Rapport fra tilsyn med Elverum kommunes rehabiliteringstilbud ved Jotunhaugen og Moen sykehjem 2014

Fylkesmannen i Hedmark

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om kommunen ved systematisk styring og forbedring sikrer at pasienter får forsvarlig rehabilitering.

Systemrevisjonen omfattet følgende pasientgrupper:

• Pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål. Herunder inngår også pasienter som er på korttidsopphold i påvente av rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.
• Pasienter på korttidsopphold med annet formål enn rehabilitering, og avlastning.

Resultat av tilsynet:

Det ble påpekt ett avvik.

Avvik:

Elverum kommune sikrer ikke i tverrfaglig samarbeid ved korttidsavdelingen ved Moen sykehjem.  

Dato: 3.2.2015

Katrine Tømmerdal Nordby
revisjonsleder

Sissel Engebakken, Irene Hanssen
revisorer

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Elverum kommunes rehabiliteringstilbud i perioden 26.8.2014 – 3.2.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Elverum kommune er organisert med fagenheter under rådmannen. Sykehjemmene i kommunen sorterer under sektor for pleie, rehabilitering og omsorg.

Tilbudet om rehabilitering er lagt til Jotunhaugen sykehjem og rehabilitering. Der er 32 plasser fordelt på 4 avdelinger. Rehabiliteringsavdelingen har 8 plasser. Det er ergo- og fysioterapeuter tilknyttet avdelingen. Sykehjemslegen har en 100 % stilling fordelt på Jotunhaugen og Lyngholtet sykehjem. Han er tilstede ved rehabiliteringsavdelingen 1.5 dag pr. uke og deltar på tverrfaglige møter, men er ellers tilgjengelig ved behov. 

Korttidsavdelingen er lagt til Moen sykehjem. Dette sykehjemmet har 103 plasser fordelt på 4 avdelinger. Korttidsavdelingen har 24 plasser. Det er 1 fysioterapeut fast tilknyttet avdelingen.  Sykehjemslegen ved korttidsavdelingen ved Moen sykehjem er tilstede tirsdager og torsdager.

Fysio- og ergoterapitjenesten sorterer under sektor for pleie, rehabilitering og omsorg og er ansatt ved rehabiliteringsavdelingen. Avdelingsleder ved Jotunhaugen sykehjem og rehabilitering har personalansvar for disse.

Det ble vurdert som nødvendig i løpet av tilsynsdag 1 å intervjue en ansatt til (sykepleier) ved korttidsavdelingen ved Moen sykehjem. Intervjuet ble foretatt på dag 2.

Ett av bevisene for avviket som ble presentert på sluttmøtet var at kommunen ikke hadde vurdert risikoen for svikt i rehabiliteringstilbudet. Dette på bakgrunn av at det ikke forelå dokumentasjon på det, og intervjuene bekreftet dette. Elverum kommune la imidlertid frem risikovurderinger vedrørende rehabiliteringstilbudet både ved Moen og Jotunhaugen sykehjem under sluttmøte. Dette er sentrale dokumenter for tilsynet, og burde vært fremlagt på et tidligere tidspunkt.

På bakgrunn av denne informasjonen legger Fylkesmannen til grunn at Elverum kommune har vurdert risikoen for svikt i kommunens rehabiliteringstilbud. 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 26.8.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt tirsdag 25.11.2014.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Fylkesmannen fikk omvisning ved Jotunhaugen sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 26.11.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen ved systematisk styring og forbedring sikrer at pasienter får forsvarlig rehabilitering v/ de overnevnte sykehjemmene. For pasienter som er tildelt plass for rehabilitering skal tilsynet undersøke om sykehjemmet sikrer forsvarlig rehabilitering (utredning, planlegging, gjennomføring og evaluering, avslutning), og om nødvendig tiltak besluttes og iverksettes for hver av disse fasene. For pasienter innlagt på korttidsopphold uten rehabilitering som formål ble det undersøkt om sykehjemmet sikrer at behov for rehabilitering blir identifisert og at det blir gitt nødvendig oppfølging. Hvorvidt rehabiliteringsprosessen utføres på grunnlag av tverrfaglig samarbeid var også sentralt ved tilsynet. Videre ble også undersøkt om sykehjemmet i forbindelse med utskrivning sikrer formidling av nødvendig samarbeid med andre tjenester om forhold knyttet til pasientens rehabilitering.  Det ble også undersøkt om sykehjemmenes dokumentasjonssystem og journalsystemer er forsvarlige og om de fungerte som de redskaper de er forutsatt å være i kommunikasjon og dokumentasjon. 

Systemrevisjonen omfatter følgende pasientgrupper.

• Pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål. Herunder inngår også pasienter som er på korttidsopphold i påvente av rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.
• Pasienter på korttidsopphold med annet formål enn rehabilitering og avlastning.

5. Funn

Avvik:

Elverum kommune sikrer ikke i tverrfaglig samarbeid i rehabiliteringsprosessen ved korttidsavdelingen ved Moen sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1
• Rehabiliteringsforskriften § 5
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

1. Prosedyrer på området for tilsynet blir ikke fulgt/ implementert ved korttidsavdelingen
2. Det er ingen formelle tverrfaglige samarbeidsmøter i rehabiliteringsprosessen ved korttidsavdelingen
3. Kommunens avvikssystem blir ikke brukt på området for tilsynet

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter for dermed å sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd. I internkontrollforskriften § 4 er det beskrevet hvilke elementer internkontrollsystemet som minimum må inneholde, for å sikre at det skjer. Tilsynet har avdekket at \styringssystemet har mangler i forhold til dette.

Elverum kommune gjennomførte en internkontroll innen rehabiliteringsområdet i november 2013 som viste at det var forbedringspotensiale på området. På bakgrunn av dette ble det foretatt risikovurderinger ved både Moen og Jotunhaugen sykehjem i juni/juli 2014.

Det er utarbeidet en rekke prosedyrer som etter Fylkesmannens vurdering er gode verktøy for å sikre en forsvarlig rehabilitering i kommunen. Det er imidlertid ikke alle prosedyrene om rehabilitering som er implementert ved korttidsavdelingen ved Moen sykehjem, og det er heller ikke alle prosedyrene som er utarbeidet ved korttidsavdelingen som blir fulgt.   Korttidsavdelingen ved Moen sykehjem har fast tilknyttet fysioterapeut og sykehjemslege til stede 2 dager i uken. Fylkesmannen fant at rehabiliteringspotensialet blir identifisert ved avdelingen. Det er likevel ikke planlagt å ha tverrfaglige samarbeidsmøter i rehabiliteringsprosessen ved korttidsavdelingen ved Moen sykehjem til tross for at det er utarbeidet prosedyre som skal ivareta dette ved denne avdelingen. Manglende tverrfaglig samarbeid anser kommunen som lite sannsynlig i sin risikovurdering. Det å ikke ha tverrfaglige samarbeidsmøter kan føre til at mål og oppgaver ved korttidsavdelingen ikke blir fulgt, noe som utgjør en risiko for at rehabiliteringstilbudet ikke blir forsvarlig. Dette er ikke i samsvar med krav i internkontrollforskriften § 4 bokstav a. Ved å ikke ha etablert faste tverrfaglige samarbeidsmøter utnyttes heller ikke den samlede kunnskapen og erfaringer ved avdelingen til å gi pasienten nødvendig bistand for egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne. Dette er ikke i samsvar med internkontrollforskriften § 4 bokstav d. Det vises i denne sammenheng til at et tverrfaglig team defineres som «En gruppe fagpersoner med kompetanse og ferdigheter som utfyller hverandre og som sammen har ansvar for å bistå en person med en funksjonshemming å nå sine mål. Brukeren og alle fagpersonene bidrar med informasjon og kunnskap inn i teamet, man utarbeider felles mål og den totale rehabiliteringsprosessen blir noe mer og annerledes enn summen av enkelte fagpersoners tiltak».

Ved at enkelte prosedyrer ikke er implementert ved korttidsavdelingen og andre ikke er fulgt gjør at kommunen reduserer sin mulighet til å forebygge svikt i rehabiliteringstilbudet. Sett i sammenheng med at avvikssystemet heller ikke blir brukt på området for tilsynet mister kommunen også muligheten til å fange opp feil og rette opp. Dette betyr at kommunen mangler denne delen av styringsverktøyet i internkontrollforskriften § 4 bokstav g som skal sørge for å «utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen».  Rutiners virkningsgrad er avhengig av at personalet på forhånd har kunnskap om og et aktivt refleksjonsnivå omkring det rutinen omhandler. Når nye prosedyrer utarbeides er det viktig at det samtidig er en plan for hvordan den skal gjøres kjent for personalet og hvordan virksomheten skal vurdere om den har virket etter hensikten (evaluering).  Kommunens ledelse var ikke kjent med at rehabiliteringsprosessen ved korttidsavdelingen ved Moen sykehjem ikke foregikk i henhold til lovgivningen selv om det var foretatt risikoanalyse på området for tilsynet. Det vises til at kommunen bør vurdere å iverksette forbedringstiltak i forhold til hva som aktivt kontrolleres og hva det bes om rapportering på.

På bakgrunn av dette konkluderer Fylkesmannens med at Elverum kommunes internkontrollsystem ikke i tilstrekkelig grad klarer å fange opp de krav til internkontroll som fremgår av § 4 i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesteloven. På denne måten mister kommunen styringsverktøy som kunne ha avdekket de forhold som fører til avviket som ble gitt under tilsynet. Denne svikten kan føre til at personer som trenger rehabilitering ikke får den oppfølgingen de har behov for og dermed står i fare for å få redusert livskvalitet.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  - Forskrift om internkontroll
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
  - Forskrift om pasientjournal
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  - Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  - Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Lokal norm for legetjenester i sykehjem
• Oversikt over helsepersonell med funksjonsbeskrivelser, årsturnus og stillingsstørrelser
• Oversikt over sykehjemsleger med stillingsbeskrivelser, arbeidsavtaler, tilstedeværelse
• Rutiner knyttet til legetjenesten, legemiddelrutiner, medisinskfaglige retningslinjer
• Prosedyrer for innkomst til utreise ved korttidsopphold, herunder kartlegging av rehab.behov og potensiale samt for gjennomføring av rehab. aktiviteter.
• Styrende dokumenter
• Journalsystemet ved PRO
• Oversikt over de siste 12 måneders avviksregistrering/håndtering
• Kommunikasjons- og samhandlingsprosedyrer, evt. avtale med spesialisthelsetjenesten for råd og veiledning.
• Personell- og kompetansestyring, kompetanseplan for de ansatte.
• Rutiner for tverrfaglig samarbeid, sammensetning av tverrfaglig rehabiliteringsteam oversikt over møter vedr. rehabilitering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler på de 5 siste pasientene med vedtak om rehabilitering som hadde vært innlagt i minst 14 dager
• Journaler på de 7 siste pasientene som hadde vært innlagt med annet formål enn rehabilitering i minst 14 dager (ikke avlastning)
• Journaler på de 5 siste pasientene som hadde vært skrevet ut etter vedtak om rehabilitering

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 26.8.2014
• Oversendelse av dokumenter fra kommunen av 25.9.2014
• Program for dagene av 11.11.2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Engebakken, seniorrådgiver/sykepleier
Irene Hanssen, seniorrådgiver/sykepleier
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist