Rapport fra tilsyn med tverrfaglig spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere ved Stiftelsen Renåvangen 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn med tverrfaglig spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere ved Stiftelsen Renåvangen. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om Renåvangen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at virksomheten etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

• Utredning
• Behandling
• Utskrivning

Det ble avdekket 2 avvik under tilsynet:

Avvik 1:

Stiftelsen Renåvangen sikrer ikke at beboernes rettigheter til vern om personlig integritet og kontroll i forhold til denne, blir ivaretatt.

Avvik 2:

Renåvangen arbeider ikke systematisk med kvalitetsforbedring og bedring av pasientsikkerhet.

Dato: 10. september 2014

Ola Snoen Løvstad
revisjonsleder

Anne Kristine Hallum
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stiftelsen Renåvangen i perioden 25. mars 2014 til 10.september 2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stiftelsen Renåvangen tilbyr langtidsbehandling til rusmiddelavhengige av begge kjønn fra 23 år og oppover. De tar imot både enslige og par som er vurdert i forhold til langtids døgnbehandling. Behandlingstilbudet er ikke basert på et bestemt livssyn, og det drives av en privat stiftelse som har avtale med Helse Sør-Øst. Helse Sør-Øst disponerer alle plassene. Ved tilsynsbesøket har Renåvangen 33 beboere.

Søknader går via spesialisthelsetjenesten for vurdering av pasientrettigheter og behandlingsfrist. Ferdig vurdert henvisning sendes direkte fra helseforetakene til Renåvangen.

Ideologisk og faglig har Stiftelsen Renåvangen siden 1987 valgt å organisere virksomheten etter prinsippene i et hierarkisk strukturert terapeutisk samfunn (TS). Det brukes terapeutiske metoder og teknikker fra mange ulike retninger. Endringsfokusert rådgivning, løsningsfokusert terapi, narrativ tilnærming, kognitiv terapi, sosial læringsteori, og psykodynamisk tenkning er sentrale retninger. Renåvangen sier om seg selv at de er livssynsnøytrale, men ikke verdinøytrale. Tvert imot mener de at det er viktig å formidle verdier, samtidig som de er opptatt av den enkeltes forutsetninger og muligheter for å ta egne valg for seg og sitt liv.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. mars 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19. mai 2014 .

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 20. mai 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om virksomheten har et styringssystem (internkontroll) som sikret at institusjonen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

Utredning- fysisk helse, avhengighet/rusmønster, psykisk helse, familie/nettverk, skole/arbeid.

Behandling- konkrete tjenester og tiltak, medisinsk-, psykolog-, og sosialfaglig kompetanse, systematisk kvalitetsarbeid, behandlingsplaner, mål og evalueringer, brukermedvirkning, eventuelle justeringer av tjenester.

Utskrivning- planmessig og styrt, sammenhengende tiltakskjede, samhandling/varsling av øvrige aktører, ansvarsgrupper, brukermedvirkning, ansvar, oppgaver og myndighet.

5. Funn

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven §§2-2, 3-4 og 3-4a, forskrift til lov om sosiale tjenester, kapittel 5, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 3, 4 og 5.

Avvik 1:

Stiftelsen Renåvangen sikrer ikke at beboernes rettigheter til vern om personlig integritet og kontroll i forhold til denne, blir ivaretatt.

Avviket bygger på følgende funn:

• Telefoner til advokat mv. skjer med ansatte som tilhørere. Beboere har rett til å kunne ha disse samtalene uten tilhørere.
• PC og mobiltelefoner beslaglegges rutinemessig ved innkomst. Samtykke er ikke dokumentert.
• Det fremgår ikke klageadgang eller klage. Det fremgår ikke av protokollene om vedkommende ønsker å klage.
• Ransakingsprotokoll, dok. 3, mangler underskrift fra ansatt med vedtaksfullmakt.
• Poståpningsprotokoll, dok. 12 og 13 (totalt 5 åpninger) mangler underskrift fra ansatt med fullmakt. Dok. 14, ansatt som har signert, står ikke oppført som fullmakt.

Avvik 2:

Renåvangen arbeider ikke systematisk med kvalitetsforbedring og bedring av pasientsikkerhet.

Avviket bygger på følgende funn:

• Det finnes skriftlige rutiner for avvikshåndtering. Disse følges i svært liten grad og brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet.
  - Ved romstatus sikres det ikke at beboer får mat i løpet av dagen.
  - Oppfølgingspunkter i referat fra møter i helseteam blir ikke systematisk fulgt opp.
• Ledelsen sikrer ikke at alle ansatte er kjent med innholdet i rutiner ved institusjonen, eller sikrer praksis som ikke er personavhengig.
• Ledelsen har ikke sørget for å skaffe oversikt over områder der det er fare for svikt.
• Virksomheten sikrer ikke at de ansatte har tilgang til relevante lover og forskrifter.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystemer.

Ledelsen for virksomheten har det overordnete ansvaret for de tverrfaglig spesialiserte tjenestene ved institusjonen og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift. Virksomheten skal etablere et internkontrollsystem, som et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jf. tilsynslovens § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i interkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Avvikene som ble gitt under tilsynet, knytter seg opp mot mangler ved virksomhetens styringssystem. Kravet til styringssystem for virksomheten framgår av internkontrollforskriften § 4. Plikten til internkontroll innebærer at virksomheten må forsikre seg om at de tverrfaglig spesialiserte tjenestene er i samsvar med kravene i lov og forskrift. Formålet med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige tjenester og at kravene i lovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Det er ikke tilstrekkelig å basere seg på at medarbeidere med lang praksis, erfaringsbasert kunnskap om rutiner mv. skal sørge for dette.

Stiftelsen Renåvangens styringssystem, fanger ikke i tilstrekkelig grad opp behovet for systematiske tiltak for å etterspørre, avdekke og registrere brudd på styringskrav og materielle krav som følger av myndighetskrav og lovgivning. 

Det fremkommer heller ikke at det eksisterer systematiske tiltak for å sikre kontinuerlig forbedring av virksomheten og styringssystemet.

Plikten til å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer som er nedfelt i interkontrollforskriftens § 4, er således ikke ivaretatt.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Lov om spesialisthelsetjenesten.
• Lov om helsepersonell .
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.
• Forskrift til lov om sosiale tjenester, kapittel 5.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
• Virksomhetsplaner
• Oversikt over de ansatte
• Overordnete planer og rapporter
• Avvikshåndtering og enkelte utvalgte prosedyrer
• Referat fra møter i helseteam
• Intervjuskjema – inntak
• Informasjonsmateriell ved forvernsamtale

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler
• Individuelle planer
• Referat fra ansvarsgrupper og samhandlingsmøter
• Protokoll for Ransaking
• Protokoll for Poståpning

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn, datert 25. mars 2014
• Etterspurte dokumenter fra Stiftelsen Renåvangen, datert 10. april 2014
• Ettersendt dokumentasjon fra Stiftelsen Renåvangen, datert 8. april 2014
• Program for dagene, datert 9. mai 2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Kristine Hallum, seniorrådgiver/jurist
Arild Bækkevold, rådgiver
Jon Iver Fougner, assisterende fylkeslege
Ola Løvstad, seniorrådgiver/sykepleier