. hol. § 9-4.

Det innebærer at kommunen skal sørge for at tjenesteyterne har tilstrekkelig kompetanse om hol. kap. 9. Tjenesteyterne skal ha kunnskap om at selvbestemmelse og medbestemmelse. De skal ha kunnskap som gjør dem i stand til å vit e når tvang og makt benyttes. De skal også ha kunnskap om å forebygge bruk av tvang og makt, og forsøke andre løsninger enn tvang og makt. Kommunen skal også sørge for at tjenesteyterne har kunnskap om hvordan tiltak med tvang og makt skal rapporteres til Fylkesmannen, og hvordan kommunen skal jobbe med tvang og makt i planlagte skadeavvergende tiltak eller omsorgstiltak, jf. Hol § 9-5 tredje ledd, bokstav b og c.

Beskrivelse av faktagrunnlaget:
Det gis ikke systematisk opplæring i helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9.

Opplæring i hol. kap. 9 inngår ikke inngår ikke i generelt eller individuelt opplæringsskjema. Det er planlagt opplæring i hol. kap. 9 i oktober 2018 i samarbeid med seksjon for voksenhabilitering.

Det foreligger ikke mål, tiltak eller prosedyrer for å håndtere utfordrende atferd. Rapportering av utfordrende atferd beskriver barnet/ungdommens handlinger, men mangler beskrivelser av tjenesteyternes regulering av atferden.

Resultatdokumentasjonen viste at det var iverksatt tiltak for å avbryte utagerende og selvskadende atferd ved å:

• sende barnet/ungdommen på rommet
• avslutte aktivitet/dra hjem mot barnet/ungdommens vilje

Tiltakene er ikke vurdert etter bestemmelsene i hol. kap. 9, det er heller ikke sendt meldinger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner.

Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuell lovgivning:
Kommunens tjenesteutøvelse er ikke i samsvar med gjeldende regler for bruk av tvang og makt. Dette fordi det ikke foreligger prosedyrer for å håndtere og dokumentere utfordrende atferd og påfølgende inngripen i denne atferden.

Fylkesmannen har også funnet at det er gjennomført tiltak som faller inn under hol. kap. 9, men at tiltakene ikke er behandlet etter saks behandlingsreglene i samme regelverk.

5. Pårørendesamarbeid

Fylkesmannen undersøker om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at:

• Pårørende får tilstrekkelig informasjon
• Om det legges til rette for samarbeid og medvirkning

Følgende regelverk ligger til grunn for tilsynets gjennomgang av pårørendesamarbeid: Pårørendesamarbeid, jf. hol.§ 3-10, andre ledd, jf. pasient- og brukerrettighetslovens §§ 3-1, 3-2 og 3-3.

Beskrivelse av faktagrunnlaget
Kommunen har rutiner for å gjennomføre pårørendemøter 2 ganger i året, det fremgår av intervju at det er dialog mellom leder og foreldre ved behov.

Kommunen har ikke rutiner for systematisk innhenting av pårørendes erfaringer i pårørendemøter, det vil si at kommunen ikke systematisk bruke r pårørendes erf aringer i evaluering og pårørendesamarbeid

Kommunen gjennom fører ikke brukerundersøkelser.

Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuell lovgivning:
Fylkesmannen vurderer at kommunens pårørendesamarbeid ikke er i samsvar med kravet som stilles til kommunene om å etablere systemer for pårørendeinvolvering.

6. Fylkesmannens konklusjon

Det ble avdekket to lovbrudd under tilsynet:

• Tana kommune sikrer ikke systematisk styring av tjenesteutøvelsen for barn og unge med nedsatt funksjonsevne som mottar avlastning. Manglende plan legg ing styring og kontroll har ført til svikt i tjenesteutøvelsen ved at det mangler kompetanse i tjenesteutøvelsen og faglig oppfølging. Manglende planlegging, styring og kontroll har også ført til svikt i legemiddelhåndtering og at pårørendes erfaringer ikke systematisk hentes inn og brukes i evaluering og pårørendesamarbeid.
• Tana kommune sikrer ikke at bruk av tvang og makt identifiseres, og at regelverket følges når tvang og makt benyttes overfor utviklingshemmede. Det er ikke gitt tilstrekkelig opp læring i å identifisere bruk av tvang og makt i tjenesteutøvelsen. Det utøves ulovligtvang og makt i tjenesteutøvelsen ved at det gjennomføres tiltak med tvang og makt uten at tiltakene er regulert etter reglene i helse- og omsorgstjenestens kap. 9.

Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenestelovens (hol.) §§ 4-1 og 4-2 om forsvarlighet, jf. hol.§ 3-2 nr. 6 bokstav c om avlastning i institusjon, 8-1 om undervisning og praktisk opplæring, 9-4 om forebygging av bruk av tvang og makt, jf. 9-5 om vilkår for bruk av tvang og makt og 8-1, 9-7 om kommunens saksbehandling, og forskrift om kvalitet og ledelse og forskrift om legemiddelhåndtering.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 23.05.2018.

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 08.05.2018.

Det ble gjennomført ett møte med pårørende.

Befaring ble gjennomført 09.09.2018. Tema for befaringen: Fysisk utforming av avlastningsenheten.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Botjenesten i Tana kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 10.9.18. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 11.09.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Innsendt dokumentasjon i forkant av tilsynet
• Dokumentasjon gjennomgått under tilsynet:
• Løpende dokumentasjon i Profil
• Brukerpermer
• Medisinkardex
• Personalperm

Det var på tilsynstidspunktet 2 barn og unge som mottok tjenester ved avlastningsenheten, disse to sakene ble gjennomgått.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble int ervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndighetene:

Linda Njarga, seniorrådgiver og Gry Bogetun, seniorrådgiver, fra Fylkesmannen i Troms og Finnmark