Rapport fra tilsyn med forsvarlig omsorg og forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang ved Vadsø ungdomssenter 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Vadsø ungdomssenter (VUS), Bufetat region Nord og besøkte i den forbindelse VUS fra 08.10.2018 til 10.10.2018. Vi undersøkte om VUS sørger for at forsvarlig omsorg og forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:
Vadsø ungdomssenter sørger ikke gjennom systematisk styring for at det er en felles forståelse av hvilke rutiner, retningslinjer og faglige grunnnlag som gjelder ved institusjonen. Det fører til at praksis og arbeidet ikke sikrer at ungdommene har tydelige og trygge rammer, og heller ikke sikrer at arbeid med tvang og begrensning utføres forsvarlig. Dette er brudd på bvl § 5-9 jf. rettighetsforskriften §§ 1 og 26 jf. bvl. § 1-4, og internkontrollforskriften § 10.

Dette er brudd på: bvl § 5-9 jf. rettighetsforskriften §§ 1 og 26 jf. bvl. § 1-4, og internkontrollforskriften § 10.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt om VUS gir ungdommene forsvarlige tjenester på disse områdene;

• Tydelige rammer som sikrer barna trygghet
• Stabil og god voksenkontakt
• Forebygging av tvang og begrensninger
• Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
• Oppfølging av tvang og begrensninger

Ungdommens medvirkning har vært et gjennomgående og integrert tema i alle forhold som ble undersøkt.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvar for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole-, opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. For å sikre dette, kan institusjonen blant annet iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet. Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang
I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå hendelsen for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover. Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bakgrunn
Fylkesmannen i Finnmark gjennomførte i mai 2018 institusjonstilsyn ved VUS. Basert på funn og erfaringer fra dette tilsynet, besluttet Fylkesmannnen å gjennomføre nytt tilsyn i form av systemrevisjon ved institusjonen.

I rapport etter tilsynet i mai konkluderte Fylkesmannen med lovbrudd når det gjaldt institusjonens arbeid med tydelige rammer, stabil og god voksenkontakt, ungdommens rett til medvirkning og arbeidet med tvang og begrensning. Rapporten ble oversendt til VUS 31. august 2018. Fylkesmannen hadde på nytt tilsynstidspunkt (8.-10.10.) ikke fått tilbakemelding fra VUS på rapporten. Det fremkom imidlertidig under tilsynet at Bufetat region Nord og VUS ganske umiddelbart etter de fikk rapporten hadde iverksatt tiltak for å rette opp lovstridige forhold. Tilsynet fikk overlevert tiltaksplan for dette arbeidet, og det ble også i intervju med enhetsleder og institusjonsansvarlig i Bufetat, orientert om iverksatte tiltak og tett oppfølging fra regionkontoret.

Om Vadsø ungdomssenter
VUS er en omsorgsinstitusjon som gir tilbud til ungdom i aldersgruppen 13 – 18 år, etter lov om barnevern §§ 4-4 femte ledd, 4-6 første og annet ledd, 4-12 og 4-17. VUS yter bistand overfor ungdom med behov for omsorg og behandling i institusjon, ungdom med behov for kartlegging, ungdom med behov for akuttplass når det er åpenbart at ungdommen skal bo i en omsorgsinstitusjon, og ungdom med selvstendighetstrening i leilighet. VUS har hele Nordland, Troms og Finnmark som inntaksområde. Ved ledig kapasitet bistår institusjonen også andre regioner.

VUS drives av Bufetat region Nord. VUS består av tre avdelinger; avdeling for Statlige familiehjem, avdeling for FIT team (Family Integrated Therapy) og Miljøavdelingen. Det er Miljøavdelingen som har vært gjenstand for dette tilsynet. Administrasjonen ved avdelingen består av enhetsleder, avdelingsleder og kontorfaglig ressurs. Avdelingsleder for Statlige familiehjem er stedfortreder for enhetsleder i dennes fravær.

Institusjonen består av flere bygninger lokalisert like utenfor Vadsø sentrum. Det er en boavdeling med plass til 7 ungdommer. I tillegg har institusjonen to leiligheter som benyttes til samvær/besøk og selvstendighetstrening. Administrasjonen og avdeling for Statlige familiehjem har kontor i eget bygg tilknyttet miljøavdelingen. VUS har et aktivitetshus på området som består av treningsrom, garderobe med dusj og badstue.

Garasjeanlegget har tilknyttet verksted hvor ungdommene har mulighet for å jobbe med egne prosjekter sammen med voksne.

Ved miljøavdelingen er det 26 stillinger, hvorav 14 ansatte har barnevern-/sosialfaglig eller annen relevant høyere utdanning. 2 ansatte har annen høgskoleutdanning.

Institusjonen har tre lokale trenere i Trygghet og sikkerhet, og det gjennomføres ukentlige treninger for ansatte. De fleste ansatte har gjennomført opplæring i Trygghet og sikkerhet i løpet av 2018. Flere ansatte har gjennomført opplæring i kognitiv atferdsterapi (KAT).

Institusjonen startet med første opplæring i Omsorgs- og endringsmodellen (OEM) i januar 2017. Alle fast ansatte og midlertidige ansatte fikk opplæring i OEM i regi av Bufetat region Nord, spisskompetansemiljøet i løpet av 2017 og 2018. Dette var fordelt på regionale boostere i 2017 og lokale boostere i 2018. Institusjonen har to ansatte som er fagansvarlige for Omsorgs- og endringsmodellen, og det gjennomføres ukentlig veiledning i konsultasjonsteam knytttet til arbeide med OEM. Institusjonen har egen skole- og helseansvarlig.

På tilsynstidspunktet bodde det 6 ungdommer ved VUS.

Tydelige rammer som sikrer ungdommene trygghet
VUS har skriftlige rutiner for arbeidet som skal gjøres fra avgjørelse om inntak og fram til utskrivning. Sjekkliste for standardisert forløp under oppholdet angir arbeidsoppgaver fra innflytting til utskrivning, og for perioden etter utskrivning. I tillegg foreligger det rutinebeskrivelser og maler for arbeidsoppgaver under forløpet. VUS arbeider etter omsorgs- og endringsmodellen, og også her foreligger det en faglig beskrivelse, med rutiner for hvordan institusjonen skal arbeide målrettet med endringsarbeid i forhold til ungdommene.

Sentrale elementer i OEM er blant annet ferdighetstrening, belønningssystemet POG og Plan for Ekstra hjelp (PEH).

I rutine for Plan for ekstra hjelp står det at planen kun iverksettes når alvorlige hendelser utfordrer den enkelte ungdoms, eller gruppens behov for trygghet og trivsel, eller deres liv og helse står i fare. Planen skal besluttes og iverksettes av leder og avdelingsleder. Det skal gjennomføres en kjedeanalyse av hendelsen som er bakgrunn for igangsetting av planen, og det skal settes opp en plan for ferdighetstrening for å unngå situasjonen/r på nytt. Ungdom kan klage til Fylkesmannen på planen.

POG brukes som positiv forsterker av personalet til ungdom. Det handler om at ungdom får mulighet til å opptjene seg POGS, både som belønning for gjennomførte aktiviteter som romvask, stå opp i tide, gå på skole og/eller etter individuelle mål i handlingsplanen. Videre kan de motta POGS når de utfører generelt gode ferdigheter, eller individuelt avtalte ferdigheter de skal øve på. Ferdighetene beskrives utførlig i OEMs faglige beskrivelse.

Opptjente POG veksles inn i penger og tjenester. 1 POG tilsvarer kr. 5,- og halvparten av opptjente POG kan veksles inn i penger, mens halvparten må gå til sparing.

Ungdommene kan bruke POG uten å veksle de inn. Da betaler de for tjenester de ønsker utført; kjøretur til byen, venner, leie av VUS sin leilighet slik at de kan invitere venner der, ekstra kafèbesøk mm. Ulike tjenester er prissatt på en liste som henger på personalkontoret.

Det er flere planer som styrer arbeidet rundt den enkelte ungdom; handlingsplan, periodeplan, målatferdsplan og ukeplan. På personalkontoret har personalet tilgang til ulike permer som inneholder informasjon om den enkelte ungdom både i forhold til tiltak (titltaksperm), POGS-regnskap (OEM-perm) og individuelle forhold (ungdomsperm).

Det er uklart for både ansatte og ungdom hvilke regler som gjelder når det handler om POGS og betaling for tjenester og ytelser. Ungdom og voksne sier at det er ulik praksis blant de ansatte, og at det også håndteres ulikt i forskjellige situasjoner. Oversikten over hva som utløser pogs og hva som skal betales for, henger på kontoret, men følges ikke.

Ved dokumentgjennomgang finner tilsynet at ungdommenes ønsker og behov fremkommer i referat fra samtaler med ungdom, planverk og/eller loggnotat (dagsrapporter). Ungdommenes medvirkning finnes dokumentert i sakene. Faglige vurderinger er ikke dokumentert.

Ungdom får informasjon om husregler, rettigheter og navn på kontaktperson når de flytter inn, og informasjonen blir gjentatt. Ansatte får informasjon om ungdommen, også når det gjelder endringer i forhold til ungdommenes planer og tiltak. De ansatte og ledelsen opplyser at ansatte selv er ansvarlig for å gjøre seg kjent med barn, og at dette ikke kontrolleres av ledelsen.

Ungdom sier at de opplever at noen voksne lytter til dem, og forstår dem. De har noen voksne de har tillit til og kan snakke med. Ungdom opplever at de bare delvis blir lyttet til, og spurt om sine meninger. De opplever at forhold de er opptatt av, eller ønsker svar på i liten grad blir fulgt opp. Det ligger i rutiner at det skal gjennomføres ukessamtaler med ungdom. Referat fra samtaler ligger ikke i alle saker.

Det er ungdomsmøte en gang pr. uke til fast tidspunkt. Møtet er todelt der ungdom leder første del selv og skriver referat fra dette. Miljøpersonal leder andre del av møtet.

Det finnes dokumentasjon på tilbakemelding fra hva barna mener gjennom utfylling av brukermedvirkningsskjema. Ansatte sier at innholdet tas opp i samtaler med ungdommen, men det er ikke dokumentert i BIRK(saksbehandlersystem).

Ved VUS rapporteres informasjon om ungdom, innhold og endring i planer i overlappingsmøter, teammøter, morgenmøter og avdelingsmøter. De ansatte sier at ledelsen følger med på at det rapporteres fortløpende.

I handlingsplaner i BIRK er det huket av for at ungdommen har medvirket til plan. Ungdommen sier at de ikke er sikker på, eller kjent med hva som er innholdet i egen plan. De vet ikke om planene evalueres. Handlingsplaner oppdateres, men tilsynet kan ikke se at evalueringer er dokumentert. Faglige vurderinger og barnets mening er ikke dokumentert.

Handlingsplaner er dokumentert, men ikke periodeplaner. I intervju med ansatte og ledelse uttales det at alt skal dokumenteres i Birk. Flere uttaler at «står det ikke i BIRK, har det ikke skjedd». Det fremkommer også i intervju at forhold rundt ungdommene dokumenteres andre steder, som i «rød sone/internsone, interne dokumenter, sikker sone».

Det fremkommer tydelig i styringsdokumentasjon, saksmapper/sakspapir (permer) at det er OEM som er den faglige ramme det skal jobbes etter på VUS. I rutinepermen finner vi at traumebevisst omsorg ikke er omtalt som en del av metodegrunnlaget ved VUS. Erik Larsens teori om strukturer omtales i rutinepermen som et sentralt grunnlag i arbeidet med ungdommen.

Alle ansatte sier at det jobbes etter OEM ved VUS, men flere sier de ikke har tilstrekkelig kompetanse i modellen. Dette begrunnes med at metoden er ny for dem, og at de er i en oppstartsfase. Regionkontoret sier det er en forutsetning for gjennomføring av metoden, at det er stabilitet i personalgruppen, at traumebevisst omsorg ligger til grunn, og at alle ansatte har opplæring i modellen. På grunn av at det har vært en lengre periode med mye ustabilitet i personalgruppa, manglende fagansatte og omorganisering, skal alle ansatte nå gjennom en ny opplæring i OEM.

Det fremkommer i intervju at det i 2017, og inntil nylig i 2018 har vært høy ustabilitet i personalgruppen. Dette har handlet om sykefravær, vakanser og vansker med å rekruttere fagpersonell til vikar- og faste stillinger.

Stabil og god voksenkontakt
VUS har en bemanningsoversikt, hvor formell kompetanse og erfaring fremkommer. Her fremkommer også dato for politiattest. De ansatte jobber i turnus, dag, kveld og natt. Det er alltid to nattevakter, hvorav den ene er våken.

På VUS har ungdommene en saksansvarlig og en medsaksansvarlig. Det finnes beskrivelser av hvilket ansvar og oppgaver som følger av å være saksansvarlig, og alle ansatte kjenner til og følger dette. De får veiledning og opplæring i dette arbeidet når de ber om det.

Ungdom vet hvem som er deres kontaktperson, og hva som er kontaktpersons oppgaver. Ungdom kan be om å få skifte kontaktperson, og det er eksempler på at det har skjedd. Ungdom oppgir at de har minst en voksen de tør å gå til og fortelle om ønsker og det som er vanskelig. Ungdom sier at de kan be om trøst, men det er variabelt om de gjør det.

Ungdom sier at det ikke alltid er tilgjengelige voksne når de trenger det. I samtaler med ungdom kommer det frem at ungdom ikke alltid får ivaretatt sine omsorgsbehov knyttet til både emosjonell og praktisk hjelp.

Institusjonen tilrettelegger for å skape gode relasjoner mellom ungdom; felles aktiviteter, ungdomsmøter, ferdighetstrening, kort- og brettspill, turer, felles ferie ol. Ungdom forteller at de har fått hjelp i konfliktsituasjoner med annen ungdom. Det er eksempler på at bemanningen er økt begrunnet i ungdommens behov, eksempelvis ved mye uro.

Enhetsleder sier i intervju at VUS, etter en lang periode med mye vikarbruk og vakanser, nå har fått på plass kvalifisert personale. Iverksatt tiltaksplan viser at det arbeides aktivt med opplæring og kvalifisering av alt personell i forhold til traumesensitiv omsorg, tilstedeværelse i avdeling og tett oppfølging av ansatte.

Gjennomgang av faktisk vaktliste for de siste seks uker viser at institusjonen er bemannet med voksne med fagkompetanse og stabilitet i personalgruppen.

Arbeid med tvang og begrensning
Institusjonen har rutiner når det gjelder fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver knyttet til beslutning om, gjennomføring av og oppfølging av tvangstiltak. Ansatte sier i intervju at de kjenner rettighetsforskriften, og at de har fått opplæring. Opplæring gis på egne kursdager, og rettighetsforskriften kan også være tema på fagdager. Noen ansatte og ledelsen beskriver at arbeidet med forebygging og gjennomføring av tvang snakkes om, og jobbes med i ukentlige timer/treninger med Trygghet og sikkerhet. Opplæringen er dokumentert.

Ansatte er kjent med rutinene på området. De ansatte sier at de har tilstrekkelig kompetanse til å vurdere bruk av, og utføre tvangstiltak. De ansatte ber om, og får veiledning dersom de er usikre på regler og/eller egen kompetanse i utføringen av tvang. De ansatte sier de får veiledning av ledelsen.

VUS har et hefte som beskriver hvilke regler som gjelder for ungdommer som bor der. Husreglene kan individuelt tilpasses, eks i forhold til innetid. Det er ikke kjent at husordensregler er endret etter innspill fra ungdom.

Det er ledelsen ved VUS som gjennomfører risikovurderinger av ungdom. Første gjøres før ungdommen flytter inn, deretter gjøres det jevnlig hver 3-4 mnd. Ungdommen deltar ikke i denne risikovurderingen. Tilsynet har i to tilfeller funnet det dokumentert at ungdom blir spurt om forhold som kan gjøre dem redd eller sint, og som de ansatte må være oppmerksomme på.

I forhold til bruk av tvang i akutte faresituasjoner framkommer det at ungdommer har vært vitne til, eller opplevd flere tvangsepisoder. Ungdommene er ikke er snakket med i etterkant. Del av avsnitt fjernet.

I plan for ekstra hjelp, beskrives det utøvelse av tvang. Denne tvangen er ikke dokumentert i tvangsprotokoll. I tillegg fant tilsynet en påbegynt tvangsprotokoll på en ungdom som ikke var ferdigstilt. Avdelingsleder sier at det ble opprettet en tvangsprotokoll for opplæring av ansatte, og at protokollen ikke hadde utspring i en konkret episode.

Ved gjennomgang av avviksmeldinger i TQM for 2018 fremkommer det flere avviksmeldinger som omhandler situasjoner som omhandler del av av setning fjernet. I intervju med ansatte og ledelse fremkommer det at det ikke har vært benyttet tvang i disse situasjonene, men at man har unngått tvangsbruk ved å trekke seg unna, og å snakke rolig. Ledelsen sier at de, ved gjennomgang av avviksmeldinger, ikke har etterspurt, eller kontrollert, om det har blitt benyttet tvang i disse situasjonene. De har heller ikke etterspurt hvordan de ansatte har jobbet når de har unngått å bruke tvang.

Regionkontoret mottar alle avviksmeldinger fra VUS. Regionkontoret formidler i intervju at man ikke er sikker på om VUS har rapportert all tvangsbruk. Regionkontoret sier også at det ikke skal iverksettes Plan for Ekstra hjelp ved VUS inntil videre. Planen er under revidering.

Tilsynet fant skriftlig samtykke til rustest, og resultat av gjennomførte rustester på ungdom, men rusmiddeltestingen er ikke protokollført.

I juli 2018 gjennomførte VUS en risikoanalyse av institusjonens arbeid med tvang. I egen plan har institusjonen satt opp følgende tiltak i arbeidet med tvang; tydelige rammer og strukturer, tydelig ledelse, systematisk arbeid med rekruttering, systematisk individuell oppfølging av saksansvarlige fra avdelingsleder, konkret tilbud om opplæring fra de som ikke har, påminnelse og bevissthet om traumebasert omsorg på tiltaket og kursing i rettighetsforskriften internt og eksternt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Problemstillingen er om VUS gir ungdommene forsvarlige tjenester når det gjelder tydelige rammer som sikrer barna trygghet, og stabil og god voksenkontakt, og i sitt arbeid med tvang og begrensning.

Når det gjelder stabil og god voksenkontakt finner tilsynet at ungdommene ved VUS har hver sin hovedkontakt og de har minst en voksen de har tillit til, og som de kan snakke med. VUS tilpasser bemanningen etter ungdommens behov, og vaktliste for de siste seks uker viser at det er stabilitet blant personalet. Ungdom beskriver at de ikke alltid får ivaretatt sine praktiske og emosjonelle behov. Samlet sett finner ikke Fylkesmannen grunnlag for å konkludere med at VUS ikke gir forsvarlige tjenester når det gjelder stabil og god voksenkontakt.

Tilsynet finner at ungdom får uttrykke sine synspunkter, og være med å påvirke i egen hverdag. Deres ønsker og behov er dokumentert. Faglige vurderinger er ikke dokumentert. Tilsynet finner etter dette at VUS har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre at ungdoms synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet jf. bvl § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson, rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9.

På VUS er det er flere planer som styrer arbeidet rundt den enkelte ungdom. Det er uklart hva som er forholdet mellom planene, og hvordan de styrer arbeidet med ungdommens utvikling.

Det er ikke nødvendigvis sammenheng mellom de forskjellige planene som skal styre målarbeidet, og det er i stor grad opp til hver enkelt ansatt hvordan rutiner forstås og etterleves i praksis. Fylkesmannen vurderer at det samlede individuelle planarbeidet på institusjonen framstår som fragmentert og tilfeldig.

Det er ikke en felles forståelse i personalgruppen for hva som skal dokumenteres og hvor det skal dokumenteres.

Manglende kunnskap om den faglige metodikken som skal styre arbeidet med ungdommene fører til at tilnærmingen blir tilfeldig. I forhold til POGS, både når det gjelder hva som skal belønnes, og hva og hvor mye det betales for når det gjelder ytelser og tjenester, så har de ansatte ulik praksis. Ungdommene får dermed ingen mulighet til å vite, eller forstå hvilke regler som gjelder når det gjelder belønningssystemet.

Institusjonen har retningslinjer og rutiner for arbeid med tvang og de ansatte kjenner til disse. Tilsynet vurderer at informasjon fra dokumentgjennomgang, avviksmeldinger, samtaler med ungdom, ansatte og Regionkontor, sannsynliggjør at det har vært brukt tvang som ikke er dokumentert.

Ledelsen har ikke gjennom systematisk styring avdekket omfanget av tvangsbruk på VUS. De har heller ikke fulgt opp, kontrollert eller avdekket manglende dokumentasjon av tvangsbruk.

VUS planlegger ikke virksomheten på en slik måte at det er tydelig hvilke rutiner som gjelder og hva som forventes av de ansatte. Ledelsen har ikke klare forventninger til hvilke planer som skal brukes, og hva som skal dokumenteres hvor. Ledelsen kontrollerer ikke at ansatte på VUS har en felles forståelse av rutiner, retningslinjer og faglig tilnærming. Dette fører til at de ansatte velger den tilnærmimgsmåte de finner best. Arbeidet med ungdommene blir igjen tilfeldig og praksisen rundt ungdommene både individuelt og som gruppe, blir ulik og utydelig. Når ledelsen ikke har en oppfølging og kontroll av ansattes arbeid, vil det heller ikke være mulig å korrigere praksis.

Tiltaksplan som er iverksatt for å rette opp forhold på institusjonen, samt VUS sine egne tiltak i arbeid med tvang, sannsynliggjør at arbeidet kan bringes innenfor rammene av barnevernloven med tilhørende forskrifter og retningslinjer. Tilsynet vurderer imidlertid at tiltakene ikke har vart lenge nok til at praksisen er endret og i tråd med lovverket.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Vadsø ungdomssenter sørger ikke gjennom systematisk styring for at det er en felles forståelse av hvilke rutiner, retningslinjer og faglige grunnnlag som gjelder ved institusjonen. Det fører til at praksis og arbeidet ikke sikrer at ungdommene har tydelige rammer som sikrer ungdommene trygghet, og ikke sikrer at arbeid med tvang og begrensning utføres forsvarlig.

Dette er brudd på: bvl § 5-9 jf. rettighetsforskriften §§ 1 og 26 jf. bvl. § 1-4, og internkontrollforskriften § 10.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber Vadsø ungdomssenter om å iverksette tiltak slik at lov og forskriftskrav overholdes. Vi ser at tiltaksplan som er iverksatt for å rette opp forhold på institusjonen, samt VUS sine egne tiltak i arbeid med tvang, sannsynliggjør at arbeidet kan bringes innenfor rammene av barnevernloven med tilhørende forskrifter og retningslinjer.

Innen 15. januar 2019 ber vi om en plan som bør vise:

• Hvordan ledelsen vil følge med på å og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket dom planlagt etter at de har fått virke en stund
• Virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift
• Dersom det er satt i verk tiltak ut over de som fremkommer i tiltaksplan fremvist på tilsynet, ber vi om en beskrivelse av disse

Med hilsen

Marit Gansmo
fung. fylkeslege

Siri Jakobsen
seniorrådgiver
revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 22.05.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved VUS, og innledet med et kort informasjonsmøte 08.10.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 10.10.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte både faste og vikarer (navn, stilling, utdanning og arbeidsoppgaver)
• Faktisk vaktliste de siste 6 uker
• Stillingsbeskrivelser
• Instruks for styring og kontroll, bufetat 2015
• Ledelsens rutine for å sikre informasjonsflyt
• Rutine for avdelingsmøte på VUS
• Referat fra avdelingsmøter
• Rutine for opplæring av nytilsatte/vikarer
• Institusjonsplan med internkontroll
• Oversikt over møtestruktur for interne møter
• Oversikt over møtestruktur med eksterne parter
• Årshjul for VUS
• Årshjul for miljøavdelingen
• Rutinebeskrivelse for skoleansvarlig
• Rutinebeskrivelse for helseansvarlig
• Virksomhetsplan 2018
• Årsrapport Bufetat region nord 2017
• Risikoanalyse med konklusjon og beskrevne tiltak (2018)
• Kompetanseplan/Tiltak for 2017 – 2018
• Perm for beredskapsplan ved uønskede og alvorlige hendelser/kriser
• Rutine for behandling av saker meldt i TQM
• Avviksmeldinger for 2018
• Standardisert forløpssjekkliste
• Veileder til Standardisert forløp
• Faglig beskrivelse av Omsorgs- og endringsmodellen (OEM), Bufetat region Nord
• Struktur for gjenommføring av ferdighetsgrupper
• Betaling- og innvekslingsregler for POG
• Rutineperm, Vadsø ungdomssenter, miljøavdelingen
• Rutinebeskrivelse for skoleansvarlig
• Rutinebeskrivelse for helseansvarlig
• Instruks for vaktansvarlig
• Rutine for innleie av vikar
• Instruks for saks- og for medsaksansvarlig
• Retningslinjer når barn rømmer fra barneverninstitusjon
• Rutine for rømming
• Rutine for gjennomføring og dokumentasjon av opplæring i Trygghet og sikkerhet
• Rutine for skriving av tvangsprotokoll/ andre protokoller
• Rutine for riktig bruk av tvang og makt
• Rutine for beslutning om bruk av tvang – delegasjonsfullmakter
• Rutinebeskrivelse for Plan for Ekstra hjelp
• Mal for plan for ekstra hjelp - ungdom
• Mal for plan for ekstra hjelp - ansatt
• Rutine for håndtering av mistanke om at ansatte har opptrådt grenseoverskridende mot barn/ungdom på barneverninstitusjoner
• Samhandlingsregler ved Vadsø ungdomssenter
• Sjekkliste for å sikre forsvarlig omsorg og behandling
• Rutine for kvalitetssikring ved bruk av BIRK
• Rutine for sletting av loggnotater i BIRK
• Rutine for brukerundersøkelser
• Tiltaksplan Bufetat region Nord – VUS, oppfølging etter lovbrudd institusjonstilsyn mai 2018

Arbeidpermer knyttet til det daglige arbeidet med ungdommene (OEM-perm, ungdomspermer og tiltaksperm) ble fremlagt under tilsynet for gjennomgang. I tillegg hadde tilsynet dokumentgjennomgang i Bufetats fagsystem BIRK i mappene til de ungdommene som bodde ved VUS på tilsynstidspunktet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

3 beboere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Siri Jakobsen, Fylkesmannen i Finnmark, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Tori Greni, Fylkesmannen i Finnmark, fagrevisor
• rådgiver, Mia Tessem Jankila, Fylkesmannen i Finnmark, revisor
• seniorrådgiver, Berit Roll Elgsaas, Statens Helsetilsyn, observatør