Rapport etter tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til voksne personer med nedsatt funksjonsevne i Vadsø kommune 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med tjenestene til voksne personer i Bofellesskapene fra 23.04.2018 til 27.04.2018. Vi undersøkte om Vadsø kommune sørger for at helse- og omsorgstjenestene til voksne personer med nedsatt funksjonsevne blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Tema for tilsynet:

• Personlig assistanse
• Helsetjenester i hjemmet og tilgang til medisinsk undersøkelse og behandling
• Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming, helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9
• Samarbeid med pårørende

Fylkesmannen påpeker følgende:

• Vadsø kommune har ikke et system som sikrer faglig forsvarlige tjenester for alle voksne personer med nedsatt funksjonsevne i Bofellesskapene

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 4-1 og 4-2, jf. 3-2, nr. 6, § forskrift om kvalitet og ledelse og forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7.

Fylkesmannen har følgende merknad/kommentar til virksomhetens kompetanse på bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9. Tjenesteyterne formidler en forståelse av at det ikke er lov å bruke tvang og makt. Det har resultert i at hjelpemidler ikke er tatt i bruk, til tross for at faglige vurderinger tilsier at den enkelte bruker har behov for hjelpemidler for å sikre forsvarlighet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er rettet mot voksne personer med nedsatt funksjonsevne som bor i egen bolig. Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon.

Personlig assistanse

Tilsynet har undersøkt og konkludert om kommunen legger til rette for at voksne personer med nedsatt funksjonsevne får personlig assistanse i form av:

• tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg
• tilstrekkelig bemanning

Helsetjenester i hjemmet og tilgang til medisinsk undersøkelse og behandling

Vi har undersøkt om brukeren får helsetjenester i hjemmet, det vil si at vi har undersøkt virksomhetens oppfølging av initiert behandling og virksomhetens legemiddelhåndtering. Vi har også undersøkt om virksomheten medvirker /sørger for at brukeren kommer i kontakt med og ledsages til henholdsvis fastlege og lege i spesialisthelsetjenesten, og får bistand under

legekonsultasjonen med å formidle opplysninger som legen trenger. Videre at virksomheten systematisk formidler informasjon fra legekonsultasjonen tilbake til dem som yter helsetjenester i oppfølging etter legekonsultasjon.

Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming, helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9

Vi har undersøkt om kommunen legger til rette for tjenesteutøvelse etter helse- og omsorgstjenestelovens

• 3-2, nr. 6 bokstavene a- d. Det vil si at vi har undersøkt om kommunens tjenesteutøvelse er i samsvar med bestemmelsene i helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9, at tjenesteyterne har tilstrekkelig kompetanse til å praktisere i henhold til regelverket.

Samarbeid med pårørende

Fylkesmannen har også undersøkt hvordan virksomheten involverer pårørende, gir anledning til medvirkning og bruker pårørendes synspunkter i kontroll av egen virksomhet

Tilsynsmetode

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom sitt styringssystem sikrer forsvarlige tjenester. Vi har i tilsynet undersøkt hvordan kommunens ledere planlegger, organiserer og gjennomfører tjenestene. Videre om ledelse følger med på at styringen av tjenestene fungerer som forutsatt og er tilstrekkelig for å sikre forsvarlige tjenester.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 4-1, forsvarlighet og 4-2, kvalitetsforbedring, pasient og brukersikkerhet
• Helse- og omsorgstjenestelovens § 3-2, nr. 6, bokstav b, personlig assistanse
• Helse- og omsorgstjenestelovens § 3-2, nr. 6, bokstav a, helsetjenester i hjemmet
• Forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4-7
• Helse- og omsorgstjenestelovens kap. 9: Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming
• Helse- og omsorgstjenestelovens § 3-10, andre ledd, jf, pasient- og brukerrettighetslovens §§ 3-1 og 3-3.
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Forsvarlighetskravet

Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) slår fast at kommunen er forpliktet til å sørge for forsvarlige tjenester. Regelverket sier følgende:

Kommunen skal sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. hol. § 3-1. Alle tjenestene som tilbys eller ytes i kommunen skal være forsvarlige, jf. hol. § 4-1.

Hva som er faglig forsvarlig endrer seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning, og bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Ethvert avvik fra god praksis vil ikke nødvendigvis være uforsvarlig.

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Lovverket fastslår at:

• kommunens ansvar for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. 3-1 tredje ledd

Kravene til styring, organisering og ledelse i helse- og omsorgstjenesten er konkretisert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, som trådte i kraft 1. januar 2017. Den nye forskriften anses for å være en videreføring av gjeldende rett, selv om enkelte ansvarsforhold og oppgaver utdypes og tydeliggjøres.

Et sentralt element i forskriften er krav om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer: Klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenestene.

På bakgrunn av det overnevnte skal kommunen gjennom systematisk styring og kontroll sørge for at:

• Tjenestene er kjent med organisering, oppgavefordeling og samarbeidsordninger
• Ledelsen følger med på om tjenestene fanger opp behov for tjenester både fra eget ansvarsområde og tilstøtende ansvarsområder – og om det sikres at brukerne får de tjenestene de har vedtak på
• Det regelmessig gjøres en gjennomgang og evaluering av saker
• Det foreligger nødvendige og gode rutiner innenfor viktige områder
• Ledelsen følger opp om vedtatte tiltak, rutiner, prosedyrer, strukturer m.v er implementert, brukes og er tilstrekkelig i
• Det foreligger planer for kompetanse-/fagutvikling
• Det innhentes informasjon/erfaringer fra brukere av tjenesten og pårørende – og dette brukes i forbedringsøyemed
• Ledelsen har et system for å vurdere risiko for svikt og iverksette tiltak for å forebygge Herunder om kommunen har et fungerende avvikssystem

Pårørendesamarbeid

Pårørendesamarbeid forutsetter at virksomheten legger til rette for forutsigbar dialog med pårørende. Hvilke opplysninger som skal formidles avklares ved samtykke dersom bruker har samtykkekompetanse, jf. lov om helsepersonell § 22. Kommunen skal sørge for å innhente brukeres erfaringer, jf. hol § 3-10, andre ledd, jf. pasient- og brukerrettighetslovens §§ 3-1 og 3-3. Dersom bruker ikke har samtykkekompetanse har pårørende rett til å medvirke sammen med bruker, jf. lov om pasient og brukerrettigheter § 3-3.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bofellesskapene yter tjenester til personer med nedsatt funksjonsevne. De fleste tjenestetilbudene er samlokalisert i et bygg bestående av to avdelinger med 8 leiligheter i hver avdeling. I bygget er det også etablert fellesfunksjoner som sanserom, aktivitetsrom, felles kjøkken- og stue. Det er ansatt leder, nestleder, fagleder, ergoterapeut og kokk ved samlokalisert leilighetsbygg. I tillegg yter kommunen tjenester til enkeltpersoner som bor utenfor de samlokaliserte leilighetene.

Kommunen har en rutine for å oppdatere IPLOS minimum én gang i året. 3 brukere mangler oppdatert IPLOS vurdering, den skulle ha vært gjennomført i mai-juni 2017.

Gjennomgangen av 18 enkeltvedtak viste at 3 enkeltvedtak ikke er evaluerte i henhold til fastsatt evalueringstidspunkt. 2 andre enkeltvedtak er ikke oppdaterte.

Gjennomgang av 16 enkeltvedtak viser at kommunen har tildelt 7,5 timer hver 3. uke til faglig oppfølging i 4 av vedtakene. I 1 vedtak var det tildelt 6 timer hver 3. uke. Det fremgår av turnus at det ikke er avsatt

tid til faglig oppfølging og evaluering. I intervju med primærkontakt og fagleder bekreftes det at det ikke er avsatt tid i turnus, men at fagtid eventuelt kan utløses ved behov. Undersøkelse i 19 journaler viste at det var gjennomført fagmøter for 4 tjenestetilbud i 2017-2018.

Ved gjennomgang av 20 journaler fant vi at 4 brukere har hovedmålsetting i PROFIL satt i 2018, 4 brukere har hovedmål satt i perioden 2006 – 2009. 12 brukere mangler hovedmål.

Virksomheten har etablert prosedyre for evaluering av tiltak ved behov og minimum én gang årlig. Gjennomgang av 19 journaler i perioden 2017 – 18 viser at tiltak er evaluert i 2 journaler, tiltak er delvis evaluert i 9 journaler, det mangler evaluering av tiltak i 8 journaler. Ledelsen etterspør ikke evalueringer.

Bofellesskapene har ikke oppdaterte prosedyrer for legemiddelhåndtering, heller ikke prosedyre for risikovurdering av legemiddelhåndtering.

Stikkprøver av legemiddelhåndtering i 3 journaler i en periode på 12 dager avdekket følgende:

• Bruker 1 mangler utdeling av medisin/signering/annen forklaring i 9 av 24 tilfeller
• Bruker 2 mangler utdeling av medisin/signering/annen forklaring i 3 av 24 tilfeller
• Bruker 3 mangler utdeling av medisin/signering/annen forklaring i 7 av 24 tilfeller

Videre er det avdekket at det i samme periode ble delt ut medisin i 3 tilfeller av personell uten medisinkurs. Gjennomgang av meldte avvik for samme periode viser at det er meldt 1 avvik på legemiddelhåndtering.

Stikkprøver av tiltak for forebygging av funksjonsfall eller vedlikehold av fysiske ferdigheter i 2 journaler i en periode på 32 dager avdekket følgende:

• Tiltak 1 skal gjennomføres 64 ganger, dokumentert gjennomføring 48 ganger
• Tiltak 2 skal gjennomføres 64 ganger, dokumentert gjennomføring 16 ganger
• Tiltak 3 skal gjennomføres 32 ganger, dokumentert gjennomføring 4 ganger

Virksomheten har veileder for dokumentasjonssystemet PROFIL. Gjennomgang av journalene viser at det mangler dokumentasjon av fast aktivitet, eventuelt dokumentasjon på hvorfor fast aktivitet ikke er gjennomført. Videre finner vi at den samme faste aktiviteten dokumenteres under ulike faner, det vil si at det ikke er en omforent praksis om hvor det enkelte forhold skal dokumenteres.

Kommunen har også plan- og prosedyrer for internrevisjoner av tjenestetilbud, revisjonene gjennomføres etter plan for 2018. Det er gjennomført 3 internrevisjoner ved Bofellesskapene. Gjennomgang av revisjonene viser at den delen av rutinen som skal sikre oppfølging av påpekte avvik ikke er fulgt. Det vil si at avvikene ikke er meldt videre i QM+.

Virksomheten har en styringsstruktur der det gjennomføres faste møter mellom kommunalsjef, virksomhetsledere og nestleder, samt møter for å utarbeide og kvalitetssikre rutiner. Kommunens kvalitetshåndbok inneholder prosedyre for primærkontaktoppgaver, samt organisering av arbeidet i primærgrupper.

Kommunen bruker QM+ som kvalitetssystem, det vil si at avvik skal meldes og håndteres i QM+. Det er utarbeidet instruks/ansvarsbeskrivelse for faglig oppfølging. Prosedyrer og instruks beskriver at primærkontaktene skal evaluere individuelle tjenestetilbud ved behov og minimum én gang i året.

Virksomheten mangler kompetansekartlegging, det vil si hvilken kompetanse det er behov for i det enkelte tjenestetilbud. Virksomheten mangler også dokumentasjon på at tjenesteyterne har fått tilstrekkelig opplæring, samt planer og prosedyrer for å sikre forsvarlig dokumentasjon og tjenesteutøvelse. Det er ikke etablert system for å gi systematisk veiledning.

Kommunen har ikke planer eller prosedyrer for å hente inn erfaringer fra brukere og ansatte. Bakgrunnen for tilsynet er klager fra pårørende. Virksomheten har ikke rutiner for innhenting av pårørendes erfaringer. Det er heller ikke gjennomført undersøkelser av pårørendes erfaringer med tjenesteutøvelsen.

Tilsvarende har virksomheten ikke rutiner for innhenting av ansattes erfaringer. Det er heller ikke gjennomført undersøkelser av ansattes erfaringer med tjenesteutøvelsen.

Virksomheten har ikke rutiner for risiko- og sårbarhetsvurderinger.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fylkesmannen vurderer at det er risiko for svikt i de tjenestetilbudenes som mangler konkrete målsetninger og oppdatering av IPLOS. Vi vurderer også at det er risiko for svikt i de tjenestetilbudene som mangler oppdatering og evaluering av enkeltvedtak og tiltak i PROFIL.

Manglende samsvar mellom enkeltvedtak og avsatt tid til faglig oppfølging og evaluering medfører at planlegging, gjennomføring av fagmøter og veiledning, evaluering av tjenestetilbud og korrigerende tiltak ikke alltid gjennomføres som forutsatt. Fylkesmannen vurderer at dette medfører en svekkelse av forsvarlighet i enkeltbrukeres tjenestetilbud, samt risiko for svikt eller svikt.

Funn etter stikkprøver av legemiddelhåndtering, forebygging av funksjonsfall eller vedlikehold av fysiske ferdigheter, som beskrevet i kapittel 3, samt manglende avviksrapportering, vurderes som svikt i tjenesteutøvelsen.

Dokumentasjon av individuell aktivitet vurderes som mangelfull og uoversiktlig. Dette medfører risiko for at brukers plan, som skal være basert på individuelle behov ikke gjennomføres og heller ikke kontrolleres og korrigeres.

Fylkesmannen vurderer at virksomhetens manglende kartlegging av kompetansebehov i det enkelte tjenestetilbudet medfører stor risiko for svikt i tjenesteutøvelsen. Ytterligere risiko følger av at virksomheten mangler planer for- og gjennomføring av kontroll med at den enkelte tjenesteyter har tilstrekkelig kompetanse.

Fylkesmannen vurderer at virksomhetsledelsens kontroll med tjenesteutøvelsen er mangelfull, noe som bekreftes av at avvik påvist i internrevisjoner ikke er meldt som avvik i QM+ og fulgt opp i henhold til egne rutiner.

Tilsynet har avdekket at virksomheten mangler prosedyrer og praksis for pårørendesamarbeid, dette medfører stor fare for svikt fordi virksomheten ikke involverer pårørende i virksomhetens forbedringsarbeid.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannen påpeker følgende:

• · Vadsø kommune har ikke et system som sikrer faglig forsvarlige tjenester for alle voksne personer med nedsatt funksjonsevne i Bofelleskapene

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 4-1 og 4-2, jf. 3-2, nr. 6, § forskrift om kvalitet og ledelse og forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7.

Fylkesmannen har følgende merknad/kommentar til virksomhetens kompetanse på bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9. Tjenesteyterne formidler en forståelse av at det ikke er lov å bruke tvang og makt. Det har resultert i at hjelpemidler ikke er tatt i bruk, til tross for at faglige vurderinger tilsier at den enkelte bruker har behov for hjelpemidler for å sikre forsvarlighet.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 14.02.2018.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 23.03.2018.

Samtale med 5 brukere gjennomført 12.04.2018. Intervju med 5 pårørende 24.04.2018 og 25.04.2018.

Befaring i samlokaliserte leiligheter med personalenhet ble en naturlig del av tilsynet, da tilsynet ble gjennomført i virksomheten. Tilsynet har vært i leiligheter i felles lokaler, i aktivitets- og sanserom og vaktrom.

Tilsynet ble gjennomført ved Bofellesskapene, og innledet med et kort informasjonsmøte 23.04.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 27.04.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kommunens oversendelse datert 15.03.2018 og 27.03.2018, med enkeltvedtak for 18 brukere, kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering, primærkontaktoversikt, funksjons- og ansvarsbeskrivelser, turnus, internrevisjonsrapporter, beskrivelse av pårørendesamarbeid, mål for virksomheten.

Dokumentasjon gjennomgått under tilsynet

• SAMPRO
• PROFIL
• Brukerpermer
• Referat fra personalmøter
• Mal for opplæring for 10 av brukerne
• Rutine for kapittel 9
• Vaktperm
• Oversikt til primærkontaktmøter
• Mal for kompetansekort
• Veileder for QM+
• Årshjul for virksomheten
• Rutiner for legemiddelhåndtering,
• Oversikt over ansatte med kurs i legemiddelhåndtering
• Enkeltvedtak

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Gry Bogetun, Fylkesmannen i Finnmark, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Linda Njarga, Fylkesmannen i Finnmark, revisor
• rådgiver, Charlotte Romstad Hoigari, Fylkesmannen i Finnmark, revisor