Rapport fra tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk I Hamar kommune 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn med helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk i Hamar kommune. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

• Oppstartsfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.
• Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket 3 avvik under tilsynet:

Avvik1:

Hamar kommune sikrer ikke forsvarlig utredning og tildeling av helse- og omsorgstjenester til målgruppen.

Avvik 2:

Hamar kommune sikrer ikke en forsvarlig planlegging og koordinering av helse- og omsorgstjenestene til målgruppen.

Avvik 3:

Hamar kommune sikrer ikke en forsvarlig oppfølging, kontinuitet og evaluering av tildelte helse- og omsorgstjenester til målgruppen.

Ola Snoen Løvstad
revisjonsleder

Arne Throndsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hamar kommune i perioden 11. desember 2013 – 29. april 2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2014.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjeneste-loven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hamar kommune hadde 29 045 innbyggere per 1. januar 2014. Psykisk helsearbeid er organisert i ulike enheter i Hamar:

• Levekår og helse
• Kultur
• Pleie og omsorg
• Barn og familie
• NAV

Rus-psykisk (ROP) oppfølgingsteam, lokalisert i NAV Hamar, Triangelgården, ble opprettet i 2006. Målet for opprettelsen av tjenesten var å gi bedre samordnede tjenester til brukere som sliter med kombinasjonen av rus/psykisk helseproblematikk. Aldersgruppa er i hovedsak de over 18 år. Teamet beskriver sine arbeidsoppgaver til å være følgende:

«I tråd med myndighetenes føringer, vektlegger teamet å arbeide med grunnleggende behov som bolig/boligoppfølging, arbeid/aktivitet/utdanning, økonomi, sosialt nettverk og meningsfylt fritid. Det fokuseres på ressurser og behov, fremfor diagnoser og symptomer. Tilbudet tilpasses den enkelte individuelt, og teamet følger opp i forhold til brukers individuelle plan.»

Når teamet ble opprettet, var det forventet ca. 100 brukere. Antall brukere er nå ca. 160-180. Teamet består av miljøarbeidere, økonomisk saksbehandler, ruskonsulenter, psykiatrikonsulent, koordinator og sykepleier.

Ansatte i ordinær hjemmetjeneste yter bistand til pasientgruppa, primært medisinutdeling.

Kommunen har driftsavtale med Kirkens sosialtjeneste i forhold til:

• Barmsenteret-dagsenter og sosialt værested for rusmiddelavhengige som vil leve rusfritt.
• Boligtiltaket Folkestadgate-rusfritt boligtiltak
• Værestedet Arbeideren-gir tilbud til brukere med størst funksjonsvansker- helsetilbud, ernæring og aktiviteter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. desember 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19. februar 2014.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 20. februar 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

• Oppstartsfasen
  At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

• Iverksettingsfasen
  At tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.

• Oppfølgingsfasen
  At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på: Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

• ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
• brukermedvirkning
• koordinering av tjenester
• individualiserte tjenester
• utredningsverktøy
• at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
• kompetanse
• dokumentasjon
• virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 3-1, 3-2, 3-4, 4-1 og 7-1, 7-2 og 7-3 jf forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 2-5, internkontrollforskriftens §4,

Avvik 1:

Hamar kommune sikrer ikke forsvarlig utredning og tildeling av helse- og omsorgstjenester til målgruppen.

Avviket bygger på følgende funn:

• Mangelfull kartlegging og utredning av behov.
• Det brukes ikke anbefalte utrednings- og kartleggingsverktøy.
• Det fattes i liten grad vedtak.
• Det er uklart i det kommunale delegasjonsreglement hvem som skal fatte vedtak om helse- og omsorgstjenester til målgruppen.
• Pasienter fordeles hovedsakelig etter kapasitet og ikke etter behov for kompetanse.
• Det finnes ikke skriftlig prosedyre for hvordan henvendelser skal behandles. Det er ikke utarbeidet eget søknadsskjema. Det er heller ikke utarbeidet informasjonsmateriell om tjenesten.
• Ansvaret for opprettelse av individuell plan (IP) og koordinator for denne brukergruppen er uklart.
• Det finnes ikke skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som skal til ROP (rus og psykisk helse) teamet eller til psykisk helseteam i kommunen.

Avvik 2:

Hamar kommune sikrer ikke forsvarlig planlegging og koordinering av helse- og omsorgstjenestene til målgruppen.

• Vi fant kun 5 individuelle Planer(IP) ved gjennomgang av 40 undersøkte journaler. Dette lave antallet er kjent for kommunen, uten at tiltak er iverksatt.
• Referater fra ansvarsgruppemøter fant vi i 20 av 40 undersøkte journaler. Dette lave antallet er ukjent for kommunens ledelse.
• Kommunen har en overordnet prosedyre for arbeid med IP og personlig koordinator. Denne er lite kjent og virker ikke å være implementert i ROP teamet. Det er uklart om det er Koordinerende enhet eller ROP teamet som har ansvar for å iverksette IP.
• Det er manglende dokumentasjon på om IP er tilbudt og om bruker eventuelt har takket nei til dette.
• Det er flere enheter i kommunen som yter tjenester til målgruppa. De ulike tjenestene er ikke tilstrekkelig koordinert. Det er heller ikke prosedyrer eller skriftlige retningslinjer for samarbeid mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene.
• Det har over lengre tid vært et kjent kapasitetsproblem i ROP teamet uten at tiltak er iverksatt for å avhjelpe dette.

Avvik 3:

Hamar kommune sikrer ikke forsvarlig oppfølging, kontinuitet og evaluering av tildelte helse- og omsorgstjenester til målgruppen.

• Det finnes ikke et formalisert system for evaluering av tjenester til brukerne.
• Det er ikke prosedyrer eller skriftlige retningslinjer for samarbeid mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene.
• Det er manglende gjensidig tilgang til journalene mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene.
• Nye og/eller endrede tjenestebehov synes ikke å bli fanget opp slik at nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.
• Beslutninger ved endring av behov for helse- og omsorgstjenester fremstår i stor grad som personavhengig, og ikke systematisk og målrettet.

Gjennomgående for avvik 1, 2 og 3 ser vi vesentlige mangler ved kommunens internkontrollsystem:

• Det er ikke klart i kommunen hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
• Kommunen har ikke et tilfredsstillende avvikssystem, og det meldes ikke avvik på tjenesteutøvelse. Kommunen har heller ikke oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller manglende oppfyllelse av myndighetskrav. Der hvor kommunen er kjent med svikt i tjenesten, er det ikke iverksatt tiltak for å avhjelpe dette.
• Internkontrollforskriften krever at kommunen utvikler, iverksetter og kontrollerer nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å rette opp og forbygge overtredelse av helse- og omsorgstjenestelovgivningen. Disse skal evalueres og om nødvendig forbedres. Kommunen har ikke et system som ivaretar disse kravene.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift. Kommunen skal etablere et internkontrollsystem, som et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jf. tilsynslovens § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i interkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Avvikene som ble gitt under tilsynet, knytter seg opp mot mangler ved kommunens styringssystem. Kravet til styringssystem for helse- og omsorgstjenestene framgår av internkontrollforskriften § 4. Plikten til internkontroll innebærer at kommunen må forsikre seg om at helse og omsorgstjenestene er i samsvar med kravene i lov og forskrift. Formålet med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige tjenester og at kravene i lovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Det er ikke tilstrekkelig å basere seg på at medarbeidere med lang praksis, erfaringsbasert kunnskap om rutiner mv. skal sørge for dette.

ROP teamet er delvis innlemmet i Hamar kommunes system for avviksmeldinger (EQS), dvs. de ansatte ved NAV Hamar har lesetilgang, men ikke skrivetilgang til systemet. Det er heller ikke etablert et internt system for melding av avvik i forhold til tjenesteleveranse. Ledelsen ved NAV Hamar etterspør ikke slik avviksmelding fra de ansatte og eventuelle avvik i tjenesteleveranse meldes ikke til ledelsen. Viktigheten av å melde fra om slike avvik var ikke kjent for de ansatte.

Hamar kommunes styringssystem, fanger ikke i tilstrekkelig grad opp behovet for systematiske tiltak for å etterspørre, avdekke og registrere brudd på styringskrav og materielle krav som følger av myndighetskrav og lovgivning.

Det fremkommer heller ikke at det eksisterer systematiske tiltak for å sikre kontinuerlig forbedring av virksomheten og styringssystemet.

Plikten til å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer som er nedfelt i interkontrollforskriftens § 4, er således ikke ivaretatt.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om helsepersonell m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift om individuell plan
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
• Virksomhetsplaner
• Stillingsbeskrivelser m.m.
• Oversikt over de ansatte
• Overordnete planer og rapporter
• Avvikshåndtering og enkelte utvalgte prosedyrer
• Søknadsskjema og kartleggingsmateriell

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler
• Vedtak
• Individuelle planer
• Referat fra ansvarsgrupper og samhandlingsmøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn, datert 11. desember 2013
• Etterspurte dokumenter fra Hamar kommune, datert 21. januar 2014
• Program for dagene, datert 5. februar 2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

• Marianne Cae, seniorrådgiver/jurist
• Arild Bækkevold, rådgiver
• Ola Løvstad, seniorrådgiver/sykepleier
• Arne Throndsen, seksjonssjef